Nota clínica
Cuidar a un paciente con leptospirosis icterohemorrágica
Care of a patient with leptospirosis icterohemorrhagica
P. Sánchez Rubio
DUE Servicio Medicina Intensiva.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital de Cruces. Vizcaya.
Correspondencia:
Pilar Sánchez Rubio
Guridi, 1-5 B
48960 Galdakao (Vizcaya)
E-mail: rubio12345@bbvnet.com
RESUMEN
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa aguda y generalizada, causada por espiroquetas del genero leptospira.
El hombre se infecta por contacto directo con el reservorio animal o indirectamente a través del agua estancada y terrenos húmedos contaminados; una vez que la leptospira ha penetrado en el organismo, bien a través de las mucosas o de la piel erosionada, entra en el torrente sanguíneo y se extiende, pudiendo ocasionar afectación hepática, renal, muscular e inflamación meníngea.
A través de este artículo se presenta el caso de un paciente que ingresó en la UCI con un cuadro infeccioso producido por leptospira. La descripción se hace a través de las diferentes complicaciones que puede presentar, identificándolas como problemas y/o diagnósticos de enfermería. Los diagnósticos elaborados, según nomenclatura de la NANDA son los siguientes:
* Alteración de la perfusión tisular.
* Deterioro del intercambio gaseoso.
* Deterioro de la comunicación verbal.
* Alteración de la nutrición.
Esto nos permite planificar las actividades de enfermería específicas, proporcionando al paciente una mejor calidad en los cuidados.
El paciente, a pesar de recibir todos los cuidados y tratamiento establecidos, desarrolló un fallo multiorgánico que desencadenó su fallecimiento.
PALABRAS CLAVE
Leptospirosis icterohemorrágica. Cuidados de enfermería.
SUMMARY
Leptospirosis is an acute generalized infectious disease caused by a spirochete of the genus Leptospira.
Humans become infected by direct contact with the animal reservoir or indirectly through standing water or contaminated wet areas; once the leptospira has entered the body through the mucosa or eroded skin, it is spread by blood circulation. It can cause hepatic, renal and muscular disorders, as well as meningeal inflammation.
We report the case of a patient admitted to the ICU for an infectious process produced by leptospira. Complications are described and identified as nursing problems and/or diagnoses. Following the NANDA nomenclature, the diagnoses were:
* Tissue-perfusion disturbance.
* Deterioration of gas exchange.
* Deterioration of verbal communication.
* Nutritional disorder.
These categories enabled specific nursing interventions to be planned for the patient''s care.
The patient died of multiple organ failure in spite of conventional care and treatment.
KEY WORDS
Leptospirosis icterohemorrhagica. Nursing care.
INTRODUCCION
La leptospirosis es una infección aguda y generalizada, causada por espiroquetas del genero leptospira, independientemente de su serotipo, procedentes de animales domésticos y salvajes que constituyen el reservorio de la enfermedad (1).
El hombre se infecta por contacto directo con el reservorio animal, contacto con la orina o tejidos de animales infectados, o indirectamente a través del agua estancada, terrenos húmedos contaminados, ya que tanto los animales enfermos como los portadores eliminan la leptospira por orina y ésta se encuentra en las aguas con poca salinidad y pH alcalino, un hábitat adecuado para sobrevivir semanas o meses.
La leptospira penetra a través de las mucosas o de la piel erosionada, así se explica que la infección ocurra sobre todo en ciertos oficios (poceros, mineros, arroceros, matarifes, veterinarios, pescadores de angulas, etc.). En la actualidad se han descrito algunos casos relacionados con actividades recreativas como pesca, baños en lagos o raffting (2). El hombre es el huésped final (Fig. 1), la transmisión de persona a persona es extremadamente rara, aunque se han comunicado casos de transmisión por leche materna, transplacentaria, sexual, y en drogadictos por inoculación directa (3).
Figura 1.Esquema de la epidemiología de la leptospirosis.
Existen más de 200 serotipos de leptospiras patógenas. En España, los serogrupos más frecuentes son icterohemorrágica (85%), ballum (6%), grippotyphosa (4%) y canicola (3%) (4).
Una vez que la leptospira ha penetrado en el organismo puede alcanzar la corriente sanguínea, diseminándose, pudiendo ocasionar afectación hepática, lo que origina ictericia, alteración de la función renal por daño tubular, y a nivel muscular tumefacción, también puede ocasionar inflamación meningea. Se han observado signos microscópicos de miocarditis y neumonitis hemorrágica pulmonar. Así pues, la diatesis hemorrágica de la enfermedad depende de una vasculitis que en los casos fatales origina extensas hemorragias en las vísceras (pulmones, hígado, estómago, etc.).
Clínicamente se distinguen dos formas, leve o anictérica, responsable del 9095% de los casos, y grave o ictérica (enfermedad de Well o leptospirosis icterohemorrágica), del 5 al 10% de los casos (tabla 1).
Tabla 1Hallazgos clínicos y localización de la leptospira en las formas leve y grave de la enfermedad | |||
| Leptospirosis anictérica (forma leve) | Leptospirosis ictérica -Síndrome de Well-(forma grave) | Localización leptospira | |
| HALLAZGOS CLINICOS | |||
| Fase séptica | Fiebre, escalofríos. Cefalea, | Fiebre, escalofríos. Cefalea, | Sangre. |
| 3-7 días | conjuntivitis. Dolor abdominal. Mialgias | conjuntivitis. Dolor abdominal | LCR* |
| Fase inmune | Fiebre menos elevada | Orina | |
| 4-30 días | Meningitis, uveitis Mialgias | ||
| Fase inmune | Ictericia, hemorragias. | Orina | |
| 10-30 días | Insuficiencia renal. Miocarditis. | ||
| * Líquido cefalorraquídeo. | |||
El pronóstico de esta enfermedad dependerá de la virulencia del microorganismo y del estado del paciente, factores como la edad avanzada, la presencia de ictericia, trombocitopenia e insuficiencia renal, son datos que empeoran el pronóstico. La mortalidad varía del 2 al 9% y, en general, una vez superada la enfermedad no quedan lesiones residuales.
El diagnóstico de la infección se basa en la sospecha clínica y en la confirmación microbiológica. En cuanto al tratamiento se considera útil la terapia antimicrobiana con penicilina G o tetraciclinas. Como medidas de sostén en la leptospirosis severa se emplearán transfusiones sanguíneas si hay hipotensión o hemorragia, analgesia, reposición hidroelectrolítica, y si aparece insuficiencia renal, diuréticos (furosemida) y/o diálisis.
La profilaxis viene dada por la erradicación del reservorio, desratización, aislamiento de animales domésticos infectados y vacunación. Para la destrucción de la leptospira en terrenos encharcados, mataderos y establos, se usarán soluciones de hipoclorito sódico, drenaje y desecación. Las medidas aconsejables para las personas son el uso de botas y guantes en los trabajos de riesgo, no bañarse en aguas residuales, no acampar en terrenos encharcados y no andar descalzo.
La finalidad de este artículo es identificar los principales problemas de salud que presentan los pacientes con leptospirosis icterohemorrágica, así como reflejar la actuación de enfermería ante los pacientes con esta enfermedad.
CASO CLINICO
Se trata de un varón de 34 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, salvo que hace nueve meses realizó un viaje a Indonesia. Trabaja y tiene su lugar de residencia en un caserío con vacas, perros y gatos.
Al inicio del cuadro, el paciente presenta tiritona, artromialgias, cefalea y fiebre de 38,5 ºC, con vómitos alimenticios y biliosos aislados, asimismo diuresis de color oscuro.
Tras tres días de evolución, acude al servicio de urgencias de nuestro hospital. La analítica realizada indica plaquetopenia (70.000 plaquetas), siendo el resto normal, salvo el análisis de orina que demuestra la presencia de bilirrubina, cuerpos cetónicos, nitritos y sangre. Radiografía de tórax y abdominal sin hallazgos patológicos. Se decide su ingreso en planta de hospitalización, y tras el agravamiento del cuadro es trasladado a la UCI.
Estado al ingreso
El paciente ingresa en la UCI consciente y orientado, mantiene la saturación de oxígeno (SatO2) en 94%, con oxígeno administrado mediante gafas nasales a razón de tres litros por minuto. La auscultación es normal, al igual que la radiografía de tórax.
En la exploración presenta un abdomen blando y depresible, persistiendo los vómitos de tipo bilioso.
La piel está bien hidratada, presentando ictericia en mucosas y conjuntiva. Refiere lesiones eritematosas en cara y cuello con descamación (al ingreso no presentaba ninguna). También se queja de dolor generalizado a nivel muscular.
Las constantes vitales al ingreso son: frecuencia cardíaca (FC) de 100 latidos por minuto, presión arterial (PA) 125/60 mmHg, presión venosa central (PVC) +3 mmHg, SatO2 94% y temperatura axilar 36,5 °C.
Siguiendo el protocolo de la unidad, se le instaura una vía venosa central, para la administración de fluidoterapia, y una sonda uretral para control horario de diuresis. Se extrae muestra de sangre para estudio analítico y serología (tabla 2).
| Tabla 2Datos analíticos durante la estancia del paciente en UCI | |||||||||||
| Día | Leucocitos 103/[l | Hb g/dl | Hto % | Plaquetas 103/[l | IP % | Creat mg/dl | Urea mg/dl | Bilirrubina total (mg/dl) | CPK U/l | Amilasa U/l | GPT U/l |
| URG | 9,90 | 14,0 | 36,0 | 70,00 | 100 | ||||||
| 1º UCI | 11,70 | 10,2 | 30,3 | 17,00 | 100 | 14 | 2.664 | 118 | |||
| 2º UCI | 7,20 | 7,5 | 21,5 | 16,00 | 100 | 5,48 | 198 | 18,3 | 4.768 | 1.448 | 80 |
| 3º UCI | 16,40 | 8,6 | 24,2 | 27,00 | 100 | 3,40 | 118 | 24,40 | 1.450 | 995 | 91 |
| 4º UCI | 14,00 | 8,7 | 24,2 | 20,00 | 100 | 2,04 | 69 | 26,80 | 284 | 497 | 87 |
| 5º UCI | 32,30 | 12,0 | 34,6 | 43,00 | 100 | 1,68 | 60 | 22 | 205 | 420 | 529 |
| 6º UCI | 44,10 | 12,1 | 34,7 | 64,00 | 100 | 2,38 | 83 | 26,50 | 175 | 609 | 480 |
| Hb: Hemoglobina. Hto: Hematocrito. IP: Índice de Protrombina. Creat: Creatinina. | |||||||||||
Para una mejor vigilancia y control hemodinámicos se realiza un registro continuo de los parámetros: FC, PA, PVC, SatO2, frecuencia respiratoria (FR) y diuresis. Los datos hemodinámicos obtenidos se muestran en la tabla 3.
Tabla 3Datos hemodinámicos registrados diariamente durante la evolución de la enfermedad | |||||||
| Día | Temperatura °C | FC l/min | PVC mmHg | PA mmHg | SatO2 % | Diuresis ml/? | Comentario |
| 1º | 36,5 | 100 | 3 | 120/50 | 94 | 10 | |
| 2º | 37,0 | 120 | 0 | 135/60 | 94 | 40 | HDFVVC |
| 3º | 35,0 | 95 | 10 | 140/75 | 98 | 20 | Intubación |
| 4º | 35,0 | 80 | 9 | 130/70 | 98 | 5 | Dopamina |
| 5º | 38,0 | 120 | 12 | 100/50 | 97 | 0 | Noradrenalina |
| 6º | 37,5 | 110 | 16 | 90/55 | 91 | 0 | |
La valoración del estado neurológico se registra cada tres horas, en la que se observa un deterioro progresivo, afectado a su vez por la necesidad de sedación desde el momento que se instaura la ventilación artificial.
Desde el primer momento se realizan una serie de cuidados básicos, como son:
1. Higiene corporal.
2. Cuidado de ojos, con pomadas lubricantes y uso de apósitos oculares oclusivos durante el período bajo sedación, con el fin de evitar ulceraciones corneales.
3. Cuidado de boca, lavado con antiséptico.
4. Medidas de prevención de úlceras de decúbito, mediante la utilización de colchón antiescaras, apósitos hidrocoloides y cambios posturales.
5. Medidas de asepsia, en la realización de cualquier técnica.
6. Establecimiento de una relación de confianza con el enfermo y familia, que permita disminuir la ansiedad, a través de la información sobre su proceso, técnicas y estudios a realizar, facilitando la comunicación e información.
Aparte de estos cuidados generales se derivan otros más específicos dependientes de la evolución clínica.
El enfermo presenta alteración de la perfusión tisular renal que se manifiesta por oligoanuria, por lo que se comienza con la administración de Ringer Lactato y otros fluidos expansores, con la intención de forzar la diuresis. La analítica realizada indica la existencia de un fracaso renal agudo (FRA), creatinina de 5,5 mg/dl, por lo que se valora la instauración de hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). Ante esta situación se realizan las siguientes actividades de enfermería:
* Se informa al paciente sobre el procedimiento al que va a ser sometido, para disminuir así la ansiedad y temor relacionados tanto en relación con la técnica, su ingreso en la UCI y la falta de salud.
* El personal de enfermería colabora con el nefrólogo en la colocación del catéter necesario para la HDFVVC.
* Se ocupa del control del hemofiltro y reposición hidroelectrolítica.
* Observa horariamente el equipo de hemodiafiltración, controlando el cortocircuito arterio venoso, buscando signos de flujo sanguíneo inadecuado que indiquen una coagulación del circuito (5).
* Se extraen muestras de sangre arterial y venosa cada 12 horas para determinación del Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (APTT) y así poder ajustar la perfusión de heparina del circuito.
A las pocas horas de su ingreso en UCI, el paciente comienza con disminución de la SatO2 hasta 89-90%, y dificultad respiratoria. El diagnóstico de enfermería fue deterioro del intercambio gaseoso, el enfermo presenta un déficit respiratorio relacionado con el desequilibrio entre ventilación/perfusión, manifestado por hipoxia, taquipnea y alteración de los valores gasométricos (5).
Se administra O2 a través de ventimask al 50%, ante la no mejora se le pone una mascarilla con reservorio de oxígeno y se avisa al médico. El deterioro clínico y gasométrico es progresivo, por lo que se procede a su intubación endotraqueal y ventilación mecánica (VM) controlada con FIO2= 1, que posteriormente se ajusta según resultados gasométricos.
Para una mejor tolerancia de la ventilación artificial, se procede a la sedación y relajación del paciente con Midazolan y Norcuron, favoreciendo así la oxigenación y perfusión hística.
La planificación de los cuidados de enfermería una vez instaurada la VM consistieron en:
* Comprobar el buen funcionamiento del equipo y activar el sistema de alarmas.
* Controlar los parámetros del ventilador por turno (FiO2, volumen minuto, FR, PEEP, presión pico).
* Mantener la vía aérea permeable aspirando secreciones bronquiales bajo técnica estéril, controlando aspecto, espesor y cantidad.
* Controlar el inflado del balón del tubo endotraqueal y su posición.
* Cuidado higiénico de la boca: lavado con antiséptico cada ocho horas, evitando microaspiraciones que favorecerían la aparición de infección.
* Mantener la cabecera elevada a 45º.
* Mantener al enfermo confortable mediante la realización de cambios posturales.
* Obtener muestra sanguínea para determinación gasométrica.
Se realiza radiografía de tórax de control que sugiere un Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto.
Al estar sometido a VM, surge una alteración en la necesidad de comunicación, hay un deterioro de la comunicación verbal, agudizado al precisar sedación y relajación. Se realizan las siguientes actividades de enfermería:
* Explicar al paciente cada actuación, aunque el nivel de conciencia sea mínimo.
* Favorecer la comunicación a través de la mirada, hacerle preguntas de respuesta afirmativa o negativa.
* Tocarle, a la vez que se le habla, para que sepa que estamos a su lado y transmitirle seguridad.
Debido a su estado séptico, el enfermo presenta una situación de hipercatabolismo, por lo que se hace necesario un mayor aporte de nutrientes. El paciente presenta una alteración de la nutrición(6), así pues, el aporte de nutrientes se hace mediante nutrición parenteral total (NPT) a través del catéter venoso central. Su administración se realiza según el protocolo de la unidad, llevándose a cabo controles analíticos (úrea, glucosa, iones, proteínas totales, etc.) para reajustar la nutrición en caso necesario. Las actividades de enfermería se dirigen a la correcta administración de la NTP y al control de la vía, buscando durante los cambios de apósito signos y síntomas de infección.
Aunque durante los primeros días el paciente estuvo hemodinámicamente estable, al tercer día presentó una hipotensión severa (PA 80/45 mmHg) que precisó la administración de fármacos inotrópicos Dopamina y Noradrenalina, a dosis que, ante la persistencia del cuadro, necesitaron ser incrementadas progresivamente.
Asimismo, la presencia de fiebre requirió la realización de hemocultivos, urocultivos y bacteriología de cepillado bronquial con catéter protegido, con objeto de identificar el germen causante. Todos los cultivos y serologías fueron negativos, excepto para leptospira ictero hemorrágica + 1/640. El tratamiento antimicrobiano administrado consistió en penicilina G, y el tratamiento de sostén de las complicaciones en administración de hemoderivados y plaquetas, reposición hidroelectrolítica y HDFVVC.
Al quinto día de ingreso se produjo un empeoramiento agudo de la oxigenación relacionado con hemorragia pulmonar, confirmada macroscópicamente en la necropsia, que condujo al fallecimiento del paciente.
Para terminar, comentar que la evolución de un enfermo con leptospirosis habitualmente es satisfactoria, sólo de un 2 a un 9% fallecen, pero la aparición de trombocitopenia, ictericia y FRA determinan un mal pronóstico, como ocurrió en nuestro caso. Por otro lado, tener en cuenta también que aunque no siempre se puede curar, sí podemos cuidar dando respuesta a las necesidades del paciente y familia en cada momento del proceso.
BIBLIOGRAFIA
1. García San Miguel J, Trilla A. Infecciones producidas por espiroquetas. En: Farreras P, Rozman C, ed. Medicina Interna. 11ª ed. Barcelona: Doyma; 1988. p. 2159-62.
2. Outbreak of Leptospirosis Among White Water Rafters. Disponible en: http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/m0048052/body001.htm
3. Benito Calavia JR, Montejo Baranda M, et al. Leptospirosis. Revisión de 11 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15: 306-9.
4. Geijo Martínez MP, Ruiz Ribó MD, Herranz RC. Infecciones por leptospira. Formas clínicas. Actitudes diagnósticas y terapéuticas. En: Enfermedades Infecciosas-Medicine. Madrid: Idepsa; 1998. p. 233-6.
5. Campbell C. Tratado de Enfermería. Diagnósticos y Métodos. Barcelona: Doyma; 1987.
6. Luis Rodrigo Mª T. Diagnósticos de Enfermería de la NANDA. Definiciones y Clasificaciones. 1992-1993. Barcelona: Doyma; 1994.
