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Vol. 30. Núm. 10.
Páginas 591-596 (Diciembre 2012)
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Vol. 30. Núm. 10.
Páginas 591-596 (Diciembre 2012)
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DOI: 10.1016/j.eimc.2012.03.004
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Prescripción extrahospitalaria de antibióticos en Aragón y sus diferencias por género y edad
Outpatient antibiotic prescription in Aragón and the differences by gender and age
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M. Jesús Lallana-Alvareza,
Autor para correspondencia
mjlallanaalvarez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Cristina Feja-Solanab, Javier Armesto-Gómezc, Lars Bjerrumd, M. José Rabanaque-Hernándeze
a Servicio de Farmacia de Atención Primaria, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España
b Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
c Servicio de Farmacia, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España
d Department of Public Health-General Practice, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca
e Departamento de Microbiología, Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30:589-9010.1016/j.eimc.2012.07.003
José Campos
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Tabla 1. Utilización de los diferentes subgrupos de antibióticos, en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes/día, en hombres y mujeres (Aragón, 2008)
Tabla 2. Subgrupos de antibióticos más utilizados en niños de 0 a 14 años (Aragón, 2008)
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Resumen
Introducción

El objetivo de este estudio es describir la prescripción de antibióticos en atención extrahospitalaria y su patrón de consumo por subgrupos, analizar los patrones de utilización por edad y sexo e identificar pacientes hiperconsumidores.

Métodos

Estudio observacional retrospectivo en el que se estimó la proporción de habitantes de Aragón que habían sido tratados con antibióticos en 2008. Los datos se obtuvieron del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico de Aragón, que recoge las recetas dispensadas en oficinas de farmacia. Se calcularon la tasa de habitantes expuestos a tratamiento antibiótico y la dosis diaria definida (DDD) por mil habitantes/día (DHD).

Resultados

La tasa de prescripción de antibióticos en 2008 en Aragón fue de 339,81 por 1.000 habitantes (303,54 por 1.000 en hombres y 375,34 por 1.000 en mujeres). La prescripción extrahospitalaria de antibióticos en Aragón fue de 23,72 DHD. La frecuencia de consumo presenta diferencias importantes en función de la edad y el sexo. En los niños de 0 a 4 años se observa la mayor tasa de utilización de antibióticos, y las mujeres, en general, presentan una mayor frecuencia de consumo que los hombres. Las penicilinas son el subgrupo de antibióticos más utilizado en todos los grupos de edad, excepto en los mayores de 80 años, en quienes son desplazadas por las quinolonas. El mayor porcentaje de pacientes considerados hiperconsumidores en adultos (más de 60 DDD de antibióticos al año) tuvo lugar en el grupo entre 60 y 80 años.

Conclusión

Se observó una elevada prescripción de antibióticos en Aragón, siendo llamativo el elevado consumo en los niños más pequeños, y las diferencias entre mujeres y hombres.

Palabras clave:
Antibióticos
Utilización de fármacos
Farmacoepidemiología
Abstract
Background

The objective of the study is to describe the use of antibiotics among outpatients, the pattern of sub-group prescribing, as well as to analyse age- and gender-specific patterns of use, and to identify high users.

Methods

A retrospective, observational study was designed, in which the rate of patients treated with antibiotics in Aragon (Spain) in 2008 was calculated. Data were extracted from the Aragon Pharmaceutical Consumption Database, a complete register of all dispensed prescriptions in Aragon in 2008. Defined Daily Dose (DDD) per 1000 inhabitants per day (DID) was calculated, and the number of patients who had received an antibacterial drug was analysed.

Results

The antibiotic prescription rate in 2008 in Aragón was 339.81 per 1000 inhabitants (303.54 and 375.34 per 1000 for men and women, respectively). The DID was 23.72. Population prevalence of antimicrobial use changed markedly between different age groups and between genders. Children (0-4 years) had the highest rate. Females, in general, used antibiotics more than males. Penicillins was the most used antibacterial group in all age groups, except for people of advanced age (>80 years), where quinolones were the most frequently used. Most of the individuals defined as high users (using more than 60 DDDs/year) were in the 60-80 years age group.

Conclusion

We observed a high antibiotic prescription rate in Aragon, particularly in children. There are differences between men and women in the use of antibiotics.

Keywords:
Antibiotics
Drug use
Pharmacoepidemiology
Texto completo
Introducción

Los antibióticos tienen una enorme importancia tanto por sus beneficios terapéuticos y clínicos, como por el impacto social y económico de su empleo1. Es conocido que el uso inadecuado de estos fármacos supone un riesgo no solo para el paciente, sino para la comunidad, debido a la relación entre el consumo de antimicrobianos y la aparición de resistencias bacterianas2. La resistencia a los antibióticos depende no solo de su consumo global, sino también del perfil de utilización3.

Además de los problemas de resistencia, muchos profesionales sanitarios están de acuerdo en la existencia de una sobreprescripción de antibióticos, asociada a una mayor frecuentación al médico, y a una mayor expectativa de los pacientes a recibir antibióticos4. La utilización de antibióticos en España es una de las más elevadas de Europa2,5, y en cuanto a la comunidad de Aragón, hace unos años, presentaba unas cifras de consumo de antibióticos superiores a las de la media española6.

La asignación, en los últimos años, de importantes recursos educativos para la promoción del uso prudente de los antibióticos muestra que hay una preocupación generalizada por el riesgo de que los antibióticos pierdan su eficacia. En España, el Ministerio de Sanidad ha realizado dos campañas sobre el uso responsable de antibióticos dirigidas a la población y a los profesionales. El análisis preliminar de estas campañas realizadas en 2006 y 2007 sugiere un efecto limitado en la reducción del consumo de antibióticos, aunque podría haber tenido otros efectos no estudiados sobre la automedicación con estos fármacos7.

Como la mayor parte de las prescripciones de antibióticos se realizan en el medio extrahospitalario, es en este ámbito donde debe priorizarse el uso racional de estos fármacos. En este medio no existe información exhaustiva que nos permita conocer las indicaciones concretas en las que se están utilizando los antibióticos, o los factores que determinan la diferencia de uso de estos8.

Existen numerosos estudios sobre la utilización de antibióticos, aunque la mayoría de ellos muestran datos de países enteros2,5,9. En nuestro país no son frecuentes los trabajos que evalúan la prescripción de medicamentos identificando pacientes y estimando tasas de consumidores, sino que suele ser más habitual utilizar como unidad de medida las dosis diarias definidas por 1.000 habitantes/día (DHD). No obstante, realizar estudios conociendo el número de pacientes tratados y estimando tasas nos permite identificar el perfil de los pacientes y analizar las diferencias de prescripción en función de características de los pacientes tales como edad y sexo.

El principal objetivo del estudio es describir la prescripción de antibióticos en atención extrahospitalaria y analizar los patrones de utilización por edad y sexo, así como conocer la frecuencia y el perfil demográfico de los mayores consumidores de antibióticos.

Métodos

Estudio observacional retrospectivo en el que se estimó la proporción de habitantes de Aragón que fueron tratados con antibióticos en el año 2008. Se incluyeron todas las dispensaciones del subgrupo J01 de la Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification, antibacterianos de uso sistémico10, que se realizaron mediante receta durante el año 2008.

La población de estudio fueron todos aquellos habitantes de Aragón cuya prestación farmacéutica estaba cubierta por el Servicio Aragonés de Salud, que en 2008 eran 1.320.234.

La información sobre los antibióticos dispensados se obtuvo del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico de la Comunidad de Aragón, donde se incluyen todos los fármacos dispensados en las farmacias de Aragón, prescritos en receta médica oficial y con cargo al Servicio Aragonés de Salud. No se incluyó el consumo a cargo de mutuas o de otras entidades aseguradoras, ni tampoco el consumo hospitalario, el procedente de recetas privadas, ni la dispensación sin receta (básicamente automedicación).

Se realizaron 2 estimaciones diferentes para medir la prescripción de antibióticos: las tasas de pacientes tratados con antibióticos y el número de dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes por día (DHD). También se analizó el número de recetas y el porcentaje de recetas prescritas para cada subgrupo de antibióticos por sexo y grupos de edad.

Las tasas se expresaron por 1.000 habitantes. El nivel de confianza fijado para el cálculo de los intervalos de las tasas fue del 95%.

Se analizaron los siguientes datos de los pacientes a los que se había dispensado un antibiótico en 2008: edad, sexo, zona de salud, fecha de la prescripción, antibiótico prescrito y número de DDD.

Las DDD son unidades técnicas de medida creadas para su uso junto a la clasificación ATC y que se asignan a cada sustancia química. La DDD es la dosis media por día para un fármaco utilizado para su principal indicación en adultos. Presenta como principales limitaciones que puede no reflejar las dosis utilizadas o recomendadas en la práctica y que considera únicamente la dosificación en adultos, con lo que subestima el consumo en pediatría. Como ejemplo, en el caso de la amoxicilina-clavulánico, su codificación ATC corresponde a J01CR02, dentro de las penicilinas (J01C), forma parte de las combinaciones de penicilinas, incluidos los inhibidores de betalactamasas (J01CR), y su DDD por vía oral es de 1g referido a amoxicilina.

Para el cálculo de las DHD se contabilizaron el número de DDD de todos los principios activos pertenecientes al subgrupo J01. También se calcularon las DHD de cada uno de los subgrupos farmacológicos incluidos dentro de los antibacterianos: tetraciclinas (J01A), penicilinas (J01C), cefalosporinas (J01D), sulfamidas (J01E), macrólidos (J01F), quinolonas (J01M), aminoglucósidos(J01G), combinaciones de antibacterianos (J01R) y otros antibióticos (J01X).

Para explorar la utilización de antibióticos en el grupo de pacientes que presentaron el mayor consumo, se analizaron los pacientes que aparecían en el percentil 95 al medir su utilización en número de DDD. Solo se analizaron los mayores de 14 años, ya que, en los niños, la medida que utiliza el número de DDD infraestima el consumo. Se analizó el porcentaje de los mayores consumidores de antibióticos por grupo de edad y sexo y el perfil de utilización de los diferentes subgrupos de antibióticos en estos pacientes.

En la comparación de las proporciones se utilizó la prueba de χ2. En las comparaciones se fijó un nivel de confianza del 95%, aceptándose como significativas las diferencias encontradas cuando el valor de p fue inferior a 0,05.

El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS versión 15, licencia de la Universidad de Zaragoza.

Resultados

Un total de 448.626 pacientes recibieron al menos una receta de antibiótico dispensada en una oficina de farmacia. La tasa bruta de prescripción de antibióticos fue de 339,81 por 1.000 habitantes en Aragón, y hubo diferencias estadísticamente significativas entre la tasa de utilización en hombres (303,54 [IC 95%: 290,2-316,9]) y mujeres (375,34 [IC 95%: 360,6-390,0]). La figura 1 muestra las tasas de la utilización de antibióticos específicas por edad y sexo.

Figura 1.

Tasas específicas por edad y sexo de utilización de antibióticos (Aragón, 2008).

(0,12MB).

La tasa de prescripción, en casi todos los tramos de edad, fue superior en mujeres que en hombres. En los tramos de edad de 25 a 50 años las diferencias de utilización de antibióticos entre hombres y mujeres fueron estadísticamente significativas.

La mayor tasa de prescripción apareció en niños de 0 a 4 años (602,79). En niños de 10 a 14 años se produjo un importante descenso hasta llegar a prácticamente la mitad (295,15). Se observó un aumento importante al pasar del tramo de 55 a 59 años a los dos siguientes, alcanzando otro pico con 428,02 entre los 65 y los 69 años.

La prescripción extrahospitalaria de antibióticos en Aragón fue de 23,72 DHD en 2008, y la utilización de penicilinas supuso casi el 64% de las DHD, seguida de quinolonas y macrólidos, con aproximadamente el 10% del total cada una. Dentro de las penicilinas, la amoxicilina-clavulánico representó el 58%, la amoxicilina el 39%, y a mucha distancia figuran la cloxacilina, con el el 1%, y la fenoximetilpenicilina, con el 0,75% de las DHD prescritas del subgrupo.

El principio activo más prescrito fue amoxicilina-clavulánico, que suponía el 37% de todas las DHD prescritas. Representaba alrededor del 40% de todas las prescripciones en hombres de 15 a 40 años, y el 35% de las prescripciones en mujeres de 15 a 35 años. A partir de esas edades el porcentaje de recetas iba disminuyendo, hasta llegar al 24% del total en los mayores de 80 años.

Los patrones de prescripción de antibióticos fueron diferentes entre sexos (tabla 1) y grupos de edad (tabla 2 y fig. 2). Las penicilinas fueron el subgrupo más utilizado. El mayor porcentaje de utilización de este subgrupo se produjo en los grupos de 0 a 14 años, representando en torno al 70% de todas las prescripciones, mientras que en los mayores de 85 años suponen el 28% de todas las recetas. A partir de los 10 años y hasta los 55 años en hombres y los 70 años en mujeres, el segundo subgrupo más utilizado fue el de los macrólidos. Las quinolonas ocuparon la segunda posición de utilización en hombres a partir de 55 años, y en mujeres a partir de los 70 años. En las mujeres de 20 a 40 años, el tercer subgrupo más utilizado fue el J01X (otros antibióticos). En este subgrupo, aproximadamente el 90% de las recetas prescritas eran de fosfomicina. A partir de los 15 años este subgrupo de antibióticos mostró una diferencia en la utilización entre hombres y mujeres que se mantuvo hasta las edades más avanzadas.

Tabla 1.

Utilización de los diferentes subgrupos de antibióticos, en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes/día, en hombres y mujeres (Aragón, 2008)

Código ATC  Subgrupo  HombresMujeres
    DHD  % respecto al total  DHD  % respecto al total 
J01A  Tetraciclinas  0,52  2,9%  0,53  2,6% 
J01C  Penicilinas  11,74  65,4%  12,88  62,5% 
J01D  Cefalosporinas  1,43  8,0%  1,77  8,6% 
J01E  Sulfamidas  0,33  1,8%  0,27  1,3% 
J01F  Macrólidos  1,67  9,3%  2,24  10,9% 
J01G  Aminoglucósidos  0,01  0,0%  0,01  0,0% 
J01M  Quinolonas  1,88  10,5%  2,02  9,8% 
J01R  Asociaciones de antibióticos  0,23  1,3%  0,29  1,4% 
J01X  Otros antibióticos  0,13  0,7%  0,60  2,9% 

DHD: dosis diarias definidas por 1.000 habitantes/día.

Tabla 2.

Subgrupos de antibióticos más utilizados en niños de 0 a 14 años (Aragón, 2008)

Subgrupo  0-4 años5-9 años10-14 años
  Recetas (n)  %*  Recetas (n)  %*  Recetas (n)  %* 
Penicilinas  68.617  73,26%  35.471  73,61%  18.904  70,92% 
Cefalosporinas  11.861  12,66%  5.599  11,62%  2.284  8,57% 
Macrólidos  10.441  11,15%  5.671  11,77%  4.069  15,26% 
Suma  90.919  97,07%  46.741  97,00%  25.257  94,75% 
Total antibióticos  93.660  100,00%  48.189  100,00%  26.657  100,00% 
*

Porcentaje de recetas de cada subgrupo respecto al total de recetas de antibióticos.

Figura 2.

Porcentaje de recetas de los 9 subgrupos de antibióticos por grupos de edad en hombres y mujeres (Aragón, 2008).

(0,29MB).

La distribución por edad y sexo de los pacientes que presentaron la mayor prescripción de antibióticos (>60 DDD/año) se muestra en la figura 3. De forma global, los mayores porcentajes de hiperconsumidores (≥8%) aparecieron en las mujeres de 60 a 74 años y en los hombres de 65 a 79 años. Se observaron diferencias en los patrones de utilización de fármacos entre hiperconsumidores y el resto de pacientes. En hiperconsumidores, respecto al resto de pacientes tratados con antibióticos, los subgrupos con una utilización menor fueron los macrólidos, las asociaciones de antibióticos, las cefalosporinas y las penicilinas. Por otro lado, las quinolonas, los aminoglucósidos y otros antibióticos se utilizaron más en hiperconsumidores, y las mayores diferencias se observaron en las tetraciclinas (6,8% en hiperconsumidores respecto al 2,0% en pacientes no hiperconsumidores) y en las sulfonamidas (3,7% en hiperconsumidores respecto al 1,1% en el resto de pacientes tratados con antibióticos). Las diferencias al comparar el perfil de los subgrupos utilizados resultaron significativas (test χ2, p<0,01).

Figura 3.

Porcentaje de pacientes que han utilizado 60 o más dosis diarias definidas (DDD) de antibióticos en los diferentes grupos de edad (Aragón, 2008).

(0,1MB).
Discusión

La tasa bruta de prescripción de antibióticos en Aragón, en el año 2008, fue del 34%. En un estudio realizado en Lérida11, con datos de recetas de antibióticos dispensadas en el año 2007, la prevalencia media de pacientes en tratamiento con antibióticos fue del 37%. Aunque este dato era ligeramente superior al de Aragón, se observó un patrón de utilización muy similar al que se encontró en nuestra comunidad, tanto en las diferencias entre sexos, como en la distribución por grupos de edad. En otros trabajos realizados con datos de prescripción de países enteros, la tasa de utilización de antibióticos fue del 24% de la población en Noruega12 en 2006 y en Suecia13 en 2008.

En la distribución por sexos se observa una prevalencia mayor en las mujeres, al igual que muestran otros estudios11,12,14,15, y esto podría deberse —aunque sería necesario comprobarlo en nuestro medio— a una mayor frecuentación de las mujeres en las consultas de atención primaria. Un estudio realizado en el Reino Unido15 durante el período 1997-2006 mostró que a las mujeres se les prescribía un 30-50% más de antibióticos en infecciones respiratorias que a los hombres debido a una mayor tasa de consultas por esta patología en mujeres, ya que la proporción de consultas en las que se producía una prescripción con antibióticos era similar en los dos sexos. Otros estudios que han observado una mayor tasa de prescripción de antibióticos en las mujeres lo atribuían al tratamiento de infecciones del tracto urinario14.

Los niños son uno de los grupos de población más expuestos a los antibióticos, y en los menores de 5 años la prevalencia de la utilización de antibióticos llega en muchos estudios al 50%16. Algunos datos publicados en nuestro país, utilizando la base de datos informatizada de registros médicos de atención primaria (BIFAP), muestran que en 2007 la prevalencia del uso de antibióticos en la población infantil era del 38,1%, llegando al 52,7% en los niños de entre 2 y 4 años de edad17. En Aragón se alcanzaron los valores máximos en los niños de uno a 4 años, con una utilización de antibióticos que superaba el 60%. En muchos de estos casos la prescripción de antibióticos es inadecuada, ya que las infecciones respiratorias más frecuentes no precisan tratarse con antibióticos al deberse a procesos virales17. En los niños más mayores la utilización de antibióticos disminuye considerablemente, ya que al estar más inmunizados, presentan menos procesos infecciosos y un menor consumo de antibióticos18.

La prescripción extrahospitalaria de antibióticos en Aragón fue de 23,72 DHD en 2008. El análisis por DHD muestra una utilización mayor que la media en España (19,70 DHD)19, aunque el patrón de utilización de antibióticos es similar al de nuestro país. En Aragón también se ha dado, en los últimos años, una disminución en la prescripción de macrólidos y un incremento en la utilización de quinolonas y fosfomicina19,20.

En un estudio sobre la utilización de antibióticos en todas las comunidades autónomas durante el periodo 1985-2000 se observaron diferencias en el consumo global, pero una gran similitud en el patrón de utilización6. En el año 2000 el estudio dividía a las comunidades autónomas en 3 grupos: aquellas con menos de 20 DHD, por debajo de la media; las que tenían un consumo entre 20 y 24 DHD, entre las que se encontraba Aragón, y las comunidades con más de 24 DHD.

Otros trabajos realizados en nuestro país, con datos más recientes, muestran que Cataluña21 presenta un consumo inferior al de Aragón, con 14,75 DHD en 2007, y también Andalucía22, con 20,34 DHD en 2008. Por otro lado, la Comunidad Valenciana presentaba datos de utilización por encima de Aragón en el año 20006, pero en un estudio reciente su utilización de antibióticos era menor, con un valor de 20,70 DHD en 200823.

Existen grandes variaciones en las DHD entre países5,24,25, tanto de forma global como por subgrupo farmacológico. Las razones para explicar las grandes diferencias en el consumo de antibióticos entre países europeos y sus diferentes perfiles de utilización son muchas y complejas26, e influyen factores médicos, sociales y económicos27. El papel de la sociedad y la presión que ejercen pacientes, padres y cuidadores para conseguir la prescripción de antibióticos está bien documentada28-30.

Si se tiene en cuenta el perfil de utilización de los diferentes subgrupos de antibióticos, las penicilinas son los antibióticos más empleados, pero países como Noruega, Dinamarca y Suecia utilizan penicilinas de espectro reducido, mientras que en España, al igual que en Aragón, se utilizan principalmente penicilinas de amplio espectro, y el principio activo más empleado es la amoxicilina-clavulánico9. La gran utilización de amoxicilina-clavulánico no parece estar justificada por el tipo de infecciones que se atienden a nivel comunitario, ya que la mayor parte se deben a bacterias no productoras de beta-lactamasas, como S. pyogenes o S. pneumoniae. También se ha observado un aumento de la dispensación de las presentaciones farmacéuticas con mayores dosis de amoxicilina-clavulánico, al igual que reflejan los datos obtenidos en Cataluña y en España21,31.

Para intentar identificar qué pacientes están expuestos a un mayor tratamiento antibiótico se estableció como punto de corte el percentil 95 de utilización, y el valor obtenido, 60 DDD por año, coincide con el establecido en un estudio realizado en Noruega12. Aunque solo pueda considerarse una aproximación, es probable que esos pacientes hayan estado utilizando altas dosis de antibióticos, varios antibióticos a la vez o antibióticos a una dosis estándar (DDD) durante un periodo de 2 meses o más a lo largo del año. En estos pacientes se observaron perfiles de utilización diferentes a los que presenta la población no hiperconsumidora, aunque no de forma tan acusada como las diferencias encontradas en Noruega12. En los hiperconsumidores es más probable que aparezcan problemas de resistencia bacteriana12, por lo que resultaría de gran interés conocer en qué patologías se da un mayor porcentaje de hiperconsumidores y si el antibiótico seleccionado es el más adecuado en esa indicación.

El estudio presentado tiene algunas limitaciones que se deben tener en cuenta y que son comunes a estudios de utilización de medicamentos que aplican la misma metodología y que tienen como fuente de datos los obtenidos de los sistemas de información de consumo farmacéutico.

La más importante es que la fuente de información que se utilizó solo incluye la dispensación extrahospitalaria de antibióticos mediante receta del Servicio Aragonés de Salud; se desconoce la dispensación sin receta (automedicación) y los antibióticos prescritos en el ámbito privado o a cargo de otras entidades gestoras diferentes, por lo que el consumo real será necesariamente mayor que el obtenido. El mayor sesgo en nuestro país se produce por la importante venta de antibióticos sin receta, ya que algunos autores han observado diferencias en los valores de DHD de hasta un 30%32.

No se disponía de información sobre la indicación para la que el tratamiento fue prescrito, por lo que no podía medirse la adecuación del tratamiento. Tampoco se puede controlar la influencia de posibles cambios en las condiciones climáticas o en la intensidad de las epidemias de gripe en la prescripción durante el periodo de estudio.

Finalmente, aunque a lo largo del trabajo se utilizan las palabras «utilización» y «consumo», lo que realmente se mide es la dispensación de antibióticos prescritos en receta médica.

A pesar de las limitaciones comentadas, el estudio aporta información que puede ser útil para mejorar la adecuación de la prescripción de antibióticos en nuestro medio.

Como síntesis del estudio cabe destacar que se ha observado una elevada prescripción de antibióticos, con un mayor consumo en niños (especialmente en menores de 4 años) y ancianos. También se observa una mayor utilización de antibióticos en mujeres respecto a los hombres, con diferencias significativas desde los 20 a los 55 años de edad, lo que podría indicar diferencias en la frecuencia de la patología infecciosa. Además, se muestra un perfil de utilización diferente si consideramos el sexo y la edad.

Financiación

Este trabajo ha contado con una ayuda de investigación como Proyecto FIS PI10/01048.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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