Clínica y tratamiento
La bronquitis pediátrica es una entidad clínica frecuente en la primera infancia. La consulta al pediatra es imprescindible, pero el farmacéutico puede desempeñar un importante papel ofreciendo educación sanitaria a los padres y cuidadores y asesoramiento sobre el correcto uso de la medicación prescrita para tratar el problema.
En el ámbito de los procesos infeccioso-inflamatorios de las vías respiratorias bajas hay que distinguir claramente entre los que afectan a las grandes vías (traqueobronquitis y bronquitis), los que afectan a la pequeña vía aérea (bronquiolitis), que se presentan casi exclusivamente en lactantes, y los que llegan a los alvéolos e intersticios de los pulmones (neumonía). Aquí trataremos de los 2 primeros.
Bronquitis aguda
La bronquitis aguda predomina en niños menores de 4 años y en los meses de invierno. Se manifiesta por congestión y edema de la mucosa bronquial con hipersecreción, causada casi siempre por virus y, en menos ocasiones, por bacterias o agentes fisicoquímicos. Como consecuencia de la disminución de la luz bronquial y aparición de sibilancias, también se conoce por bronquitis asmatiforme, espástica y obstructiva, términos que se prestan a confusión, por lo que es recomendable denominarla simplemente bronquitis.
Agentes causales
Los agentes causales más frecuentes de bronquitis son:
Adenovirus 1-7 y 12.
Virus influenza A, B.
Virus parainfluenza 1, 2 y 3.
Virus respiratorio sincitial.
Rinovirus.
Micoplasma pneumoniae.
También hay factores ambientales que pueden favorecer la propagación de la infección de las vías respiratorias altas ocasionadas por estos virus y propiciar la afectación recidivante. Son:
Sustancias irritantes presentes en el ámbito doméstico como el humo de tabaco, los insecticidas o los aerosoles.
Factores urbanos como la contaminación atmosférica de las grandes ciudades.
Factores regionales como el clima húmedo, meses fríos o cambios bruscos de temperatura.
Diversos factores socioculturales como los hábitos de higiene general, alimentación, asistencia a guarderías, escolarización precoz.
Contacto con hermanos y adultos.
Clínica
El síntoma fundamental de la bronquitis aguda es la tos. Al principio suele ser seca, irritante y dolorosa, para después volverse blanda, productiva y húmeda. Suele estar precedida por una afectación de las vías respiratorias altas en forma de rinorrea y obstrucción nasal. Puede aparecer fiebre. Si se acompaña de obstrucción de la luz bronquial, puede presentarse en mayor o menor medida dificultad respiratoria incluso con palidez, cianosis, agitación e insomnio. Esto último es más frecuente en el lactante (aparición de afectación del bronquiolo o bronquiolitis, que se describe más adelante).
En la exploración radiológica se aprecia un incremento de la trama hiliar y cierto atrapamiento de aire, signos típicos de esta afectación.
En cuanto a su evolución, si persiste más de 5-10 días, cabe sospechar una colonización bacteriana (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus), hecho que justificaría la administración de un antibiótico.
Tratamiento
El tratamiento de la bronquitis aguda se basa en medidas de sostén como mantener al niño bien hidratado, procurar que guarde reposo y administrarle antitérmicos si los precisa. Si aparecen sibilancias, se puede añadir broncodilatadores adrenérgicos beta (salbutamol o bromuro de ipratropio inhalado). La eficacia de los mucolíticos, expectorantes y antitusígenos en estos cuadros es discutida. En casos graves, el paciente será remitido a un servicio de urgencias hospitalario donde le administrarán nebulización de oxígeno junto con adrenérgicos beta (salbutamol) y corticoides endovenosos si es preciso.
Bronquitis crónica o recurrente
La bronquitis se considera crónica o recurrente cuando tiene una duración de más de 3 semanas o se presenta reiteradamente. En general, se debe a uno o más de estos 3 factores:
Resultado de la lesión provocada por el episodio agudo.
Exposición a agentes irritantes.
Existencia de una enfermedad subyacente.
Su presentación es más frecuente en los niños mayores. Se dan 2 tipos bien diferenciados:
Bronquitis crónica o recurrente primaria, de etiología mal conocida.
Bronquitis crónica o recurrente secundaria, cuya causa es demostrable y variada como evidencia la tabla I.
Clínica
La sintomatología de la bronquitis crónica o recurrente es la propia de una bronquitis aguda, pero mantenida, como se ha indicado anteriormente. La aparición de sibilancias como consecuencia del estrechamiento bronquial (por hipersecreción, edema o broncoespasmo) hace a veces difícil su diferenciación respecto del asma bronquial.
El diagnóstico se basa en la identificación de la enfermedad de base que la causa y el pronóstico depende también de ésta.
Tratamiento
Aparte de las medidas antes citadas para el episodio agudo, la fluidoterapia, las nebulizaciones con solución fisiológica en número de 2 o 3 al día, la fisioterapia respiratoria (drenaje postural) y la gimnasia respiratoria son un complemento esencial para tratar estos cuadros.
Bronquiolitis del lactante
La bronquiolitis del lactante es una enfermedad frecuente que afecta a niños menores de 2 años y se caracteriza por una inflamación de las vías respiratorias bajas que da lugar a un cuadro clínico de dificultad respiratoria, que va precedido de síntomas de afectación de vías respiratorias altas con coriza y tos. Se denomina bronquiolitis por la afectación del bronquio más pequeño o bronquiolo. Hay 5 criterios diagnósticos que definen la enfermedad (Mc Connochie, 1983):
Disnea espiratoria de comienzo agudo.
Edad igual o inferior a 24 meses.
Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza, otitis media o fiebre.
Presencia o ausencia de indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia.
Primer episodio.
El virus respiratorio sincitial (VRS) está en el origen del 50-75% de los casos de bronquiolitis del lactante en época epidémica, pero también pueden pueden estar implicados otro virus como metapneumovirus, adenovirus 1, 2 y 5, rinovirus y virus parainfluenza 3, además de otros menos frecuentes.
Hay 2 tipos de VRS. El tipo A produce epidemias todos los años y el tipo B, cada 2 años. Epidemiológicamente cabe distinguir entre bronquiolitis epidémicas, producidas por el VRS, y esporádicas, en las que están implicados los demás virus señalados.
La mayoría de los niños sufren la infección por el VRS durante el primer año de vida y la transmisión es interhumana, directa a través de las secreciones respiratorias o indirecta por los fómites (manos de los cuidadores). El período de incubación es de 2-4 días. El 40% de los niños infectados presenta afectación de las vías respiratorias altas, y de ellos, el 10-20% padece bronquiolitis y en alguno (1-2%) aparece insuficiencia respiratoria grave. La predisposición que tiene el lactante a desarrollar esta afectación bronquial se debe al pequeño diámetro de sus bronquiolos, la disminución de la conductancia y la inmadurez pulmonar (reducida capacidad de síntesis de anticuerpos de tipo IgG, antiglicoproteínas F y G del VRS). Puede haber una predisposición genética.
Clínica
El proceso comienza con síntomas de infección de vías respiratorias altas con tos, rinorrea y obstrucción nasal. La fiebre es variable. Poco a poco, en un margen de tiempo que puede ir desde horas hasta 2-3 días, se va instaurando un cuadro de dificultad respiratoria en las vías bajas, que cuando es intenso y, sobre todo en lactantes pequeños, motiva el ingreso hospitalario.
Una vez instaurada la bronquiolitis, se distinguen claramente 2 fases evolutivas: la primera, de broncoespasmo «seco», en la que se acentúa más el distrés respiratorio; la segunda, o fase secretora, en que remite la broncoconstrición y aparece secreción mucosa intrabronquial. A partir de este momento, se observa una mejoría progresiva con disminución de la dificultad respiratoria. Suele acompañarse de otitis causada por el mismo virus.
El diagnóstico se hace por detección, por inmunofluorescencia, del VRS en secreciones nasofaríngeas (aspirado nasofaríngeo), con una sensibilidad de alrededor del 80%.
Evolución
La bronquiolitis del lactante es una entidad con elevada morbilidad y escasa mortalidad (inferior al 1%). A largo plazo, y es un hecho constatado, aparece en la mayoría de pacientes una reactividad bronquial que hace que durante los 2-3 años siguientes tengan una predisposición a presentar broncoespasmo ante cualquier infección por virus de las vías respiratorias altas. Estadísticamente, un 75% de los niños lo presentará durante los 2 años posteriores, un 40% en el plazo de 5 años y un 10% en el plazo de 10 años. De éstos, un 3% proseguirá con un asma bronquial, especialmente los que presentan antecedentes familiares de esta enfermedad.
Los criterios de hospitalización son:
Edad inferior a 3 meses.
Imposibilidad digestiva (vómitos) que impidan una correcta hidratación.
Dificultad respiratoria importante.
Presencia de enfermedad previa (cardiopatía, fibrosis quística, etc.).
Circunstancias sociales desfavorables.
Puntuación de Wood-Downes-Ferrés superior a 4 (tabla II).
Prevención
Para prevenir la bronquiolitis, se utiliza el anticuerpo monoclonal humanizado dirigido frente a la glicoproteína F (palivizumab) o la inmunoglobulina anti-VRS intravenosa (IGIV-VRS). Esta opción está indicada en:
Lactantes y niños menores de 2 años con enfermedad pulmonar crónica.
Lactantes nacidos con menos de 32 semanas de gestación aun sin enfermedad pulmonar crónica.
Lactantes nacidos a las 32-35 semanas de gestación con 2 o más factores de riesgo: asistencia a guardería, hermanos con edad escolar, exposición a contaminantes ambientales o anomalías congénitas de las vías aéreas o neuromusculares).
Niños menores de 2 años con cardiopatías congénitas importantes y repercusión hemodinámica: la IGIV-VRS está contraindicada en las formas cianosantes.
Niños con inmunodeficiencias graves: exclusivamente IGIV-VRS.
Bronquitis
Los agentes que con más frecuencia afectan a las grandes vías respiratorias son, con mucho, los virus y la mayoría de veces por propagación directa desde las vías respiratorias superiores (adenoiditis, faringitis, laringitis, etc.).
Los cuadros clínicos citados afectan al 24% de los lactantes y al 13% de los párvulos cada año. Es interesante reseñar que si se suman todas las infecciones del tracto respiratorio se calcula que los menores de 5 años pueden presentar, por término medio, hasta 6 infecciones por año y de los 5 a los 14 años, unas 5 por año, cifra que, en los adolescentes baja ya las 3 virasis anuales. En cuanto a su evolución, hay que distinguir entre:
• Bronquitis aguda. Se trata de un proceso inflamatorio que afecta a la tráquea y a los bronquios de mediano y gran calibre, cuya causa más frecuente es una infección vírica. Su síntoma principal y a veces único es la tos y suele curarse espontáneamente en menos de 3 semanas.
• Bronquitis crónica. Se trata de un proceso similar al anterior pero que dura más de 3 semanas.
• Bronquitis recidivante o recurrente. Se define por la presentación de 4 o más episodios durante un año.
Un signo frecuente de la aparición de bronquitis son las sibilancias. Éstas traducen un broncoespasmo y una inflamación que conducen a un estrechamiento de la luz bronquial. Es más frecuente en los lactantes (reactividad bronquial) pero puede aparecer en niños más mayores y confundirse con un asma bronquial.
Tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis difiere en función de la puntuación Wood Downes-Ferrés.
Bronquiolitis leve (Wood-Downes-Ferrés < 4). Se aconsejan las siguientes medidas:
→ En domicilio sin medicación.
→ Buena hidratación y nutrición.
→ Posición en decúbito supino.
→ Desobstrucción nasal con suero fisiológico y aspiración suave.
→ Vigilancia de posible empeoramiento.
Bronquiolitis moderada (Wood-Downes-Ferrés 4 a 8). Se aborda mediante:
→ Medidas anteriores.
→ Observación con opción de ingreso hospitalario.
→ Beta 2 agonistas inhalado (salbutamol o bromuro ipratropio).
Bronquiolitis grave (Wood-Downes-Ferrés > 8). Se recomiendan las medidas que se detallan a continuación:
→ Ingreso hospitalario.
→ Hidratación endovenosa.
→ Alimentación por sonda nasogástrica (lactantes pequeños).
→ Oxigenoterapia para mantener una saturación de hemoglobina (Sat Hb) de 95%.
→ Broncodilatadores (adrenalina, salbutamol) a demanda.
→ Corticoides (no hay evidencias de su efectividad).
→ Posibilidad de utilizar ribavirina (antivírico) con aerosol en niños con enfermedad de base.
•→ Si hay empeoramiento, se procederá al ingreso en la UCI.
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FICHAS DE EDUCACIÓN SANITARIA
1 Ficha descargable:
• ¿Qué es la bronquitis crónica?
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Bibliografía general
AAP. Comité de Enfermedades Infecciosas y Comité del Feto y el Neonato. Indicaciones revisadas para el uso de palivizumab e inmunoglobulina intravenosa específica para la prevención de las infecciones por el virus sincitial respiratorio. Pediatrics (ed. esp.). 2003;56:360-4.
Brines J. Bronquitis aguda. En: Brines J. Tratamiento de las enfermedades respiratorias en niños y adolescentes. Colección de Terapéutica Pediátrica. Barcelona: Espaxs; 2001. p. 43-5.
Crespo M, Tardío E. Bronquitis. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9.ª ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 1295-99.
Crespo M. Bronquiolitis del lactante. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9.ª ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 1.299-306.
Figueras J, Quero J y Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones para la prevención de la infección por el virus sincitial respiratorio. An Pediatr. 2005; 63:357-62.
González D, González E. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional: An Esp Pediatr. 2001;55:355-64.
Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2003.
Martinon F. Current treatment for acute viral bronchiolitis in infant. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:1.355-71.
Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, et al. Human metapneumovirus and coger respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Engl J Med. 2004;350:443-50.