Clásicamente los Programas de Recuperación Intensificada se aplicaban solo a pacientes con cirugías de alta complejidad y largas estancias hospitalarias. En el presente artículo se describe el rol de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) en el proceso de implementación de un Programa de Recuperación Intensificada en la Cirugía con el propósito de abordar a todos los pacientes con intervención quirúrgica programada y con previsión de ingreso hospitalario. Se procedió a identificar los tres ámbitos preoperatorios según el grado de complejidad de la cirugía, el riesgo de complicaciones postoperatorias y los días de estancia hospitalaria, y se estandarizaron las actuaciones de prehabilitación para cada uno de ellos. Se realizó un análisis retrospectivo mediante la revisión de datos recopilados a través de la Historia Clínica Electrónica durante el periodo comprendido entre 2022 y 2023. Se incluyó a 8.426 participantes en el programa, repartidos en tres ámbitos: unidad de corta estancia (41,95%), hospitalización (41,53%) y prehabilitación (16,52%). Todos los participantes fueron evaluados por la EPA y se detectaron 6.002 cribados positivos (2.031, 3.179 y 792, respectivamente), proponiendo, en todos los casos, derivación al profesional oportuno con un porcentaje de aceptación que osciló entre el 12,91% y el 98,92%. Gracias al liderazgo de la EPA durante todo el Programa, se garantizaron el desarrollo y la implementación de los protocolos e intervenciones necesarios para abordar de forma adecuada a todos los pacientes quirúrgicos del hospital, detectando de forma temprana y estandarizada sus necesidades y demandas antes de la cirugía.
Classically, Enhanced Recovery Programs were applied only to patients undergoing high-complexity surgeries with long hospital stays. This article describes the role of the Advanced Practice Nurse (APN) in the implementation process of an Enhanced Recovery Program in Surgery with the purpose of addressing all patients scheduled for surgical intervention and expected hospital admission. The three preoperative areas were identified based on the complexity of the surgery, risk of postoperative complications, and length of hospital stay, and prehabilitation interventions were standardized for each of them. A retrospective analysis was conducted by reviewing data collected through the Electronic Health Record during the period from 2022 to 2023. A total of 8426 participants were included in the program, distributed across three areas: Short Stay Unit (41.95%), Inpatient Unit (41.53%), and Prehabilitation (16.52%). All participants were assessed by the APN, and 6002 positive screenings were detected (2031, 3179 and 792, respectively), with proposed referral to the appropriate professional in all cases, with acceptance rates ranging from 12.91% to 98.92%. Thanks to the leadership of the APN throughout the Program, the development and implementation of necessary protocols and interventions to adequately address all surgical patients of the hospital were ensured, detecting their needs and demands early and in a standardized manner before surgery.
Los Programas de Recuperación Intensificada permiten estandarizar la atención sanitaria proporcionada al paciente quirúrgico1,2. En España, estos programas se aplican solo a pacientes con cirugías de alta complejidad2. En 2018, en el Hospital Universitario Vall d’Hebron (HUVH) de Cataluña, se implementó el Programa de Recuperación Intensificada en la Cirugía (PRIC) con el propósito de abordar no solo a los pacientes pendientes de cirugías de alta complejidad, sino a todos los pacientes del hospital con una cirugía programada y con previsión de ingreso hospitalario de uno o más días. La prehabilitación forma parte del RIC e incluye todas aquellas intervenciones y estrategias diseñadas para mejorar la capacidad metabólica y aeróbica, eliminar hábitos tóxicos en cirugía con el objetivo de optimizar el estado físico global de la persona antes de su cirugía, facilitando una preparación preoperatoria3,4. Este artículo pretende describir el PRIC en la fase preoperatoria, proporcionando datos de los años 2022-2023 (dónde se visitaron un total de 8.426 participantes) e identificar los roles de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA).
Metodología y desarrolloDe 2018 a 2021 se realizaron el diseño y la planificación de la implementación del PRIC, colaborando estrechamente con el Departamento de informática para incluirlo en la Historia Clínica Electrónica (HCE). En 2022 se realizó la implementación.
Ámbito de aplicación e intervenciones asociadasDe acuerdo con la bibliografía existente2,3, se establecieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes ≥18años con indicación de cirugía mayor programada, independientemente del riesgo quirúrgico y con aceptación mediante consentimiento informado. Se excluyó la cirugía mayor ambulatoria. Posteriormente, se establecieron tres ámbitos de aplicación preoperatorios, según el grado de complejidad de la cirugía, el riesgo de complicaciones postoperatorias y los días de estancia hospitalaria.
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Unidad de corta estancia. Hospitalización prevista <72horas. El paciente acude a una visita presencial con la EPA 4-6semanas antes de la cirugía y completa el Cuestionario Holístico del Paciente (CHP) (tabla 1) para realizar un cribado específico y recomendar las derivaciones oportunas en caso necesario (fig. 1). La EPA explica el proceso quirúrgico, promueve los hábitos saludables antes de la cirugía y explica los circuitos asistenciales para reducir el impacto emocional y empoderar al paciente.
Tabla 1.Cuestionario holístico del paciente
Valoración Escala/test Descripción Cribado positivo Derivación a Nutricional Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Identificación de adultos con riesgo de desnutrición4 ≥ 2 puntos Nutrición Funcional Fatigue Resistance Aerobic Illness Lost of weight questionnaire (FRAIL) Identificación de fragilidad funcional mediante los siguientes 5 dominios: fatigabilidad, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso5 ≥ 6 puntos Rehabilitación y fisioterapia Psicológica Patient Health Questionnaire - 4 ítems (PHQ4) Identificación de ansiedad y/o depresión con resultado numérico (0-12) para valorar el estado emocional6 ≥ 3 puntos Psicología Social Tabla de indicadores de riesgo social (TIRS) Valoración de la situación social y familiar de las personas mediante 6 ítems con respuestas de sí/no7 ≥ 1 positivo Trabajo social Cognitiva Interrogación 3 ítems con respuesta sí/no relacionados con el estado cognitivo8 ≥ 1 positivo Terapia ocupacional Consumo de alcohol Alcohol Use Disorders Identification - C (AUDIT-C) Identificación del consumo de riesgo de alcohol9 mediante 3 preguntas con respuesta múltiple ≥ 5 puntos (hombres)≥ 4 puntos (mujeres) Psicología Consumo de tabaco y/u otros tóxicos Interrogación Preguntas sí/no para detectar consumo10,11 ≥ 1 positivo Medicina preventivaPsicología - •
Hospitalización. Hospitalización ≥72horas y riesgo bajo de complicaciones posquirúrgicas. Se realiza la misma visita, pero en caso de cribado negativo, la EPA implementa un plan individualizado que incluye: circuitos asistenciales, apoyo psicoemocional para reducir la ansiedad, deshabituación de hábitos tóxicos, recomendación nutricional para mejorar la cicatrización y la ganancia muscular, instrucciones sobre la sobrecarga de hidratos de carbono, programa de actividad física (aeróbica y fuerza) y estimulación cognitiva para reducir el riesgo de delirium. A los 15días se realiza una visita telemática de seguimiento para reforzar la educación sanitaria y el apoyo psicoemocional.
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Prehabilitación. Hospitalización ≥72horas y riesgo alto de complicaciones posquirúrgicas. Se realiza una visita multidisciplinar con nutrición, fisioterapia, rehabilitación y psicología, 4-6semanas antes de la cirugía. Un día antes de las visitas, la EPA revisa y coordina la agenda asistencial y realiza una evaluación telemática del paciente, en la cual se explica el itinerario a seguir en la visita multidisciplinar y se evalúan su situación social y familiar, su estado cognitivo y sus hábitos tóxicos, derivando en caso necesario a los profesionales oportunos. La organización de todas las visitas presenciales el mismo día y en el mismo espacio representa un beneficio para el paciente y para sus familiares.
Los PRIC en España suelen estar liderados por EPA, ya que precisan de personal especializado y formado para desarrollar los siguientes roles: innovación, asistencia clínica avanzada, gestión de casos, coordinación, y docencia y capacitación de profesionales12–14. Además, la EPA participa en el diseño y la actualización de protocolos preoperatorios, estandarizando cuidados en los tres ámbitos según la práctica basada en la evidencia; evalúa sistemáticamente la situación clínica y las necesidades asistenciales de cada paciente derivando según criterios estandarizados (CHP); proporciona educación sanitaria para empoderar a la persona en su proceso de salud; lidera y coordina el equipo; capacita a los miembros del RIC, asegurando adherencia a los protocolos basándose en conocimiento clínico experto, y optimiza recursos mediante la supervisión de agendas asistenciales1,12,15.
Resultados preliminares de la implementaciónSe realizó un análisis retrospectivo mediante la revisión de datos recopilados a través de la HCE durante el periodo comprendido entre 2022 y 2023. Se obtuvieron datos de 8.426 participantes del PRIC; el 59,27% eran hombres y la mayoría se atendieron en el ámbito de la unidad de corta estancia (41,95%) y de hospitalización (41,53%). La EPA evaluó a todos los participantes, detectando 6.002 cribados positivos (2.031 en unidad de corta estancia, 3.179 en hospitalización y 792 en prehabilitación). En todos los casos, a los participantes con cribado positivo se propuso derivación a los profesionales oportunos. El porcentaje de aceptación osciló entre el 12,91% y el 98,92% (fig. 1).
Destacó la participación del trabajador social y el terapeuta ocupacional en el PRIC. La mayoría de los pacientes con falta de apoyo social (1.354) aceptaron su derivación (825 [60,93%]), reduciendo la estancia hospitalaria relacionada con la falta de apoyo social. En cuanto al terapeuta ocupacional, de todos los cribados positivos (823), la mayoría aceptaron la visita (543 [65,99%]), reduciendo el riesgo de delirium posoperatorio. El consumo de hábitos tóxicos fue evidente en un 22,03% (1.856), destacando el tabaco (1.629 [19,34%]).
DiscusiónEn la unidad de corta estancia se implementó un protocolo específico para abordar las necesidades y proporcionar información sobre el proceso quirúrgico, reduciendo el estrés emocional de acuerdo con la literatura existente1,4. En el ámbito de hospitalización, los pacientes fueron valorados integralmente por la EPA y derivados a los especialistas para optimizar las necesidades alteradas. Los pacientes sin alteraciones en las escalas recibieron pautas de vida saludables estandarizadas y adaptas por la EPA, y se proporcionó seguimiento para facilitar la adherencia al plan. Estos dos ámbitos representan una innovación frente a la evidencia científica actual2,4. A diferencia de otros PRIC ya existentes, el PRIC HUVH permite una valoración preoperatoria de cualquier paciente quirúrgico, independientemente de la complejidad de la intervención, a través de uno de los tres ámbitos, facilitando la optimización del estado de salud, lo que contribuye a mejorar los resultados quirúrgicos del paciente. Esto representa una innovación para incorporar en futuras revisiones2,12. Respecto al ámbito de prehabilitación, que se desarrolla en la mayoría del PRIC, representa el 16,52% de la muestra total, coincidiendo con la bibliografía2,3. La EPA es el elemento facilitador clave en la implementación del RIC y en los resultados obtenidos1,12,14.
Por otra parte, el rol del trabajador social y el de la terapeuta ocupacional en el PRIC representan un valor añadido, ya que, conforme a la evidencia científica disponible, contribuyen a la reducción tanto de la estancia hospitalaria16 como del delirio postoperatorio17, lo cual constituye una ventaja respecto a otros modelos de PRIC.
La principal limitación del estudio es la ausencia de datos cuantitativos y cualitativos sobre los indicadores de resultados en el período postoperatorio, incluyendo tasas de complicaciones, reingresos, mortalidad y calidad de vida del paciente. Esta carencia impide una evaluación integral de la eficacia del Programa en la recuperación y el pronóstico a corto y a largo plazo. Por ello, se requieren investigaciones futuras que analicen estos parámetros y determinen con precisión el impacto del modelo preoperatorio en los desenlaces clínicos.
ConclusionesEl PRIC optimiza la fase preoperatoria de todos los pacientes con cirugía programada (ingreso ≥24h) mediante cribados e intervenciones estandarizadas. Esto permite evaluar sistemáticamente a toda la población diana y derivar oportunamente a los pacientes con alteraciones. A su vez, juega un papel clave al detectar necesidades, optimizar al paciente y coordinar su atención. Su liderazgo facilita la navegación en el sistema, mejora la coordinación interdisciplinaria y garantiza un acompañamiento basado en la evidencia científica.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación para la realización de este estudio.
Consideraciones éticasEste estudio se realizó conforme a los principios éticos y normativas de protección de datos del hospital. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética del HUVH para la extracción y el análisis de datos anonimizados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
