Presentamos el caso de un varón de 77 años que como antecedentes más relevantes era fumador, hipertenso y tenía antecedente de enfermedad cerebrovascular y renal crónica estadio 4 de más de 20 años de evolución. El paciente consultaba por dolor torácico de una semana de evolución asociado a diarrea sin productos patológicos y síndrome constitucional. En ningún momento refirió fiebre asociada a lo previo.
A su llegada a Urgencias la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la exploración física fueron normales. No se halló roce pericárdico en la auscultación cardiaca. El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal a 65 lpm, sin otras alteraciones. Analíticamente presentaba leucocitosis 19.640/μl (3.500-11.000) con 18.610 neutrófilos/μl (2.000-7.5000), anemia con 9,4g/dl de hemoglobina (13-17), la función renal era similar a las previas con un nivel de creatinina sérica de 2,72 ng/ml (0,70-1,30). La LDH era de 235 U/l (80-235) y la proteína C reactiva de 151mg/l (< 5). Dada la elevación de reactantes de fase aguda se inició empíricamente ceftriaxona 2g.
Pasadas 24 h de su llegada a nuestro centro y ya en planta de hospitalización, el paciente sufrió un deterioro clínico brusco con aparición de hipotensión persistente a pesar de sueroterapia intensiva.
Se amplío el estudio de forma urgente con un ecocardiograma transtorácico que mostraba semiología de derrame pericárdico severo con compromiso hemodinámico. Se realizó además una TC de aorta que desveló un aneurisma aórtico contenido dependiente del arco aórtico con hemopericardio secundario (fig. 1).
En los hemocultivos se aisló un bacilo gramnegativo que permitió llegar a un diagnóstico definitivo.
Evolución y diagnósticoEl paciente fue sometido a cirugía cardiaca de reparación urgente con resultado óptimo. El aislamiento de Salmonella enterica en los hemocultivos junto con el hallazgo del aneurisma a nivel del arco aórtico permitió establecer el diagnóstico de seudoaneurisma micótico.
A pesar de la rapidez en el diagnóstico, la terapia médica y el abordaje quirúrgico iniciales, el paciente falleció un mes después a causa de una mediastinitis posquirúrgica.
El género Salmonella está constituido por bacilos gramnegativos intracelulares, anaerobios facultativos y móviles que ocasionan infección gastrointestinal en el ser humano. Es frecuente la aparición de complicaciones como la bacteriemia. Según algunas series, hasta un 5% de los pacientes con gastroenteritis por Salmonella no tifoidea desarrollarán bacteriemia; de ellos, hasta el 40% podría presentar como complicación una infección focal extraintestinal (especialmente a nivel de los vasos sanguíneos, y de la aorta concretamente)1.
A propósito de esto último, Salmonella es protagonista hasta en el 40% de las aortitis de causa infecciosa1. Sin embargo, a diferencia de nuestro caso, es la aorta abdominal y no la torácica el segmento más afectado. A este nivel las complicaciones que se producen habitualmente están en relación con la infección por contigüidad (absceso del músculo psoas, discitis a nivel lumbar, etc.). En pacientes con bacteriemia por Salmonella, hasta el 25% de los mayores de 50 años desarrollarán infecciones endovasculares.
Es frecuente que la forma de presentación sea poco llamativa, incluyendo fiebre y síndrome constitucional persistente tras un cuadro gastrointestinal2. Como factores de riesgo nuestro paciente era hipertenso y presentaba enfermedad aterosclerótica establecida previa. Otros factores de riesgo relacionados con la infección endovascular por Salmonella son el sexo masculino o la infección por el serogrupo C1.
El diagnóstico se establece en pacientes donde se ha aislado a este bacilo gramnegativo en sangre que además presentan hallazgos compatibles en las pruebas de imagen (en fases iniciales engrosamiento mural de la aorta, presencia de material densidad tejido blando periaórtico, gas en la periferia de la aorta; en fases tardías aneurisma establecido o incluso erosión de los cuerpos vertebrales por contigüidad)1.
El tratamiento médico no puede demorarse, el inicio de antibióticos betalactámicos en combinación con un abordaje quirúrgico temprano es el gold stantard. La duración de la antibioterapia es discutida y se sugiere en algunos trabajos la terapia antibiótica supresora a largo plazo. La mortalidad oscila entre el 96 y el 100% con terapia médica exclusiva y el 40% con terapia combinada médica y quirúrgica1,3.
Nuestro caso es especialmente llamativo por la forma de presentación: un seudoaneurisma micótico roto contenido a nivel de la aorta torácica, cuyo motivo de consulta es la clínica derivada de la irritación pericárdica por el hemopericardio.
A pesar de un inicio precoz de terapia antimicrobiana y de una cirugía de reparación urgente, la mortalidad es alta. Por todo ello, la aortitis por Salmonella no tifoidea debe de ser un diagnóstico a descartar en pacientes con enfermedad ateroesclerótica, con bacteriemia por este bacilo gramnegativo y clínica a nivel del tórax o del abdomen. La elevada mortalidad y la importancia del manejo precoz obligan a tener una alta sospecha clínica en entornos donde la prevalencia de infecciones gastrointestinales por Salmonella es alta.
FinanciaciónEl presente artículo no ha precisado financiación.
Conflicto de interésLos autores declaramos no tener conflictos de interés.
A la Dra. Elena Battle López, del Servicio de Cardiología, por su inspiración y orientación a la hora de escribir este trabajo.
Al Dr. Fernando Fernández Alarza y a la Dra. Pilar Olmedilla Arregui, del Servicio de Radiodiagnóstico, por su ayuda con el análisis de las pruebas de imagen.
