Editado por: María Acevedo. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Spain
Última actualización: Mayo 2025
Más datosEl uso de contenciones mecánicas en las unidades de pacientes críticos es una práctica frecuente, de bajo valor e influida por numerosos factores que configuran una cultura local. La traslación a la práctica clínica de las recomendaciones basadas en la evidencia es escasa por lo que es necesario analizar las intervenciones que pueden ayudar a revertirla. El objetivo de la presente puesta al día es describir e identificar las intervenciones no farmacológicas que contribuyen a la reducción del uso de contenciones mecánicas en pacientes críticos adultos. Las intervenciones se clasifican en 2 grupos: las que incluyen formación aislada y las que combinan la formación con uno o más componentes (intervenciones multicomponente). Estos componentes incluyen: alternativas de contención menos restrictivas, uso de la estimulación física y cognitiva, herramientas de ayuda en la toma de decisiones, comités institucionales multidisciplinares y la implicación del equipo. La heterogeneidad en el diseño de los programas y la baja calidad de la evidencia de las intervenciones no permite establecer recomendaciones en cuanto a su efectividad. Sin embargo, las intervenciones multicomponente basadas en la formación, la estimulación física y cognitiva del paciente, y un cambio de cultura de los profesionales y la organización hacia la visibilización de las contenciones podrían ser las más efectivas. La implementación de estos programas debería fundamentarse en un análisis previo de cada contexto local para diseñar la combinación de intervenciones a medida más efectiva que ayude a reducir o eliminar su aplicación de la práctica clínica.
Physical restraint use in critical care units is a frequent low-value care practice influenced by numerous factors creating a local culture. The translation of evidence-based recommendations into clinical practice is scarce so, the analysis of interventions to de-adopt this practice is needed. This update aims to describe and identify nonpharmacological interventions that contribute to minimizing the use of physical restraints in adult critically ill patients. Interventions are classified into 2 groups: those that include education alone and those that combine training with one or more components (multicomponent interventions). These components include less restrictive restraint alternatives, use of physical and cognitive stimulation, decision support tools, institutional multidisciplinary committees, and team involvement. The heterogeneity in the design of the programs and the low quality of the evidence of the interventions do not allow us to establish recommendations on their effectiveness. However, multicomponent interventions including training, physical and cognitive stimulation of the patient and a culture change of professionals and the organizations towards making restraints visible might be the most effective. The implementation of these programs should underpin on a prior analysis of each local context to design the most effective-tailored combination of interventions to help reduce or eliminate them from clinical practice.
Desde hace décadas, las publicaciones que han reportado cifras de prevalencia de uso de contenciones mecánicas (CM) en las unidades de críticos muestran resultados dispares1–8. Esta variabilidad se ha identificado con una cultura local en la que interactúan numerosos factores personales y de la organización que tejen una intervención compleja, difícil de revertir y eliminar9,10. En España, el estudio multicéntrico ASCyD llevado a cabo en 158 unidades de cuidados intensivos (UCI) documenta una prevalencia de uso observada de CM en pacientes críticos del 21,3%, aunque si se analizan subpoblaciones específicas como los pacientes intubados, las cifras se duplican11. Paralelamente, Acevedo-Nuevo et al.12 describen cifras de prevalencia que oscilan del 0 al 44,4% en 17 unidades de críticos de la Comunidad de Madrid con una ratio enfermera-paciente 1:2. En las UCI, el motivo principal para colocar CM es para prevenir la autorretirada de dispositivos o controlar cuadros de agitación o delírium1,3,7,13. Pero, paradójicamente, el uso de CM se ha asociado a mayor agitación14, riesgo de delírium15,16, mayores dosis de benzodiacepinas, propofol, opiáceos y fármacos antipsicóticos5,17 y mayor riesgo de desarrollo de síntomas de trastorno de estrés postraumático16, mientras que el tratamiento analgésico es un factor protector del uso de CM4. Los factores que se han relacionado con un menor uso o la intención de un menor uso de CM son la formación a los profesionales, un mejor ambiente laboral, la monitorización sistemática del dolor, la agitación y el delírium, y trabajar en unidades con flexibilización del acompañamiento familiar, protocolo de sedación y en las que las enfermeras son autónomas en el manejo de la analgosedación18–21. Por el contrario, la presencia de tubo endotraqueal, el delírium, la administración de benzodiacepinas o la restricción de visitas familiares se ha asociado con un mayor uso5,22. La asociación con la ratio enfermera-paciente no es concluyente, encontrando en la literatura unidades con ratios 1:1 y altas cifras de prevalencia17 y unidades con ratios mayores en las que el uso de CM es escaso o nulo12.
Una de las diferencias entre estas unidades es la conceptualización que se hace de la seguridad y el riesgo10 mostrando unidades con una cultura de aversión al riesgo23 frente a unidades más sensibilizadas en un cuidado centrado en el paciente20.
Los posicionamientos internacionales recomiendan que el uso de CM no sea una alternativa a la inadecuación de recursos humanos o del entorno, que solo se utilicen cuando todas las alternativas terapéuticas hayan fracasado, que su uso esté sujeto al principio de mínima restricción en función del estado del paciente, que la decisión se tome de forma consensuada por el equipo interdisciplinar, que se monitorice el delírium con una escala validada y se apliquen medidas de prevención del mismo, que las áreas de críticos dispongan de protocolos o guías que ayuden a las enfermeras en el proceso de decisión, que se prescriba por un médico, se documente en la historia, y que el paciente o su familia se informe y participe en la decisión24,25. Sin embargo, la adherencia a estas recomendaciones no siempre obtiene los estándares deseados19 afectando a la autonomía del paciente y dejándolo en una posición vulnerable y dependiente de los profesionales sanitarios.
Las enfermeras en las UCI se sienten autoeficaces y con el control de tomar la decisión de colocar las CM3,26. En España, solo se registran un cuarto de las contenciones que se colocan, en el 38,6% de las UCI el médico prescribe el uso de CM, en el 3,2% se solicita el consentimiento informado por escrito y el 16,5% disponen de protocolo específico de CM para las UCI11; cifras similares a las reportadas por otros autores a lo largo del mundo3,7. Via-Clavero et al.20 analizaron los factores que influyen en la intención de las enfermeras de UCI de colocar CM desde la teoría del comportamiento planificado, una teoría clásica de cambio de comportamiento. Se identificó que el factor que más influye en la intención es el control del comportamiento percibido, seguido de la actitud y la presión social. Asimismo, la intención se relacionó significativamente con el hospital de referencia mostrando que las acciones hacia su reducción deben dirigirse tanto a los profesionales como a las organizaciones.
Cambiar las prácticas de bajo valor en las UCI, especialmente aquellas que, en lugar de adoptarse deben revertirse, es un reto. Las prácticas de bajo valor son aquellas que no proporcionan un beneficio claro y que pueden causar daño e incrementar los costes, como el uso de CM27. En un estudio prospectivo realizado en 68 UCI en EE. UU. con más de 15.000 pacientes en el que se evaluaba la implementación del paquete ABCDEF, el uso completo del paquete mostró una reducción significativa en la aplicación de CM28, evidenciando que el abordaje multicomponente podría ser efectivo. Últimamente, son frecuentes las revisiones dirigidas a identificar las medidas no farmacológicas que pueden reducir el uso de CM tanto en unidades de hospitalización de agudos29 como en las UCI30,31. La brecha entre la evidencia y la práctica clínica, así como la complejidad del entorno de las UCI, dificulta el conocimiento en profundidad de los facilitadores y barreras que impiden este cambio de comportamiento. Los marcos teóricos de la ciencia de la implementación se proponen como modelos que podrían ayudar a acelerar y analizar este cambio de comportamiento32. Alostaz et al.23 en una reciente revisión de alcance utilizando el marco teórico integrated-Promoting Action on Research Implementation in Health Services (i-PARISH) identificaron que los programas multicomponente que incluyen formación, protocolos y alternativas son los que podrían promover la minimización en el uso de CM; que la principal barrera para el cambio es la cultura de aversión al riesgo y que lo que promueve el cambio en el contexto son factores externos (normativas o regulaciones nacionales) y no un análisis profundo de los factores que pueden influir en cada contexto local. Solo un metaanálisis ha analizado el efecto de los programas multicomponente que incluye formación a los profesionales sobre la reducción del uso de CM mostrándose que la formación podría disminuir el uso de CM16. Sin embargo, se requieren más estudios ya que el nivel de evidencia es bajo y la heterogeneidad entre ellos significativa30,31,33. Además, se desconoce qué combinación de estrategias son las más efectivas y qué fortalezas y limitaciones tienen estos programas.
El objetivo de la presente puesta al día es describir e identificar las intervenciones no farmacológicas que contribuyen a la reducción del uso de CM en pacientes críticos adultos.
Medidas no farmacológicas para reducir el uso de CM en las unidades de críticosLos estudios dirigidos a reducir el uso de CM con medidas no farmacológicas se clasifican en 2 grupos: aquellos que incluyen formación aislada34–42, y aquellos que incluyen programas multicomponente con la formación como elemento nuclear además de otras medidas, llegando a combinarse hasta 7 intervenciones43–54. La mayoría son estudios cuasiexperimentales pretest-postest o proyectos de mejora continua de la calidad. El objetivo de estos programas es fomentar un cambio de cultura, modificar las actitudes y prácticas de los profesionales y promover un cambio de comportamiento hacia la reducción en el uso de CM. La mayoría de los programas, contextualizados en EE. UU., surgen de la identificación previa de una alta prevalencia en el empleo de CM, mediante observación directa o documentada en los registros enfermeros, y de la necesidad de reducirla al compararse con la prevalencia media nacional reportada en los estándares nacionales de calidad34,37,38,43,44,48,52.
Formación a los profesionalesEn España, el 74% de las enfermeras reporta no haber recibido nunca formación sobre CM55. Los conocimientos de las enfermeras sobre contenciones son moderados y un mayor nivel de conocimientos se ha asociado a mayor titulación académica, haber recibido formación y trabajar en unidades más sensibilizadas con un cuidado centrado en el paciente y su familia55. La formación se ha mostrado como una medida efectiva que mejora el grado de conocimientos inmediatamente después de la sesión educativa o tras un periodo de seguimiento y reduce el uso de CM sin una mayor aparición de eventos adversos, aunque su efecto sobre las actitudes y las prácticas muestran resultados controvertidos35–39.
En general, los programas de educación y entrenamiento para reducir el uso de CM consisten en la impartición de un curso específico (presencial o en línea), que puede reforzarse con entrevistas individuales, discusiones para resolver dudas36,39, módulos de estudio personal45 o una copia de la información impartida38. El contenido de las sesiones incluye información acerca de la evidencia científica35,41, el manejo del comportamiento del paciente con agitación35–37, los aspectos eticolegales35–37,39,42, las guías de práctica clínica35,41, la definición 38,40,42, tipos de CM y correcta aplicación38–40,42, los motivos de su uso38,40,42, los mitos asociados al uso de contenciones35,41, los riesgos y consecuencias36,40, las alternativas 35,38–41, los cuidados enfermeros ligados a esta práctica35–36 y la documentación y registro40.
La sesión teórica puede complementarse con una parte práctica sobre la técnica correcta de colocación de CM38,39 o con la simulación de escenarios clínicos. La duración de las sesiones formativas es muy variable oscilando entre 90min36 a 7 sesiones impartidas en un periodo de 3 meses38.
Programas multicomponenteLos programas multicomponente, además de la formación, incluyen otras intervenciones, como la introducción de alternativas de contención menos restrictivas45,47–49,53, el uso de estimulación física o cognitiva46,51, herramientas de ayuda en la toma de decisiones44,45,49,50, comités institucionales multidisciplinares43,47,48,50–54 y la implicación de los gestores u otros miembros del equipo multidisciplinar43,47,48,53. La duración total de los programas oscila entre un mes44 y 3 años48,53.
La efectividad de los programas multicomponente se evalúa midiendo la prevalencia o duración de las CM e indicadores de calidad y seguridad relacionados con la aparición de eventos adversos como el número de caídas o los dispositivos autorretirados.
Alternativas de contención menos restrictivasEn algunos trabajos se describe la introducción de dispositivos de contención menos restrictivos como manoplas no sujetas a la cama que limitan el movimiento de los dedos, manguitos neumáticos para cubrir las vías intravenosas o férulas que limitan el movimiento de codos, pero dejan libres los dedos para poder realizar el movimiento de pinza o rascarse47–49,52. La introducción de estas alternativas disminuye el uso de métodos más restrictivos como las muñequeras, sin un incremento en los episodios de autoextubaciones56 o autorretirada de catéteres48,49. Otras alternativas surgen de la innovación como el dispositivo Exersides® de Marie Pavini que permite la movilización de las extremidades evitando la flexión del codo56,57. En un estudio piloto en fase i con 10 pacientes, el uso del dispositivo redujo las dosis de sedación y mantuvo a los pacientes con mayor movimiento en cama sin la aparición de autoextubaciones. Actualmente se está llevando a cabo la fase ii(NIH Freedom trial) en un estudio multicéntrico.
Estimulación física y cognitiva del pacienteTitsworth et al.46 en un estudio pretest-postest reportan una reducción significativa en los días de uso de CM tras la aplicación de un protocolo de movilización precoz en una UCI de pacientes neurocríticos, sin un incremento en la aparición de eventos adversos.
Por otra parte, Johnson et al.51, en un estudio cuasiexperimental pretest-postest en una UCI de traumatología describen un programa que incluye formación a los profesionales sobre intervenciones no farmacológicas para prevenir el delirio (uso de gafas, audífonos, reorientación, comunicación, objetos familiares, música, TV) y el uso de estimulación cognitiva visual, táctil y auditiva a través de imágenes, texturas o sonidos. Durante la intervención, las enfermeras ofrecen a los pacientes dispositivos que incluyen actividades con objetos como botones de tela, marcos para insertar una foto preferida, hebillas, correas, monederos para abrir y cerrar cremalleras, llaveros y telas con diferentes texturas. También se utilizan muñecos de peluche con forma de animales con y sin sonido. Se incluyen 4 tipos de sonidos: el latido del corazón, el sonido del agua al caer de la ducha, el oleaje del mar y las canciones de las ballenas. Mientras que antes de la intervención, las enfermeras solo identifican como medidas no farmacológicas a la CM la presencia de un miembro de la familia o un cuidador a pie de cama, tras la intervención, el uso de medidas de estimulación cognitiva se incrementa y las CM se reducen considerablemente.
Herramientas de ayuda a la toma de decisionesEstas herramientas se presentan en forma de protocolos, algoritmos o ruedas de decisión y plantean una estandarización en la toma de decisiones sobre la aplicación, mantenimiento y retirada de las CM con el objetivo de fomentar un uso más reflexivo e individualizado44,45,49,50. Generalmente, se organizan por niveles en función del comportamiento o situación neurológica del paciente, los dispositivos de los que es portador, el nivel de independencia y el nivel de contención. Las enfermeras identifican el uso de estas herramientas como un argumento más para justificar su decisión, especialmente frente a la presión de los compañeros45. Consideran que los algoritmos son útiles, aunque no creen que su uso influya considerablemente en su decisión, y no siempre los siguen49. Recientemente, un estudio en 17 UCI en Francia no muestra una reducción significativa de la prevalencia de CM tras el uso de una herramienta de soporte a la decisión basada en el nivel de sedación combinada con la prescripción médica50.
Comités institucionales multidisciplinaresEstos comités, dentro de los departamentos de calidad de los hospitales, se crean para revisar la normativa institucional de CM, realizar auditorías para monitorizar su uso, difundir los resultados a los profesionales, revisar la documentación y registro y promover un cambio de cultura en toda la organización43,47,53,54. Las auditorías permiten detectar cambios de tendencia en la prevalencia para poder actuar a tiempo. Además, estas auditorías promueven la implicación de los gestores y la incorporación del uso de CM como un indicador de calidad asistencial. Cosper et al.47 muestran una reducción global en el uso de CM en 4 centros hospitalarios durante 2 años. Los autores destacan que la mejora en estas cifras se debe al abordaje multifactorial y a la transformación cultural generada y compartida por todos los agentes (directores de los centros, gestores, enfermeras, médicos) implicados en el cuidado de los pacientes.
Implicación del equipo multidisciplinar: comunicación y roles facilitadoresLa implicación de los médicos o los gestores en la decisión de usar CM es escasa. Solo en un 10% de las rondas multidisciplinares se discute sobre CM23. Uno de los argumentos es que, a pesar de la necesidad de prescripción médica, las contenciones se consideran responsabilidad enfermera y que no hay tiempo en las rondas para hablar sobre ellas. Estudios cualitativos han explorado la percepción de otros colectivos profesionales como médicos o técnicos auxiliares en enfermería en la decisión de usar CM destacándose que no se trabaja en equipo y que se delega la decisión en la enfermera10. Asimismo, las enfermeras refieren que para los médicos y los gestores es una decisión secundaria y que no cuestionan, ni desaprueban si el paciente está con contención58.
Como medida para reducir el uso de CM, en algunos trabajos se describe la existencia de rondas o pases de visita multidisciplinares para revisar individualmente caso por caso a los pacientes con contención y evaluar la disponibilidad de alternativas43,47. La colaboración y comunicación entre los miembros del equipo se considera un elemento indispensable para minimizar las CM. El beneficio de esta intervención radica en que la decisión se toma de manera más reflexiva e incluye a todo el equipo multidisciplinar, mejorando los flujos de comunicación y colaboración.
En otros trabajos se destaca la figura de referentes expertos (enfermeras clínica o de práctica avanzada) que asesoran a las enfermeras asistenciales y actúan como roles facilitadores en la decisión de usar o mantener las CM. En el trabajo de Kirk et al.48, una enfermera de práctica avanzada realiza pases de visita diarios con el resto del equipo en los que revisa la gráfica del paciente, evalúa las posibles causas tratables de agitación y propone alternativas. En el estudio de Hall et al.52, se planifican 2 auditorías diarias con la enfermera coordinadora del proyecto en pacientes con CM>72h para verificar la existencia de una prescripción médica para cada episodio de contención, y la documentación de enfermería en cuanto al uso, tipo y tiempo de aplicación de las CM, alternativas previas aplicadas, documentación del nivel de conciencia y sedación/agitación del paciente y valoración de las complicaciones asociadas al uso de CM cada 2h. De esta forma se fomenta el pensamiento crítico y acciones más reflexivas. En la figura 1 se resumen las principales intervenciones no farmacológicas para reducir el uso de CM en las UCI.
Consideraciones finales
Todas las intervenciones dirigidas a minimizar el uso de CM en las UCI incluyen la formación, ya sea como elemento aislado, ya sea como parte de un programa multicomponente. Estudios previos ya describen que las enfermeras con un mayor grado de conocimientos tienen menor intención de utilizar CM55. En general, la formación consigue aumentar los conocimientos y modificar provisionalmente las prácticas autorreferidas. Sin embargo, no se evalúa su efecto directo sobre la práctica clínica, ni si los cambios se mantienen a largo plazo. Como limitación cabe destacar que estos estudios no son comparables ya que tanto su contenido como la metodología y la temporalidad son heterogéneos31; además de no incluir a otros profesionales también involucrados en el cuidado del pacientes y la toma de decisiones clínicas.
Respecto a los programas multicomponente, en general describen una reducción en el uso de CM sin un incremento de la autorretirada de dispositivos o caídas. Los estudios con resultados más significativos son aquellos que han incorporado medidas de estimulación del paciente manteniéndolo activo, ya sea mediante un programa de movilización precoz46 o con medidas de estimulación cognitiva51. Mantener al paciente distraído, acompañado, ya sea de fisioterapeutas, dispositivos electrónicos, terapeutas ocupacionales o de la familia se plantea como una alternativa potente para la reducción de CM. En el estudio de Hall et al.52 uno de los componentes del programa era garantizar el acompañamiento del paciente a pie de cama, y Font et al.22 demostraron que la restricción en las visitas familiares durante la pandemia COVID-19 se relacionó con un incremento significativo en el uso de CM, tanto en UCI como en plantas de hospitalización. Además, las enfermeras que trabajan en UCI con flexibilización del acompañamiento familiar tienen menor intención de colocar CM20. La asociación del acompañamiento familiar con el uso de CM, ya sea como intervención aislada o multicomponente, es todavía una línea pendiente de abordar y que requiere de más investigación.
Asimismo, aquellas experiencias que recogen un interés por visibilizar la práctica ya sea a partir de la monitorización rutinaria del uso de CM con auditorías o la implicación del equipo multidisciplinar, también muestran resultados prometedores. Cabe destacar que no se reporta claramente la composición de estos comités, y su función en cada estudio es variada, pero la existencia de un grupo que unifique las políticas, revise el protocolo institucional y monitorice de forma semestral o anual el uso de CM como un indicador más de calidad y seguridad ayuda a visibilizar una realidad que en muchos casos es invisible23. Si se quiere promover un cambio cultural, la organización debe implicarse y asumir también su responsabilidad en la monitorización, en la búsqueda de alternativas y la dotación de recursos (tabla 1). De igual forma, las rondas multidisciplinares pueden ayudar a visibilizar las CM a través de la comunicación. Olds y Cramer21 identificaron, paradójicamente, que una mejor relación médico-enfermera se asocia a mayor uso de CM. Este hecho se argumenta porque los médicos confían en la decisión enfermera delegándola en ellas, sin plantear una análisis conjunto de la situación. Discutir sobre por qué un paciente lleva contención y si esta puede retirarse debería formar parte de los temas a tratar en los pases de guardia, buscando alternativas con el objetivo de mejorar su seguridad. Alostaz et al.23 destacan que en las rondas se evita discutir sobre las CM para no generar conflictos y se espera a su finalización para abordar cuestiones administrativas, como la firma de prescripciones.
Acciones de las instituciones sanitarias para favorecer la minimización en el uso de CM
| Intervención | Actividades |
|---|---|
| Comité multidisciplinar institucional que revise la política de CM y audite su uso43,47,48,52–54 | Revisar la normativa de la institución en política de contención. Identificar los facilitadores y barreras hacia el uso de CM. Promover un cambio de cultura a partir de un programa de mejora continua dirigido a reducir el uso de CM. Involucrar a los profesionales en la creación de este programaElaborar un protocolo que guíe a los profesionales en la toma de decisiones sobre el uso de CM adaptado a la especificidad de cada ámbito asistencial (hospitalización, salud mental, urgencias, UCI). Identificar las alternativas a la contención para cada ámbito asistencialEn ámbitos específicos: revisar las políticas de visita de familiares, analgosedación y protocolos de prevención del delirium |
| Monitorizar el uso de CM43,47,48,52,53 | Documentar regularmente el uso de CM (trimestral, semestral, anual)Comparar los resultados a lo largo del tiempo y con los indicadores de calidad nacionalesProporcionar los resultados a los profesionales acerca del uso de CM y cómo reducirlas. Reforzar los logros obtenidos |
| Formación a todos los profesionales35–42 | Realizar formación a los profesionales sobre consecuencias, aspectos éticos y alternativas al uso de CM. Usar simulaciones clínicas, o técnicas dirigidas a modificar actitudes. Reforzar el uso de alternativas mediante trípticos y posters. Promocionar que los profesionales compartan intervenciones que hayan resultado exitosas. Incluir en la formación a todos los estamentos profesionales |
| Adecuar las necesidades de personal46,51 | Considerar la adecuación de los recursos humanos a las cargas de trabajo. Atender las necesidades de vigilancia de los pacientes de acuerdo con su gravedad y estado cognitivo-conductualAdecuar el personal para favorecer la movilización precoz y la estimulación cognitiva de los pacientes (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, celadores) |
| Proporcionar alternativas y adecuar el entorno46,50-52 | Proporcionar alternativas de contención menos restrictivas (manoplas no sujetas a la cama). Utilizar material homologadoProporcionar actividades de distracción, material de estimulación cognitiva (visual, auditiva) y medidas de orientaciónFlexibilizar el acompañamiento familiar, especialmente durante el destete de la ventilación mecánicaDisponer de camas, sillas y mesas adaptadas en altura y posiciónProporcionar los recursos materiales necesarios para la deambulación de pacientes intubadosPromover el descanso y el sueño (regulación de luz y ruido) |
| Fomentar el soporte a las decisiones sobre CM47,48,53 | Realizar pases de visita diarios en los que se discuta de forma multidisciplinar el caso de cada paciente con CM. Fomentar la comunicación y colaboración interprofesional. Identificar a enfermeras expertas que actúen como facilitadoras y asesoren a otras compañeras en situaciones difíciles. Promocionar el soporte de los gestores y favorecer un ambiente para la comunicación de situaciones que supongan un conflicto ético |
CM: contención mecánica; UCI: unidades de cuidados intensivos.
Por el contrario, algunas de las intervenciones planteadas no consiguen una buena adherencia y traslación a la práctica y son discutibles. Respecto a las alternativas de contención, como las manoplas, cabe destacar que, aunque sean menos restrictivas, estos dispositivos siguen siendo métodos de CM, por lo que debe mantenerse una estrecha vigilancia del paciente y no obviar los riesgos derivados de su uso57. Asimismo, en cuanto a los algoritmos o ruedas de ayuda en la toma de decisiones, son herramientas de evaluación parcial, dentro de la situación global que presenta el paciente, ya que no incluyen aspectos como la monitorización y tratamiento del dolor, la agitación y el delirio, la valoración de las causas reversibles de agitación o factores del entorno como la carga de trabajo o la comunicación multidisciplinar59. En el estudio de Hevener et al.49, la rueda fue utilizada por menos de un tercio de los participantes en situaciones que consideraron ambiguas o en aquellas que necesitaron confirmar la decisión y no se obtuvo un reconocimiento significativo sobre su utilidad a pie de cama por parte de los 2 tercios de la muestra.
Como limitaciones metodológicas de los estudios revisados cabe reseñar que el diseño cuasiexperimental de la mayor parte de los trabajos hace que los resultados deban interpretarse con cautela, ya que pueden existir muchos factores de confusión que influyan en ellos. La ausencia de una definición clara de las intervenciones, la obtención de las variables a partir de los registros, el desconocimientos de cómo se recogen estos datos y su calidad, la ausencia de información acerca de eventos adversos y la descripción de los resultados, en muchos casos sin el reporte de la significación estadística muestra que la calidad de la evidencia de estos estudios es baja. Además, la heterogeneidad de estos programas en cuanto a intervenciones utilizadas y su duración también dificulta su comparación y el análisis de su efectividad.
Lo que parece claro actualmente es que, para revertir una práctica de bajo valor, los abordajes multicomponente son los más efectivos. Sin embargo, en el caso de la CM se requiere de más estudios controlados, diseñados bajo el paraguas de marcos de la ciencia de la implementación, con metodología rigurosa donde se definan claramente los componentes de los programas y con un análisis previo de los facilitadores y barreras de cada contexto local. Todo ello, puede ayudar a que las recomendaciones de la evidencia científica sean trasladables y lleguen a la práctica clínica.
ConclusionesLos programas multicomponente que incluyen formación a los profesionales, estimulación física y cognitiva del paciente y un cambio de cultura del equipo y la organización hacia la visibilización de la CM se muestran como intervenciones prometedoras para reducir el uso de CM en las unidades de críticos. Se desconoce qué combinación de estrategias serían las más efectivas. La aplicación de estos programas debería fundamentarse en un análisis previo de cada contexto local para diseñar la combinación de intervenciones a medida más efectiva que ayude a reducirlas o eliminarlas de la práctica clínica. Los marcos de la ciencia de la implementación pueden ayudar en el análisis de los factores que influyen en cada contexto local y acelerar esta translación.
FinanciaciónSin financiación.
Consideraciones éticasEn este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a @laciutatartica la colaboración en el diseño de la ilustración.
