INTRODUCCIÓN
Los profesionales de la salud tienen como objetivo prioritario la curación de los pacientes, pero al mismo tiempo deben proporcionarles un entorno seguro y minimizar los riesgos que pueden interferir en el proceso de recuperación. Uno de los riesgos que se deben evitar es que los pacientes desarrollen úlceras por presión (UPP). La presencia de UPP se asocia a una mayor morbimortalidad en los pacientes, un aumento de su estancia en el hospital, un incremento de los costes y también a una mayor carga de trabajo de enfermería1-3. O'Neil4, en 2004, afirma que éste se considera un evento centinela en términos de calidad de cuidados.
Por su repercusión, el problema de las UPP se ha estudiado ampliamente pero a pesar de ser bien conocida su etiología, aún continua siendo un tema sin resolver. El primer factor causal es la presión ejercida de forma prolongada sobre distintas zonas del cuerpo que produce una lesión en los tejidos5. Además, a esto se asocia una serie de factores intrínsecos y extrínsecos; entre los primeros se encuentran: edad, desnutrición, incontinencia, alteración del nivel de conciencia, inmovilidad, enfermedad vascular, inestabilidad hemodinámica etc., y entre los extrínsecos: falta de higiene, fricción, fuerzas de cizalla, uso de determinados fármacos, etc.2,6-10. La bibliografía revisada muestra una incidencia de UPP con un rango muy amplio, que puede variar de un 0,4 a un 38% a nivel hospitalario4.
El problema de las UPP debe centrarse en las medidas de prevención, como son: cambios posturales, higiene e hidratación de la piel, adecuado aporte nutricional, protección de zonas de riesgo, utilización de colchones o camas especiales etc.11-17. No obstante, se considera como primera medida de prevención la identificación de los pacientes de riesgo. Entre los grupos de pacientes más vulnerables se encuentran los ancianos, los que tienen lesión medular o cirugía mayor ortopédica y los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), este último grupo se debe a la gravedad del proceso que presentan1,8.
La valoración del riesgo es el medio más eficaz para poder identificar los pacientes susceptibles de desarrollar UPP, y son de gran utilidad el uso de escalas que lo midan. Éstas sirven para que los profesionales tengan presentes los factores que las pueden desarrollar y los valoren con idénticos criterios, sin que esto sustituya su juicio clínico3. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), en su guía clínica del año 1992 sobre valoración y prevención de UPP, recomienda a los profesionales de la salud la utilización de escalas para realizar una valoración sistemática de los factores de riesgo18. De igual forma, el Royal College of Nursing (2001), en su guía clínica, apunta la necesidad de utilizar escalas de valoración del riesgo con un nivel de evidencia I, y se apoyan en resultados consistentes obtenidos en múltiples estudios3.
Desde principios de los años 60, mundialmente se han elaborado más de 20 escalas, aunque no todas ellas se consideran adecuadas para evaluar a los pacientes de UCI19. La escala de Waterlow, desarrollada en 198520, ampliamente utilizada en el Reino Unido1,21-23, se considera una de las más apropiadas para UCI, ya que incorpora una serie de factores de riesgo específicos para este grupo de pacientes1,8,23.
En nuestra UCI, desde hace muchos años, la prevención de UPP se ha considerado por parte de todas las enfermeras un objetivo fundamental dentro del plan de cuidados. En una investigación que se publicó en 199124, se comprobó la eficacia de los cambios posturales en la prevención de las UPP. Posteriormente, en estudios realizados sobre la calidad de los cuidados, se evaluó la incidencia de UPP en pacientes de larga estancia, sin llegar a analizar su relación con las medidas de prevención aplicadas25,26. Para continuar mejorando este aspecto de los cuidados, desde hace algo más de 1 año, se incluyó en el protocolo la escala de Waterlow para valorar el riesgo de desarrollar UPP y así adecuar los cuidados al grado de riesgo que presentan los pacientes. Por todo ello, se planteó esta investigación con los siguientes objetivos: a) valorar el grado de riesgo que presentan los pacientes de una UCI de desarrollar UPP mediante la escala de Waterlow; b) identificar los pacientes que presentan UPP y analizar si existe relación con el grado de riesgo obtenido en la escala de Waterlow, y c) analizar los cuidados aplicados para la prevención de UPP.
PACIENTES Y MÉTODOS
Esta investigación descriptiva analizó el riesgo de desarrollar UPP en los pacientes de una UCI polivalente, de 14 camas, en un Hospital Universitario.
El período de estudio fue de 8 meses, durante el año 2004. Se incluyeron todos los pacientes con una estancia >= 3 días. Los datos de los 91 pacientes que componen la muestra se obtuvieron de forma retrospectiva del plan de atención de enfermería informatizado: causa de ingreso, datos sociodemográficos, pacientes con UPP, localización y grado de UPP (según la clasificación del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión [GNEAUP], 1997)27 y los cuidados aplicados diariamente (higiene e hidratación de la piel, frecuencia de cambios posturales, levantar al sillón, utilización de protectores de talones, medidas auxiliares como colchones antiescaras o camas especiales).
El instrumento de medida que se utilizó para evaluar el riesgo de desarrollar UPP fue la escala de Waterlow, con las modificaciones realizadas por Weststrate et al en 19981. Esta escala se introdujo en la UCI unos meses antes de iniciar el estudio, previa formación de todo el personal de enfermería para su correcta utilización. Se aplica diariamente a partir de las primeras 24 h del ingreso; se recomienda realizar la valoración con esta frecuencia, debido a que son pacientes inestables y con diferentes procesos patológicos asociados13, y pueden presentar una variabilidad en las puntuaciones de la escala.
Los factores de riesgo que incluye la escala son 14, agrupados en 11 categorías, 7 de ellas básicas y 4 especiales (tabla 1). Del mismo modo que hicieron Weststrate et al1, los factores de riesgo se definieron para evitar distintas interpretaciones en su utilización.
La puntuación total de la escala se obtiene sumando los puntos correspondientes a cada uno de los factores. Las puntuaciones que se obtienen se clasifican en los siguientes grados: no riesgo, < 10 puntos; riesgo, 10-14; alto riesgo, 15-19, y muy alto riesgo, >= 20 puntos.
Las cualidades de medida de la escala, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo han sido aportadas por diferentes investigaciones6,21,23.
Las puntuaciones diarias de la escala Waterlow de toda la estancia de cada uno de los pacientes se obtuvieron igualmente de las historias clínicas informatizadas.
Por otro lado, para poder calcular la prevalencia de período y la incidencia, se han revisado las historias de los 545 pacientes restantes que estuvieron ingresados menos de 3 días durante los 8 meses de estudio. La prevalencia de período es el número de pacientes que presentaron UPP en relación con el total de pacientes ingresados en dicho período. La incidencia es el número de nuevos casos que desarrollaron UPP en relación con el número total de pacientes que estuvieron ingresados en ese mismo período.
Todos los datos del estudio fueron recogidos por 3 miembros del equipo investigador previa aprobación del Comité de Ética del hospital.
Análisis de los datos
En primer lugar, se utilizó la estadística descriptiva: medidas de frecuencia para las variables cuantitativas, medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas. En segundo lugar, se empleó la estadística inferencial: test de t de Student para muestras independientes y test exacto de Fisher.
También se analizaron las cualidades de medida de la escala: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Los cálculos se hicieron con el programa estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Las diferencias encontradas se declararon como estadísticamente significativas con probabilidades asociadas < 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
La edad media de los 91 pacientes del estudio fue de 60,53 años (desviación estándar [DE] = 13,56; mín. 23 - máx. 92); 57 varones y 34 mujeres, con una estancia media de 10,5 días (DE = 10,07; mín. 3 - máx. 56). Los procesos por los que ingresaron en UCI se reflejan en la tabla 2, 49 fueron de causa médica y 42 de causa quirúrgica.
El grado de riesgo obtenido en la escala de Waterlow fue: sin riesgo (< 10 puntos) en 8 pacientes, con riesgo (10-14 puntos) en 23, alto riesgo (15-19 puntos) en 29 y muy alto riesgo (>= 20 puntos) en 31. Para la distribución de los pacientes en cada uno de estos grupos de riesgo, se ha seleccionado la máxima puntuación obtenida, en el caso de repetirse la puntuación máxima varios días se escogía la del primer día que la presentaban, ya que se consideraba el primer momento de máximo riesgo29. Al analizar los resultados, se observa que la mayoría de los pacientes (70) han obtenido la máxima puntuación dentro de las primeras 72 h.
De los 91 pacientes estudiados, 13 presentaron úlcera, 10 de ellos la tenían al ingreso (3 procedían de quirófano y 7 de planta) y los otros 3 la desarrollaron en la UCI. Las puntuaciones de riesgo que tuvieron en la escala fueron: de riesgo en 2 pacientes, de alto riesgo en 5 y de muy alto riesgo en los 6 restantes. La evolución diaria de las puntuaciones de estos 13 pacientes se muestran en las figuras 1 y 2.
Figura 1. Evolución diaria de las puntuaciones en la escala de Waterlow de los 3 pacientes que desarrollaron úlcera por presión (UPP) en unidad de cuidados intensivos (UCI).
Figura 2. Evolución diaria de las puntuaciones en la escala de Waterlow de los 10 pacientes con úlcera por presión (UPP) al ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI).
El grado (G) de las UPP fue G-I en 6 pacientes, G-II en 4 y G-III en los 3 restantes. La causa de ingreso en UCI y días de estancia de estos pacientes así como la evolución, localización y día de aparición de las úlceras se muestra en la tabla 3.
Durante los 8 meses de estudio, además de los 91 pacientes de la muestra, estuvieron ingresados 545 pacientes con una estancia menor de 3 días; de estos últimos, 10 presentaron úlcera G-I en el momento del ingreso. La incidencia y la prevalencia de período, calculada para los 636 pacientes, fueron del 0,47 y 3,61%, respectivamente.
Se ha encontrado diferencia estadísticamente significativa entre la puntuación media del día de máximo riesgo de los 13 pacientes que presentaron úlcera de la del resto que no la tuvieron (21,85-16,83; t = 2,885; p = 0,005). Al analizar cada uno de los factores de riesgo que componen la escala y su relación con la presencia de úlcera, se ha encontrado significación estadística en el factor denominado fallo cardíaco, éste incluye a los pacientes tratados con vasoconstrictores (p =0,045); este factor se encuentra dentro de la categoría denominada malnutrición tisular.
Por otro lado, no se ha encontrado asociación entre edad, sexo, diagnóstico médico o quirúrgico y la presencia de úlcera.
Asimismo, al estudiar las cualidades de medida de la escala, se han obtenido los siguientes resultados: sensibilidad del 100% (proporción de tests verdaderos positivos obtenidos en pacientes con úlcera, A/[A + B]); especificidad del 10% (proporción de tests verdaderos negativos obtenidos en pacientes sin úlcera, D/[D + C]); valor predictivo positivo del 15% (proporción de pacientes con úlcera que se esperaba que la tuvieran, A/[A + C]), y valor predictivo negativo del 100% (proporción de pacientes sin úlcera que se esperaba que no la tuvieran, D/[D + B]). Los datos utilizados para el cálculo se muestran en la tabla 4.
Con respecto a los cuidados aplicados para la prevención de UPP, se obtuvo que en el 100% de los pacientes se había realizado la higiene e hidratación de la piel. La frecuencia de cambios posturales se muestra en la tabla 5.
Del mismo modo, en 52 (57,1%) pacientes se utilizó la protección de talones, mientras que en 49 (53,8%) se empleó un colchón antiescaras o cama especial. Además, a 61 (67%) pacientes se les levantó al sillón diariamente cuando la situación hemodinámica lo permitió. En la tabla 6 se presentan con detalle las medidas de prevención aplicadas a los 13 pacientes que presentaron UPP.
DISCUSIÓN
Del análisis de los resultados se observa que la mayoría de los pacientes, el 91% de la muestra, tiene riesgo de desarrollar UPP. Este resultado concuerda con los obtenidos por Arrondo et al30 e Ignacio et al31, quienes en estudios similares realizados también en cuidados intensivos, mediante la escala de Norton, obtuvieron un 98 y un 100%, respectivamente, de pacientes con riesgo. Otro resultado a señalar es que los pacientes que desarrollaron úlcera obtuvieron una puntuación media en la escala de riesgo más elevada que el resto, 21,85 y 16,83, con diferencia estadísticamente significativa; un hallazgo similar, con esta misma escala, lo obtuvieron Wetstrate et al1 en una muestra de 594 pacientes en una UCI quirúrgica de los Países Bajos.
Al relacionar la presencia de UPP con cada uno de los factores de riesgo que recoge la escala, sólo se ha encontrado asociación con la administración de fármacos vasoconstrictores. Hay que destacar que los 3 pacientes que desarrollaron úlceras en la UCI fueron tratados con fármacos vasopresores durante toda su estancia. Este resultado corrobora el obtenido por Theaker et al32, que al estudiar a 286 pacientes ingresados en UCI y en una unidad de alta dependencia, concluyeron que los pacientes tratados con perfusión de norepinefrina durante más del 60% del tiempo de su estancia, tienen un riesgo 8 veces mayor de desarrollar UPP que los que no la recibieron o se les administró durante períodos muy cortos.
Con relación a los 13 pacientes que desarrollaron úlcera, además de que éstos mantuvieron puntuaciones de riesgo durante toda su estancia, hay que señalar la gravedad de los procesos que presentaban: distrés respiratorio, shock cardiogénico, fallo multiorgánico, shock séptico, etc. Bours et al33 también encontraron una mayor incidencia de úlceras en pacientes de UCI con procesos sépticos. Otro dato significativo es la elevada mortalidad de los 13 pacientes con UPP, un 46,15%, casi 3 veces mayor que el resto de los pacientes de la muestra (17,94%), resultado que ratifica el obtenido en un estudio realizado en nuestra Unidad anteriormente26.
Un hallazgo importante en este estudio es que, a pesar del riesgo que presentaban los pacientes, la incidencia de UPP ha sido llamativamente baja, un 0,47%, pues al comparar con los datos publicados se observa que Keller et al2, en 2002, sitúan la incidencia de UPP en UCI entre un 5 y un 56%. Weststrate et al1 apuntan una incidencia del 7,9% en una muestra de 594 pacientes. Lowery9, en una pequeña muestra de 25 pacientes de una UCI polivalente, obtiene una incidencia del 11,11%. Asimismo, se encuentran cifras de incidencia elevadas, del 17, 21 y 35,3% en estudios de ámbito nacional30,31,34.
La baja incidencia de UPP recogida en nuestra Unidad se atribuye, por un lado, al igual que Bours et al33 y Waterlow35, a la realización de una valoración sistemática diaria con la escala de Waterlow que permite a las enfermeras detectar los problemas que pueden presentar los pacientes y, por otro lado, a las medidas de prevención que se han podido establecer de forma precoz.
Entre los cuidados aplicados, además de la higiene e hidratación diaria de la piel, se señala la importancia que en nuestro estudio han tenido los cambios posturales en la prevención de UPP, ya que en la mayoría de los pacientes se realizó este cuidado cada 2 h y con mayor frecuencia en 11 de los 13 pacientes en cuanto apareció la úlcera G-I. Otros investigadores24,33,36 también resaltan la importancia de este cuidado y, de igual modo, Keller et al2 en su revisión bibliográfica resalta que en la UCI los cambios posturales cada 2/3 h son la primera medida de prevención.
Por otro lado, señalar que con el protocolo de cuidados establecido se consiguió la curación de las úlceras en 3 pacientes, en 9 no evolucionaron y solamente en 1 pasó de G-I a G-II, aunque posteriormente curó.
Al analizar las cualidades de medida de la escala de Waterlow, se obtienen resultados similares a la de otros autores6,21 que la han utilizado, aunque en poblaciones diferentes. Se puede decir, que se ha obtenido una buena sensibilidad y un buen valor predictivo negativo; sin embargo, se observa una baja especificidad y un bajo valor predictivo positivo. En otras palabras, la escala sobrestima la puntuación del riesgo, y detecta un número importante de falsos positivos. No obstante, habría que precisar que este dato puede estar interferido por el establecimiento precoz de las medidas de prevención, que lógicamente limitan la aparición de UPP. Como apuntan Weststrate et al1, una razón importante por la que los pacientes con alto riesgo no tienen UPP se debe a las elevadas medidas de prevención proporcionadas precozmente por el personal de enfermería.
Finalmente, destacar la relevancia que tiene la motivación y formación del personal de enfermería en este tema, la necesidad de disponer de un protocolo para la prevención y tratamiento de las UPP basado en la mejor evidencia científica existente, así como el seguimiento de su correcta aplicación. Del mismo modo, es importante la realización de estudios periódicos con el fin de conocer el riesgo e incidencia de UPP en los pacientes de cuidados intensivos y poder introducir aspectos de mejora en esta área de cuidados.
CONCLUSIONES
De los hallazgos del estudio se desprenden las siguientes conclusiones:
La mayoría de los pacientes de la muestra presentaban riesgo de desarrollar UPP.
Todos los pacientes que presentaron úlcera tenían riesgo de desarrollarla.
Dada la baja incidencia de UPP obtenida, se considera que el protocolo de cuidados establecido, aun siendo susceptible de mejora, es apropiado.
