El objetivo de nuestro artículo1 fue verificar un incremento de la incidencia de la tos ferina en la Comunidad Valenciana, tal y como se ha detectado también en otras zonas de España2. Aprovechamos la oportunidad que se nos brinda para aportar datos complementarios a lo publicado, y realizar aclaraciones respecto a las observaciones realizadas.
Tal y como se comenta en el estudio1, los métodos de detección de Bordetella pertussis en muestras clínicas fueron los propios de los Servicios de Microbiología adscritos a la RedMIVA. Nosotros confiamos en la calidad de los análisis y en los laboratorios de la Red. Según el análisis descriptivo de los 735 pacientes con resultados microbiológicos, en el 2% de los casos (12 pacientes) se realizaron las 3 determinaciones (cultivo, PCR y serología), en el 11% (81 pacientes) se efectuaron 2 pruebas, y en el restante 87% (642 pacientes) se realizó solo una de las determinaciones. La concordancia entre los métodos diagnósticos se muestra en la tabla 1.
Determinaciones microbiológicas y resultados obtenidos en los 735 pacientes con solicitudes diagnósticas relacionadas con la tos ferina detectadas en la RedMIVA durante el año 2011
| Cultivo | Total | |||
| Positivo | Negativo | No solicitado | ||
| PCR positiva (N=99) | ||||
| IgM positiva | 0 | 0 | 2 | 2 (8%) |
| IgM negativa | 2 | 1 | 21 | 24 (92%) |
| IgM no solicitada | 6 | 7 | 60 | 73 |
| Total | 8 (50%) | 8 (50%) | 83 | 99 |
| PCR negativa (N=181) | ||||
| IgM positiva | 0 | 1 | 9 | 10 (25%) |
| IgM negativa | 0 | 8 | 22 | 30 (75%) |
| IgM no solicitada | 0 | 12 | 129 | 141 |
| Total | 0 (0%) | 21 (100%) | 160 | 181 |
| PCR no solicitada (N=455) | ||||
| IgM positiva | 0 | 1 | 33 | 34 |
| IgM negativa | 0 | 1 | 372 | 373 |
| IgM no solicitada | 7 | 41 | 0 | 48 |
| Total | 7 | 43 | 405 | 455 |
A través de los sistemas de información integrados AVE y RedMIVA, durante el año 2011 se notificaron 249 casos de tos ferina, de los cuales el 31% (77 pacientes) se clasificaron como probables y el 69% (172 pacientes) se confirmaron (150 microbiológicamente y 22 estuvieron epidemiológicamente relacionados con otro caso ya confirmado). La distribución temporal de casos y tasas de tos ferina por provincias y departamentos de salud durante el periodo 2008-2011 son públicos y fácilmente consultables3.
En los últimos años los brotes de tos ferina han dejado de ser algo anecdótico, presentándose con cierta frecuencia en el ámbito familiar, escolar e incluso comunitario4. En nuestro estudio1, solo el 8% (20/249) de los casos se pudieron asociar a brote. No obstante, este pequeño porcentaje no explica el notable incremento de casos observado en el año 2011 con respecto a los años anteriores (periodo 2008-2010).
Los métodos serológicos constituyen una buena opción diagnóstica5 en la tos ferina, especialmente en los casos en los que los métodos de diagnóstico directo no están disponibles, existe retraso en la obtención del aspirado nasofaríngeo, ha existido tratamiento antibiótico previo o el paciente se encuentra en fase posaguda o preconvaleciente. Evidentemente, y como ocurre en muchas otras enfermedades infecciosas, el hecho de trabajar sobre varias muestras biológicas de un mismo paciente y con diferentes métodos de detección aumenta la rentabilidad diagnóstica y suma evidencias a la definición de «caso». Desde el punto de vista serológico, la mayor eficacia diagnóstica se obtiene cuando se realiza la detección simultánea de IgM, IgA e IgG, debido a la heterogeneidad de isotipos de anticuerpos generados durante la enfermedad, considerándose los anticuerpos de clase IgA, IgM e IgG3 como indicadores de fase aguda5,6. Aunque la confirmación tradicional del diagnóstico serológico se realiza mediante la demostración de IgM/IgA serorreversión o de IgG seroconversión en sueros pareados, en la práctica clínica y en la actualidad se plantea el diagnóstico basado en la titulación de una única muestra de suero, dada la dificultad para obtener la segunda muestra de suero tras la resolución clínica o para demostrar la seroconversión en aquellos pacientes que ya presentan un elevado título de anticuerpos de clase IgG en el suero de fase aguda7.
No ha sido objeto de nuestro estudio analizar la sintomatología y la evolución clínica de los casos de tos ferina detectados durante el año 2011 en la Comunidad Valenciana, dado que estimamos que adolecía de escaso interés frente a lo ya reflejado recientemente en la literatura científica española8.
Durante el año 2011, un total de 150 casos fueron confirmados por una prueba de laboratorio, de los cuales 15 (10%) fueron por cultivo, 46 (31%) por serología (IgM) y 99 (66%) por PCR (tabla 1). Estos porcentajes no varían sustancialmente de los detectados durante los años 2008-2010 (datos no mostrados), aunque el pequeño tamaño muestral de las series en el periodo 2008-2010 no permite establecer comparaciones significativas. Por el contrario, sí que es estadísticamente significativo el incremento de pruebas de PCR solicitadas en el año 2011 en comparación con los años anteriores (a modo de ejemplo, 21 en el año 2010 frente a 280 en el año 2011). Las elevadas sensibilidad y especificidad de esta prueba, junto con un mayor índice de sospecha clínica por parte de los médicos, una mejor vigilancia epidemiológica y un incremento en la declaración de la enfermedad, han influido en el número de casos detectados.
En un contexto en el que se requieren soluciones globales e integradoras, la Comunidad Valenciana ha desarrollado, de manera pionera e innovadora, la RedMIVA, la cual ha sido recientemente consolidada de manera oficial mediante la Orden 3/2013, de 24 de junio, de la Conselleria de Sanitat. La RedMIVA no solo es una fuente de recogida y almacenamiento de datos microbiológicos, sino que cuenta con una comisión de expertos microbiólogos y profesionales de la salud pública cuyo objetivo es, entre otros, normalizar la información y unificar métodos de trabajo entre los laboratorios. Adicionalmente, nos consta la profesionalidad de los Servicios de Microbiología adscritos a dicha Red. Por todo ello seguimos estimando que los datos proporcionados a través de la RedMIVA son de gran utilidad y gozan de la misma calidad que los datos proporcionados en muchos de los estudios multicéntricos.
Existen diversos estudios seroepidemiológicos en España que estiman una seroprevalencia del 70-75% frente a Bordetella pertussis9,10. En espera del desarrollo tecnológico de nuevas vacunas que proporcionen una mayor duración de la inmunidad conferida, las actuales estrategias de vacunación frente a la tos ferina se deberían centrar, a largo plazo, en la revacunación de adolescentes y adultos cada 10 años y, a corto plazo, en la vacunación de embarazadas y convivientes con lactantes.
A todo el personal de la RedMIVA y a los Servicios de Microbiología adscritos a esta, por la aportación de los datos.
