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Vol. 27. Núm. 4.
Páginas 168-172 (Octubre - Diciembre 2016)
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Vol. 27. Núm. 4.
Páginas 168-172 (Octubre - Diciembre 2016)
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.enfi.2016.03.002
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Adecuación del plan de cuidados ante el diagnóstico de úlcera terminal de Kennedy
The adapting of a care plan after Kennedy terminal ulcer diagnosis
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A. Roca-Bioscaa,
Autor para correspondencia
alba.roca@urv.cat
albaroca2@gmail.com

Autor para correspondencia.
, L. Rubio-Ricoa, M.C. Velasco-Guillenb, L. Anguera-Saperasc
a Universidad Rovira i Virgili, Departamento de Enfermería, Tarragona, España
b Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, Servicio de Medicina Intensiva, Tarragona, España
c Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, Unidad de Acogida Prequirúrgica, Tarragona, España
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Tabla 1. Plan de cuidados individualizado
Resumen

Varón de 69 años procedente de urgencias que ingresa en la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria grave. Tras fracaso de ventilación mecánica no invasiva se procede a intubación orotraqueal. A las 48h del ingreso se detecta úlcera de categoría I en coxis. Transcurridas 8h, la existencia de doble eritema (el segundo más oscuro que el primero) con desplazamiento entre 30-45° sobre la prominencia ósea hizo pensar en una lesión de tejidos profundos. La progresión a categorías superiores se produce en las 24h siguientes. Las características de la lesión, su forma de presentación y su rápida evolución nos conducen al diagnóstico de úlcera terminal de Kennedy (KTU). Tras 72h de ingreso, durante las que se descartan causas agudas de descompensación, se decide limitación del tratamiento de soporte vital.

Se elabora un plan de cuidados individualizado dirigido a identificar los problemas de un paciente con KTU que evoluciona de situación crítica a terminal. Nuestros objetivos generales (NOC) fueron la adecuación del plan de cuidados partiendo de un planteamiento realista. Las intervenciones enfermeras (NIC) contemplaban acciones tales como el manejo del dolor, tratamiento conservador de la lesión, cuidados en la agonía y apoyo en la toma de decisiones a la familia.

Conclusión

El diagnostico de KTU fue de ayuda para la toma de decisiones del equipo a la hora de plantearse la limitación del tratamiento del soporte vital y, a su vez, permitió la adecuación del plan de cuidados.

Palabras clave:
Úlcera terminal de Kennedy
Adecuación del tratamiento del esfuerzo terapéutico
Cuidados intensivos
Enfermería
Abstract

A 69 year old man was admitted to the Intensive Care Unit (ICU) from the Emergency Department due to severe respiratory failure. Due to unsuccessful non-invasive mechanical ventilation, endotracheal intubation was performed. A category I ulcer in coccyx was detected 48h after admission. Eight hours later, a double erythema (the second one darker than the first one) with displacement between 30-45° over the bony prominence suggested there was a deep tissue injury. The lesion progressed rapidly during the next 24h. The shape and the rapid evolution of the injury lead us to diagnose a Kennedy terminal ulcer (KTU). At 72h after the admission, and once the causes of acute decompensation were ruled out, limitation of life-sustaining treatment was decided.

An individualised plan of care was drawn up with the aim of identifying problems in a patient with KTU evolving from a critical to a terminal situation. Our overall objectives (NOC) were to adapt the care plan based on a realistic approach. Nursing interventions (NIC) included actions such as pain management, conservative treatment of the injury, agony care and support to help the family to make decisions.

Conclusion

The diagnosis of KTU helped the health care team in the decision-making process when they considered limiting the life support, as well as in the adapting of the care plan to the actual situation.

Keywords:
Kennedy terminal ulcer
Adequacy of treatment of therapeutic effort
Intensive care
Nursing
Texto completo
Introducción

La úlcera terminal de Kennedy es una lesión por presión descrita por primera vez en 1989 en una conferencia del National Pressure Ulcer Advisory Panel1. Implica lesión de tejidos profundos, se presenta repentinamente y evoluciona en horas, con rápida progresión de categoría I a IV. Se localiza preferentemente en el sacro o coxis, presenta bordes irregulares y tiene forma de mariposa o herradura. Al principio puede ser muy similar a una abrasión o flictena, y el color puede variar desde el púrpura al rojo, pasando por el amarillo, e incluso el azul o el negro2. Suele anunciar la inminente muerte del paciente3.

A menudo en un contexto de críticos encontramos pacientes que progresan a un estado terminal. En este artículo presentamos un caso clínico de detección de este tipo de lesión poco conocida en la práctica asistencial, y se plantea el desarrollo de un plan de cuidados orientado a valorar la situación del paciente, determinar los problemas reales o potenciales, planificar las intervenciones más adecuadas, así como evaluar su resultado.

Descripción del caso

Varón de 69 años procedente de urgencias por insuficiencia respiratoria grave. Antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y obesidad (IMC: 30,2). A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se procede a intubación orotraqueal por hipercapnia e hipoxemia refractarias a ventilación mecánica no invasiva. Sedo-analgesia para RASS-3 y Campbell 0. El paciente obtiene una puntuación APACHE II de 23 y SAPS II de 54, y una valoración inicial del riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) según la escala EMINA de 12 (riesgo alto).

A las 24h del ingreso el paciente inicia deposiciones líquidas. A las 48h se detecta úlcera de categoría I en zona coccígea. Transcurridas 8h, la existencia de doble eritema (uno de ellos más oscuro que el otro y de color púrpura) con desplazamiento entre 30-45° sobre la prominencia ósea hace pensar en una lesión de tejidos profundos causados por las fuerzas de cizalla. La progresión a categorías superiores se produce en las 24h siguientes (fig. 1). La lesión presenta tejido necrótico duro con piel perilesional íntegra y despide mal olor. No se puede establecer su profundidad. Las características de la lesión, su forma de presentación y su rápida evolución nos conducen al diagnóstico de úlcera terminal de Kennedy. Se decide tratamiento conservador y por tanto no se desbrida la lesión.

Figura 1.

Progresión de la lesión en el transcurso de 24h.

(0,17MB).

Tras 72h de ingreso durante las que se descartan causas agudas de descompensación, y la valoración de la situación actual por parte de los miembros del equipo y de la familia, se decide limitación del tratamiento de soporte vital. El paciente fallece en las horas posteriores.

Plan de cuidados

Irá dirigido a identificar los problemas reales y potenciales de un paciente con úlcera terminal de Kennedy3 que evoluciona de una situación crítica a una terminal, con la consiguiente adecuación del plan de cuidados tanto para él como para su familia.

La valoración enfermera se hizo según el modelo de Virginia Henderson, utilizándose taxonomía NANDA4, NIC5, NOC6 para la realización de un plan de cuidados individualizado (tabla 1). Para su elaboración se tuvo en cuenta el planteamiento de objetivos realistas de acuerdo con el diagnóstico, evitando las técnicas agresivas (como por ejemplo el desbridamiento cortante, injustificado dadas las circunstancias)7 y potenciando el bienestar del paciente y su familia.

Tabla 1.

Plan de cuidados individualizado

  Código
Diagnóstico enfermero 
Definición  Criterio de resultado (NOC)  Intervenciones enfermeras (NIC) 
PacienteNecesidad higiene/piel 00047
Riesgo del deterioro de la integridad cutánea 
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada  NOC 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
«Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas»
110110 Ausencia de lesión tisular
110113 Piel intacta 
NIC 3500. Manejo de presiones
Movilizar evitando la fricción y los movimientos de cizalla
Aplicar dispositivos hidrocelulares especiales en prominencias óseas (talones, codos, sacro, zona escapular)
Utilizar superficie de aire alternante.
NIC 3540. Prevención de las úlceras por presión
Valoración del riesgo mediante escala EMINA y planificación de cuidados apoyada en juicio clínico
NIC 3590. Vigilancia de la piel
Valoración rutinaria del estado de la piel por referente de UPP de la Unidad
NIC 3584. Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en la piel sana sometida a presión 
Necesidad higiene/piel 00044
Deterioro de la integridad tisular 
Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos  NOC 0113. Envejecimiento físicoa
«Cambios físicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento»
011306 Pérdida de elasticidad cutánea 
NIC 2316. Administración de medicación: tópica
NIC 3660. Cuidados de las heridas
Protección de la zona perilesional: Aplicación de crema de óxido de cinc
Minimizar el mal olor: malla de carbón activado con plata 
PacienteNecesidad movilización 00091
Deterioro de la movilidad en la cama 
Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama  NOC 0204. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
020401 No presenta nuevas úlceras por presión ni otras lesiones relacionadas con la dependencia 
NIC 0740. Cuidados del paciente encamado
Observar si hay riesgo de excesiva humedad en la piel por incontinencia fecal
Utilización de dispositivo colector fecal Flexiseal©
NIC 0840. Cambio de posición
Cambios posturales según necesidades del paciente evitando posición que le aumente el dolor
Manejo adecuado del paciente obeso 
Necesidad comunicación/relación 00051
Deterioro de la comunicación verbal 
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos  NOC 0904. Comunicación: capacidad receptiva
090406 Muestra signos de reconocimiento de los mensajes recibidos 
NIC 5460. Contacto
Centralización de cuidados en la comunicación no verbal
Estimulación sensorial a través de la música (musicoterapia)
Uso de terapias complementarias (reflexoterapia) 
Necesidad seguridad 00066
Sufrimiento espiritual 
Deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la vida mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la naturaleza o un poder superior al yo  NOC1303. Muerte digna
130313 Muestra calma y tranquilidad 
NIC 5260. Cuidados en la agonía
Destete terminal
Animar a la familia a compartir sentimientos sobre la muerte
Incluir a la familia en las decisiones y actividades de cuidados, si así lo desean
Recordarles cuán importante es la comunicación, tanto verbal como no verbal 
PacienteNecesidad autorrealización 00174
Riesgo de compromiso de la dignidad humana 
Riesgo de percepción de pérdida del respeto y el honor  NOC 2007. Muerte confortable
200720 Entorno físico
200724 Apoyo de la familia 
NIC 5250. Apoyo en la toma de decisiones
Aclararle las dudas a la familia
Ayudar a exponer las diferentes alternativas, las ventajas e inconvenientes
NIC 5440. Aumentar los sistemas de apoyo
Implicar a la familia en el acompañamiento, siempre y cuando sea beneficioso para el paciente
Determinar si hay diferencias entre el punto de vista de los cuidadores sanitarios y la familia sobre la condición del paciente
Servir de enlace entre la familia y otros profesionales 
Necesidad seguridad 00132
Dolor agudo 
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión  NOC 1605. Control del dolor
160503 Se utilizan medidas preventivas
NOC 2100. Nivel de comodidad
210001 Se percibe bienestar físico
NOC 2102. Nivel del dolor
210206 No se observan expresiones faciales de dolor 
NIC 1400. Manejo del dolor
Uso de la escala Campbell para control de la analgesia y de la escala RASS para el manejo de la sedación
Adecuación de la analgesia-sedación al protocolo de la unidad
NIC 6482. Manejo ambiental: confort
Mantener la puerta del box cerrada
Retirada de alarmas innecesarias y control del volumen 
FamiliaNecesidad comunicación/relación 00060
Interrupción de los procesos familiares 
Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar  NOC 2600. Afrontamiento de los problemas de la familia
260007 Expresa libremente sentimientos y emociones
260009 Utiliza estrategias para reducir el estrés
260013 Organiza momentos de descanso 
NIC 7140. Apoyo a la familia
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles
Escuchar sus inquietudes, sentimientos y preguntas
Estar atento a las demandas de la familia durante el proceso de muerte 
Necesidad creencias/religión 00083
Conflicto de decisiones 
Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores personales  NOC 0906. Toma de decisiones
090609 Escoge entre varias alternativas 
NIC 5250. Apoyo en la toma de decisiones
Establecimiento de objetivos comunes entre los profesionales y la familia de cara al bienestar del paciente y dada su situación terminal 
Necesidad seguridad 00147
Ansiedad ante la muerte 
Sensación vaga y preocupante de inquietud o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia  NOC 1402. Control de la ansiedad
140205 Utiliza estrategias para superar situaciones estresantes
140217 Controla la respuesta de ansiedad 
NIC 5820. Disminución de la ansiedad
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
Fomentar el permanecer con el paciente hasta el momento de la muerte
NIC 5270. Apoyo emocional
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones 

a Los criterios de resultados esperados son coherentes con las expectativas del paciente. No se pretendió ni mejora ni curación de la lesión.

Evaluación de los resultados

Las intervenciones enfermeras estuvieron dirigidas a adecuar los cuidados en un entorno altamente tecnológico, procurando el máximo bienestar del paciente/familia y ayudando a la aceptación de una situación de irreversibilidad. El diagnóstico temprano de la lesión permitió contar con un elemento más de ayuda en la toma de decisiones del equipo asistencial, permitiendo un abordaje más humano de la situación.

El paciente vivió dignamente, no desarrolló nuevas lesiones en la piel, dio muestras no verbales de calma y bienestar, y murió acompañado de su familia en un entorno amable de cuidados.

La familia expresó satisfacción de cómo se había desarrollado todo el proceso.

Discusión

La úlcera terminal de Kennedy es una lesión de tejidos profundos cuyo correcta identificación y diagnóstico temprano debe ser tenida en cuenta en las UCI. El desarrollo de este tipo de lesión obliga a afrontar su tratamiento desde una visión distinta. Al tratarse de los últimos días de vida, los objetivos de cuidados se deben centrar en la calidad de vida restante del paciente en lugar de los intentos de promover la cicatrización de la herida, por otro lado imposible. En nuestro caso se evitó el desbridamiento quirúrgico y/o cortante que correspondería a una lesión de estas características8,9. El tratamiento conservador a base de malla de carbón activado con plata para mantener el equilibrio bacteriano y reducir el mal olor supuso una intervención mucho más realista para favorecer un entorno amable de cuidados, deseable en una situación próxima a la muerte.

El consenso en la toma de decisiones con relación a la adecuación del esfuerzo terapéutico evitó la inadecuada prolongación de la vida del paciente y permitió la aplicación de medidas terapéuticas apropiadas, así como la atención de las necesidades tanto físicas como espirituales de la familia.

Bibliografía
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A. Roca-Biosca, F.P. García-Fernández, S. Chacón-Garcés, L. Rubio-Rico, M.I. de Molina-Fernández, Anguera-Saperas, et al.
Identificación y clasificación de las lesiones relacionadas con la dependencia: de la teoría a la práctica clínica.
Gerokomos., 26 (2015), pp. 58-62
Copyright © 2016. Elsevier España, S.L.U. y SEEIUC
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