Identificar eventos adversos secundarios al decúbito prono (DP) en pacientes con COVID-19 con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado/severo, analizar los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión (UPP) en DP y describir la evolución oximétrica de estos pacientes durante el DP.
MétodoEstudio descriptivo retrospectivo realizado sobre 63 pacientes ingresados en la UCI de un hospital de segundo nivel, con neumonía por SARS-CoV-2, SDRA moderado/severo, ventilación mecánica invasiva, que precisaron maniobras de DP, durante marzo y abril de 2020. Se usó un muestreo no probabilístico consecutivo y se analizaron las variables seleccionadas a través de una regresión logística.
ResultadosSe realizaron un total de 139 sesiones de pronación. La mediana de sesiones fue de 2 [1-3] y la duración de 22 h [15-24] por sesión. La aparición de eventos adversos ocurrió en 84,9% de los casos, siendo los fisiológicos (por ejemplo, hiper/hipotensión) los más frecuentes. Al comparar pacientes pronados que mantuvieron la integridad cutánea (34 de 63 pacientes, 54%) vs. los que desarrollaron UPP (29 de 63, 46%), estos últimos presentaron los siguientes factores de riesgo: mayor edad, ser hipertensos, prealbúmina < 21 mg/dL, mayor número de sesiones de prono y mayor gravedad al ingreso. Se observó un incremento significativo entre la PaO2/FiO2 previa al DP y en los diferentes cortes temporales durante el prono, además de una caída significativa tras despronar.
ConclusionesExiste una alta incidencia de eventos adversos debidos al DP, siendo los de tipo fisiológico los más frecuentes. La identificación de varios factores de riesgo para el desarrollo de UPP ayudará a prevenir la aparición de estas lesiones durante la pronación. La terapia de DP en pacientes COVID-19 con SDRA moderado/severo ha demostrado una mejora en los parámetros de oxigenación.
To identify adverse events related to prone positioning in COVID-19 patients with severe disease and acute respiratory distress syndrome, to analyze the risk factors associated with the development of anterior pressure ulcers, to determine whether the recommendation of prone positioning is associated with improved clinical outcomes.
MethodsRetrospective study performed in 63 consecutive patients with COVID-19 pneumonia admitted to intensive care unit on invasive mechanical ventilation and treated with prone positioning between March and April 2020. Association between prone-related pressure ulcers and selected variables was explored by the means of logistic regression.
ResultsA total of 139 proning cycles were performed. The mean number of cycles were 2 [1-3] and the mean duration per cycle was of 22 hours [15-24]. The prevalence of adverse events this population was 84.9%, being the physiologic ones (i.e., hypo/hypertension) the most prevalent. 29 out of 63 patients (46%) developed prone-related pressure ulcers. The risk factors for prone-related pressure ulcers were older age, hypertension, levels of pre-albumin < 21 mg/dL, the number of proning cycles and severe disease. We observed a significant increase in the PaO2/FiO2 at different time points during the prone positioning, and a significant decrease after it.
ConclusionsThere is a high incidence of adverse events due to PD, with the physiological type being the most frequent. The identification of the main risk factors for the development of prone-related pressure ulcers will help to prevent the occurrence of these lesions during the prone positioning. Prone positioning offered an improvement in the oxygenation in these patients.
Se recomienda la posición de decúbito prono en pacientes diagnosticados de síndrome de distrés respiratorio agudo moderado/severo como estrategia de mejora de la oxigenación y con ello una disminución de la mortalidad. Este estudio muestra las complicaciones fisiológicas, especialmente las hemodinámicas, como principal evento adverso secundario al decúbito prono en los pacientes ingresados en UCI por COVID-19 con síndrome de distrés respiratorio agudo moderado/severo. Se presentan como factores de riesgo de padecer ulceras por presión: mayor edad, hipertensión arterial, valor de prealbúmina < 21 mg/dL y mayor número de sesiones de prono.
Implicaciones del estudioSe plantea la estandarización de los cuidados a pacientes en decúbito prono diagnosticados de COVID-19 con síndrome de distrés respiratorio agudo moderado/severo en la UCI, disminuyendo así la variabilidad en la atención, lo que conllevaría a reducir los eventos adversos.
En diciembre del 2019 se identificó en China un nuevo tipo de coronavirus, el SARS-CoV-2, que ocasiona la enfermedad denominada COVID-19. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la epidemia de COVID-19 como una emergencia de salud pública, reconociéndola como enfermedad pandémica, por su elevada transmisibilidad y letalidad, el 11 de marzo. Se estima que la pandemia comenzó en España el 17 de marzo y terminó su primera oleada el 22 de mayo de 2020, con una notificación de 234.824 casos confirmados por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y 28.628 fallecidos a esa fecha (letalidad de 11,4%)1,2.
Los síntomas más comunes de la COVID-19 son fiebre, tos y disnea, pero la infección puede llegar a provocar cuadros de mayor gravedad, neumonías intersticiales bilaterales, o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)3. Se calculó que, durante la primera ola, en nuestro país, 122.439 personas precisaron hospitalización y 11.298 ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)4. El SDRA fue la principal causa de mortalidad5,6.
Para el manejo específico de la insuficiencia respiratoria aguda en el enfermo con COVID-19, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) dio tres recomendaciones7: (I) intubación orotraqueal precoz en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda moderada-grave y/o signos de aumento de trabajo respiratorio; (II) secuencia de intubación orotraqueal con inducción rápida sin ventilación con balón resucitador y protocolo de manejo de vía aérea difícil prevista y (III) maniobra de decúbito prono (DP) durante las primeras 24 h en pacientes con SDRA con PaO2/FiO2 < 150 mmHg, valorando miorrelajación y repitiendo ciclos hasta la mejoría.
La posición en DP es utilizada desde hace décadas como parte del tratamiento del SDRA, al proporcionar beneficios fisiológicos como mejora de la oxigenación, optimización de la relación ventilación-perfusión con una reducción de las áreas de shunt y redistribución más homogénea ventral-dorsal de la presión transpulmonar, al reducir la compresión dorsal8. Además, la respuesta al DP podría considerarse más relevante si se valora la disminución de la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) en lugar de la relación PaO2/FiO29.
Esta técnica no está exenta de complicaciones: compresión nerviosa, estasis venosa, extubación no programada, limitación de la expansión del diafragma, úlceras por presión (UPP), retirada no programada de catéteres, daño de la retina, reducción transitoria de la saturación arterial de oxígeno (SatO2), vómitos, arritmias transitorias, etc.10,11
El objetivo de este estudio es identificar eventos adversos secundarios al DP en pacientes ingresados por COVID-19 con SDRA moderado/severo en la UCI, así como analizar los factores de riesgo (FR) para el desarrollo de las UPP ocasionadas por esta posición. Secundariamente, describir la evolución de los parámetros de oxigenación y ventilación durante la posición de DP en estos pacientes.
MétodoEstudio descriptivo retrospectivo en una UCI de adultos de un hospital general de segundo nivel. Aprobado por el Comité Ético de Investigación del hospital de referencia (CEIC 2020/031).
Debido a la alta demanda de camas de críticos, fue necesario ampliar de las 12 camas estructurales a 15, además de habilitar espacios de reanimación (10 camas) y quirófano (12 camas).
Se han incluido en este estudio los pacientes ingresados en estas 37 camas de cuidados críticos desde el 1 de marzo al 30 de abril de 2020.
Criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de neumonía por SARS-CoV-2, mayores de 18 años con SDRA moderado/severo según los criterios de Berlín 201212, con ventilación mecánica invasiva, analgesia y sedación, y en los que se realizaron maniobras de pronación, tolerando esta posición al menos una hora.
Variables: Se recogieron variables demográficas (edad y sexo) y fisiológicas (índice de masa corporal-IMC), gravedad al ingreso (Simplified Acute Physiology Score [SAPS III]), comorbilidades (cardiacas, respiratorias, endocrinas, renales), variables temporales (estancia en UCI, días de ventilación mecánica invasiva), evolución final (alta a planta, fallecimiento en las UCI, traslado a una UCI de otro hospital, fallecimiento en los 28 días posteriores al alta de las UCI), maniobra de DP (número de sesiones requeridas por paciente y horas mantenidas en DP), eventos adversos durante el DP (lesiones/UPP, eventos adversos fisiológicos, eventos adversos mecánicos, otros), valoración de riesgo de desarrollar UPP (escala de valoración actual del riesgo de desarrollar UPP en UCI [EVARUCI] una vez al día) y factores de riesgo asociados (uso de expansores y de fármacos vasoactivos, ausencia de soporte nutricional artificial –nutrición enteral y/o nutrición parenteral–, niveles de albúmina, prealbúmina y proteína ligada al retinol-PBR, recogidas el día del DP), esfuerzo terapéutico (Nine Equivalents Manpower Score [NEMS], una vez al día), experiencia en UCI de los enfermeros, oxigenación y ventilación (en cuatro momentos: [I] previo al DP [II] tras 1 h en DP [III] en las 12 h siguientes al inicio del DP y [IV] tras la despronación: PaO2, FiO2, PaCO2, PaO2/FiO2).
HerramientasSAPS III: predice el pronóstico vital del paciente evaluando a través de una serie de ítems su situación previa, la causa y tipo de patología que ocasiona el ingreso, y su estado fisiológico en la primera hora de estancia en UCI. Rango de puntuación entre 0 y 22913.
EVARUCI: valora el riesgo de desarrollar UPP en UCI a través de cinco factores: consciencia, hemodinámica, respiratorio, movilidad y otros. Rango de puntuación entre 4 y 2314,15.
NEMS: mide el esfuerzo terapéutico de la enfermera derivado de la gravedad del paciente a partir de la valoración de nueve actividades relacionadas con el trabajo de enfermería en UCI. Rango de puntuación entre 0 y 5616–18.
Recogida de datosSe llevó a cabo por el equipo investigador a través de las historias clínicas. La selección de los pacientes se realizó a través del registro de ingresos en UCI con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2.
Análisis de los datosSe trata de un análisis descriptivo. Las variables cualitativas se describen con frecuencias absolutas (n) y relativas (%), las cuantitativas con media y desviación estándar (DE) cuando siguieron una distribución normal, y con mediana y rango intercuartílico [Q1-Q3] en caso contrario. La normalidad de las variables fue evaluada mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó la prueba de χ2 o test exacto de Fisher para estudiar la asociación entre variables cualitativas, para variables cuantitativas y cualitativas la prueba t de Student o ANOVA si los datos seguían una distribución normal, y en caso contrario, la prueba U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis.
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.), asumiendo una significación estadística si valor p < 0,05.
ResultadosDe los 78 paciente con neumonía por SARS-CoV-2 ingresados en UCI durante el periodo de reclutamiento, 63 cumplieron criterios de inclusión.
En la tabla 1 se observan los datos descriptivos de los pacientes.
Descriptivo de la muestra a estudio (n = 63)
| Sexo, Mujeres, n (%) | 13 (20,6) |
| Edad, años, Me (DE) | 63,5 (10,1) |
| Estratos de edad, n (%) | |
| SAPS III, puntos, Md [Q1-Q3] | 59 [52-65] |
| < 50 años | 7 (11,1) |
| 50-65 años | 26 (41,3) |
| > 65 años | 30 (47,6) |
| IMC, Md [Q1-Q3] | 27,3 [24,7-32,0] |
| Estratos de IMC, n (%)* | |
| Peso normal (18,5-24,9) | 21 (33,9) |
| Sobrepeso (25-29,9) | 21 (33,9) |
| Obesidad (30-39,9) | 17 (27,4) |
| Obesidad mórbida (> 40) | 3 (4,8) |
| Comorbilidades, n (%) | |
| Hipertensión arterial | 28 (44,4) |
| Dislipemia | 28 (44,4) |
| Diabetes mellitus | 19 (30,2) |
| Exfumador | 16 (25,4) |
| Enfermedad respiratoria | 13 (20,6) |
| Cardiopatía isquémica | 8 (12,7) |
| Insuficiencia renal | 3 (4,8) |
| Fumador | 2 (3,2) |
| Insuficiencia cardiaca | 1 (1,6) |
| Fibrilación auricular | 1 (1,6) |
| Estancia en UCI, días, Md [Q1-Q3] | 14 [7-30] |
| Ventilación mecánica invasiva, días, Md [Q1-Q3] | 11 [7-22] |
| NEMS, puntos, Md [Q1-Q3] | 39 [32-39] |
| EVARUCI, puntos, Md [Q1-Q3] | 17 [16-18] |
| Evolución final, n (%) | |
| Fallecimiento en UCI | 39 (61,9) |
| Alta a planta | 16 (25,4) |
| Traslado a una UCI de otro hospital | 8 (12,7) |
| Fallecimiento en los 28 días posteriores al alta de UCIa | 1 (1,6) |
Md: mediana; Me: media; DE: desviación estándar; Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3; SAPS III: Simplified Acute Physiology Score; IMC: índice de masa corporal; EVARUCI: Escala de valoración actual del riesgo de desarrollar úlceras por presión en cuidados intensivos; NEMS: Nine Equivalents of Nursing Manpowe use Score.
Se realizaron un total de 139 maniobras de pronación. La mediana [Q1-Q3] de sesiones a la que se sometieron los pacientes fue de 2 [1-3], con mediana [Q1-Q3] de 22 h [15-24] de terapia en DP por sesión.
El esfuerzo terapéutico fue mayor de 32 puntos NEMS en 70,5% de los turnos; 24,8% de las enfermeras tenían experiencia mayor de cinco años en cuidados críticos, 42,9% habían trabajado en críticos menos de cinco años y 32,3% no habían trabajado nunca con pacientes críticos.
Eventos adversosEn 118 sesiones de DP (84,9%), los pacientes presentaron algún tipo de evento adverso (fig. 1). No se han reportado eventos adversos relacionados con los catéteres venosos. Cabe resaltar el alto porcentaje de UPP que se produjeron en cara, observándose en 82,7% de los pacientes que presentaron alguna UPP (38,1% en el total de pacientes).
Eventos adversos durante el decúbito prono.
UPP: úlcera por presión; NE: nutrición enteral; TOT: tubo orotraqueal; SNG: sonda nasogástrica; SV: sonda vesical; VMI: ventilación mecánica invasiva.
Nota: La columna de la derecha refleja el número de pacientes o el de sesiones donde se ha producido una o más lesiones. Las lesiones/UPP se valoraron sobre el total de pacientes (n = 63), asumiendo que si una UPP aparece en más de un prono sobre el mismo paciente, se trata de la misma UPP. Eventos adversos fisiológicos, mecánicos y otros se valoraron sobre el total de maniobras de decúbito prono (n = 139).
En relación con los FR para desarrollar UPP, 33,3% estaban sin nutrición parenteral y 42,2% sin nutrición enteral. Se identificaron medianas [Q1-Q3] de albúmina de 2,9 g/dL [2,5-3,2], de prealbúmina de 21,7 mg/dL [9,7-30,2] y de PBR de 6,1 mg/dL [3,3-8,1].
Al comparar los pacientes pronados que mantuvieron la integridad cutánea (54%) vs. los que desarrollaron UPP (46%) (tabla 2), se observa que, de forma estadísticamente significativa, los pacientes que desarrollaron UPP eran mayores, hipertensos, estuvieron expuestos a mayor número de sesiones de prono y presentaron mayor gravedad al ingreso. Asimismo, se ha observado un incremento clínicamente relevante en los días de ventilación mecánica invasiva.
Pacientes pronados con piel íntegra vs. pacientes pronados con UPP
| Piel íntegran = 34 | UPPn = 29 | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años, Me (DE) | 61,3 (9,7) | 66,2 (10,0) | 0,013 |
| Sexo, mujer, n (%) | 7 (20,6) | 6 (20,7) | 0,992 |
| IMC, n (%)* | |||
| Peso normal (18,5 a 24,9) | 10 (30,3) | 11 (37,9) | 0,527 |
| Sobrepeso (25 a 29,9) | 12 (39,4) | 9 (31,0) | 0,658 |
| Obesidad (> 30) | 10 (30,3) | 9 (31,0) | 0,950 |
| Comorbilidades, n (%) | |||
| Hipertensión arterial | 11 (32,4) | 17 (58,6) | 0,037 |
| Fibrilación auricular | 0 (0,0) | 1 (3,5) | 0,460 |
| Insuficiencia cardiaca | 1 (2,9) | 0 (0,0) | 1,000 |
| Dislipemia | 16 (47,1) | 12 (41,4) | 0,651 |
| Diabetes mellitus | 8 (23,5) | 11 (37,9) | 0,214 |
| Insuficiencia renal | 2 (5,9) | 1 (3,5) | 1,000 |
| Cardiopatía isquémica | 3 (8,8) | 5 (17,2) | 0,453 |
| Fumador | 1 (2,9) | 1 (3,4) | 1,000 |
| Exfumador | 6 (17,7) | 10 (34,5) | 0,126 |
| Problemas respiratorios | 9 (19,6) | 4 (23,5) | 0,735 |
| Estancia, días, Md [Q1-Q3] | 11,5 [5-25] | 16 [8-24] | 0,092 |
| Número de sesiones, Md [Q1-Q3] | 1 [1-2] | 3 [2-4] | <0,001 |
| Días ventilación mecánica, Md [Q1-Q3] | 9 [5-18] | 15 [8-32] | 0,059 |
| SAPS III, puntos, Me (DE) | 56,3 (8,7) | 61,5 (7,6) | 0,016 |
| Alta a planta, n (%) | 10 (21,7) | 6 (35,3) | 0,333 |
| Exitus, n (%) | 30 (65,2) | 10 (58,8) | 0,640 |
Md: mediana; Me: media; DE: desviación estándar; Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3; IMC: índice de masa corporal; UPP: úlcera por presión; SAPS III: Simplified Acute Physiology Score III.
Al valorar los parámetros de oxigenación y ventilación entre aquellos pacientes que mantuvieron la integridad cutánea, se observó que 46,3% presentaban una PaO2 < 80 mmHg previa al DP vs. 35,3% de los pacientes que desarrollaron UPP. A la hora del DP, 4,7 vs. 13,7% que desarrollaron UPP. A las 12 h siguientes del DP 6,2 vs. 4,1% y tras despronación 21,5 vs. 25%, respectivamente.
Aquellos pacientes que mantuvieron la integridad cutánea, presentaban 89,3% una PaO2/FiO2 < 150 mmHg previa al DP vs. 88,3% de los pacientes que desarrollaron UPP. A la hora del DP, 43,7 vs. 45,3% que desarrollaron UPP. A las 12 h siguientes del DP 36,1 vs. 32,1% y tras despronación 49,3 vs. 45,8%, respectivamente. No se obtuvieron diferencias significativas en ningún parámetro.
Tampoco se encuentran diferencias significativas al comparar la mediana [Q1-Q3] de horas en DP en aquellos pacientes que mantuvieron la piel íntegra, donde fue de 22 h [15-24] y en pacientes que desarrollan UPP, siendo de 23 h [17-24].
Se analizaron los posibles FR para el desarrollo de UPP en los 139 procedimientos de DP realizados (tabla 3), observándose una diferencia significativa en dos FR: presentan UPP aquellos pacientes con mayor EVARUCI y aquellas sesiones de DP en las que los pacientes presentaban un valor de prealbúmina < 21 mg/dL. Hay una pérdida de datos de prealbúmina de 102 sesiones de DP, debido a que esta determinación analítica no era solicitada habitualmente.
Valoración del riesgo de desarrollar UPP y factores de riesgo durante cada procedimiento de prono
| Piel íntegran = 79 | UPPn = 60 | Valor p | |
|---|---|---|---|
| EVARUCI, puntos, Md [Q1-Q3] | 17 [15,0-18,0] | 18 [16,5-18,8] | 0,008 |
| Factores de riesgo nutricionales, n (%) | |||
| No nutrición parenteral | 22 (66,7) | 11 (33,3) | 0,192 |
| No nutrición enteral | 74 (57,8) | 54 (42,2) | 0,531 |
| Factores de riesgo metabólico, n (%) | |||
| Albúmina (< 3,5g/dL) | 33 (86,8) | 33 (91,7) | 0,712 |
| Prealbúmina (< 21 mg/dL) | 4 (23,5) | 13 (65,0) | 0,012 |
| Proteína ligada al retinol (PBR < 3 mg/dL) | 3 (20,0) | 5 (36,3) | 1,000 |
| Mantenimiento tensión arterial, n (%) | |||
| Fármacos vasoactivos | 55 (69,6) | 39 (65,0) | 0,564 |
| Expansión | 18 (22,8) | 14 (23,3) | 0,939 |
Md: mediana; Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3; UPP: úlcera por presión.
Al valorar la evolución de las variables de oxigenación y ventilación durante el procedimiento de pronación en aquellos pacientes con medidas en todos los momentos del estudio (tabla 4), observamos que la PaO2 previa al DP se incrementa significativamente durante la primera hora del DP de forma significativa (mediana de la diferencia: 78,5 mmHg; p < 0,001). Entre una y 12 h de DP, observamos una disminución no significativo (mediana de la diferencia: -4,5 mmHg; p = 0,494) y entre las 12 h de DP y tras despronar, observamos una caída significativa (mediana de la diferencia: -29,5 mmHg; p < 0,001).
Variables de oxigenación y ventilación
| Previo al DP | Tras una hora del DP | En las 12 h siguientes al DP | Tras despronación | |
|---|---|---|---|---|
| n=98 | ||||
| PaO2,mmHg,Md [Q1-Q3] | 86,5[73,3-105,0] | 167,0[110,0-214,8]a | 151,0[111,5-203,8]a | 111,0[80,5-160,0]a,b,c |
| FiO2,%,Md [Q1-Q3] | 90,0[80,0-100,0] | 95,0[80,0-100,0] | 90,0[70,0-100,0] | 80,0[70,0-100,0] |
| n=107 | ||||
| PaO2/FiO2,Md [Q1-Q3] | 105,0[80,0-125,6] | 180,0[120,1-247,1]a | 185,0[136,9-252,8]a,b | 163,8[100,0-210,6]a,b,c |
| n=72 | ||||
| PaCO2,mmHg,Md [Q1-Q3] | 54,1[47,5-58,0] | 54,8[48,1-61,5] | 53,8[48,2-58,7] | 52,4[46,0-58,9] |
DP: decúbito prono; Md: mediana; Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3.
Se observa un incremento significativo entre la PaO2/FiO2 previa al DP y la primera hora del DP (mediana de la diferencia: 75,0; p < 0,001). Entre una y 12 h de DP continúa un aumento significativo (mediana de la diferencia: 8,8; p = 0,028) y entre las 12 h de DP y tras despronar, observamos una caída significativa (mediana de la diferencia: -32; p < 0,001).
Con respecto a la PaCO2 previa al DP vs. a la hora de DP, observamos un incremento no significativo (mediana de la diferencia: 0,4 mmHg; p = 0,490), una disminución no significativa entre una y 12 h de DP (mediana de la diferencia: -0,7 mmHg; p = 0,159) y un incremento no significativo entre las 12 h de DP y los valores al despronar (mediana de la diferencia: 0,4 mmHg; p = 0,809).
Se encuentra una correlación baja (r = 0,235) entre las horas de DP y el aumento de la PaO2/FiO2 al despronar, en relación con la PaO2/FiO2 previa al prono (p = 0,008) (fig. 2).
Discusión
Los resultados de este estudio reportan una alta incidencia de eventos adversos secundarios a la posición de DP en los pacientes ingresados en la UCI por COVID-19 con SDRA moderado/severo. Los FR para el desarrollo de UPP entre los pacientes pronados fueron: mayor edad, ser hipertenso, mayor número de sesiones de prono y valores de prealbúmina < 21 mg/dL. La posición prona confirma mejoría en los parámetros respiratorios a medida que progresa el tiempo en DP.
Autores como Araújo et al.19, notifican que 67% de los pacientes reportan eventos adversos durante el DP en condiciones similares a los pacientes analizados en este estudio.
Estos eventos adversos pueden justificarse por el incremento en la frecuencia de la pronación, la dificultad de esta técnica, la poca familiaridad con la misma que se tenía entonces, la inestabilidad de los pacientes y el esfuerzo terapéutico que soportaban los enfermeros experimentados20, un tercio de los enfermeros no había tenido ningún contacto previo con el cuidado del paciente crítico.
Se describen los eventos adversos fisiológicos como los más frecuentes, en concreto los englobados en inestabilidad hemodinámica (hipertensión/hipotesión y arritmias cardiacas), coincidiendo con los datos de Taccone et al.21, que presentan 72% (hipotensión severa y arritmias). Este mismo autor describe la disminución de SatO2 en 63,7% de los pacientes21, que puede asociarse a movimientos de fluidos y cambios en la presión intratorácica10,22, sin embargo, en este estudio apenas hay hallazgos.
En relación con el edema facial, se muestran cifras menores que las arrojadas por Araújo et al.19, quienes reportan 50%, Rodríguez-Huerta et al.23, con 81,3%, y Concha et al.20 con 100%.
Otro evento adverso común y relevante para los cuidados enfermeros son las UPP. Girard et al.24 describen 56,9% de UPP en pacientes pronados, la revisión de Sud et al.25, 43,4%, Gattinoni et al.26, 36%, y Araújo et al.19 reportan 50%, datos muy similares a los de este trabajo. El último estudio de prevalencia de UPP en España del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)27 identifica una prevalencia de UPP en UCI de 14,9%, no diferenciando si el paciente estaba o no en DP, siendo la segunda unidad hospitalaria con mayor prevalencia.
Como localizaciones más frecuentes se encontraron cara y tórax, al igual que en la publicación de Girard et al.24 (29 y 18%, respectivamente), con sesiones de prono de hasta 16 h. Estudios realizados sobre pacientes diagnosticados de SDRA por COVID-19 sometidos a maniobras en DP como el de Concha et al.20 presentan 47% de UPP en cara y 29% en tórax, con sesiones de prono de hasta 48 h; Rodríguez-Huerta et al.23 reportan 60% de UPP localizadas en la región facial, con sesiones de más de 24 h.
Algunos autores observan una clara relación entre el número de pronos realizados a los pacientes, las horas mantenidas en esta posición y la aparición de UPP en la cara20,23,28,29, mientras que otros autores no encuentran relación11,24,30. En este estudio solo se ha observado relación significativa con el número de sesiones de DP recibidas.
Los pacientes ingresados en UCI tienen un elevado riesgo de desarrollar UPP, con una incidencia media de 18,31% (rango 3,3-39,3%)31. Se ha identificado la estancia en UCI como el predictor más alto para su aparición, donde FR como movilidad reducida, fricción y fuerzas de cizallamiento son 10 veces más frecuentes en comparación con otras unidades32.
Se encontró una asociación significativa entre el incremento de la edad y el desarrollo de UPP en las publicaciones de Lima Serrano et al.31 y Cox33. En el estudio de Girard et al.24, la edad ≥ 60 años se considera FR, al igual que en este trabajo. En la guía de práctica clínica del National Pressure Injury Advisory Panel34 de 2019 se mantiene que la edad avanzada puede tener un posible impacto sobre el riesgo de UPP.
Autores como Cox35 indican que las enfermedades cardiovasculares son FR de UPP en pacientes críticos. En este estudio, el único FR cardiovascular detectado fue la hipertensión arterial previa.
Se establece una relación entre valor de prealbúmina < 21 mg/dL previo al prono y el desarrollo de UPP, pero sin diferencia significativa para los niveles de IMC y albúmina sérica, al igual que en otros estudios sobre pacientes pronados durante la pandemia por COVID-1936,37. En artículos anteriores sí que se observó correspondencia entre niveles bajos de albúmina sérica e IMC y el desarrollo de UPP en pacientes de UCI, pero no se menciona el posicionamiento del paciente en DP24,31,38,39.
Por otro lado, se observa que a mayor puntación en EVARUCI, más UPP coincidiendo con el estudio de Roca-Biosca et al.40 Se ha encontrado relación entre la gravedad de la enfermedad por la escala SAPS III y la aparición de UPP, aspecto que se ve apoyado en un estudio de revisión donde se utilizan distintas escalas (APACHE, SOFA, SAPS)38. No se han encontrado datos en la literatura que apoyen estos resultados en pacientes con posicionamiento en DP.
Los resultados de este estudio mantienen que la posición prona mejora los parámetros de oxigenación. Ya en los primeros trabajos sobre el DP, Gattinoni et al.26 encontraron una mejora sin que esto supusiera una reducción de la mortalidad. El estudio PROSEVA de Guérin et al.10 defendió que el DP sí disminuía la mortalidad, además de mejorar la oxigenación y sugirió el mantenimiento del DP durante más tiempo (16 h).
Artículos más actuales apoyan esta misma tendencia, observando un aumento de la oxigenación en prácticamente todos los pacientes, aunque solo se aprecia disminución de la mortalidad en los diagnosticados de insuficiencia respiratoria grave, con una duración de la terapia de al menos 12 h11,19,41.
No existe consenso en la duración óptima de la posición de DP. El estudio de Brazier et al.42 muestra una relación entre una mayor duración y un mayor beneficio. El uso del DP durante más de 12 h por sesión en pacientes con SDRA moderado/grave se incluye como indicación en guías de práctica clínica desde 201743.
Los datos de este estudio concuerdan con una mejoría en la PaO2/FiO2 durante las horas de DP, al igual que Douglas et al.29, así como una correlación positiva, aunque baja, entre las horas de DP y el aumento de la PaO2/FiO2 al despronar.
Charron et al.9 proponen la monitorización de la ventilación a partir de la medición de la PaCO2 y del espacio muerto alveolar para el control de la respuesta respiratoria al DP en pacientes con SDRA. Los datos de PaCO2 recogidos en este estudio no han reportado información significativa.
Todos estos hallazgos deben ser evaluados con cautela debido a varias limitaciones metodológicas que podrían comprometer su validez externa. Al tratarse de un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico y ceñirse exclusivamente al número de pacientes reclutados en el periodo de tiempo indicado, impide una amplia generalización de los resultados. Además, la carga asistencial por la pandemia de COVID-19 pudo limitar el registro de datos y la notificación de incidencias. El no haber diferenciado los eventos adversos fisiológicos «hiper/hipotensión» por el escaso número de casos, o no clasificar el grado de las lesiones por presión, podría presentarse como datos incompletos.
Futuras líneas de investigaciónLos resultados de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de un protocolo universal sobre la maniobra de DP que ayude a minimizar los eventos adversos derivados de la misma y mejorar con ello la calidad de los cuidados.
Como futuras líneas de investigación se proponen nuevos estudios que identifiquen los FR para la aparición de eventos adversos y abalen el diseño de herramientas de detección, así como potenciar las ya existentes, como la escala EVARUCI.
ConclusionesSe muestra una alta incidencia de eventos adversos debidos al DP en los pacientes ingresados por COVID-19 con SRDA moderado/severo en la UCI, siendo los eventos adversos fisiológicos los más frecuentes.
Además, se han identificado varios factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de UPP en estos pacientes (edad, ser hipertenso, número de sesiones de DP, valores de prealbúmina y gravedad al ingreso). Una pronta detección y el desarrollo de protocolos ayudará a prevenir la aparición de estas lesiones.
Se corrobora que el uso de la terapia de DP en pacientes COVID-19 con SDRA moderado/severo mejora los parámetros de oxigenación.
Contribución de los autoresLos autores del manuscrito han participado en el trabajo de investigación, así como en la preparación del artículo.
Cada uno de ellos ha contribuido sustancialmente en los siguientes aspectos: concepción y diseño del estudio; adquisición, análisis o interpretación de los datos; borrador del artículo o revisión crítica del contenido intelectual y aprobación definitiva de la versión final.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Finalizar este trabajo agradeciendo a las personas que nos han ayudado.
En primer lugar, agradecer a doña Nieves Franco Garrobo (jefa del Servicio de Cuidados Intensivos) y a doña Margarita Mas Lodo (médico intensivista) por su apoyo y colaboración.
Gracias también a doña Blanca Sanjosé Montano, por su ayuda en la revisión bibliográfica.
