Buscar en
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Toda la web
Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Peritonitis por Cryptococcus neoformans en el paciente cirrótico
Información de la revista
Vol. 36. Núm. 7.
Páginas 456-457 (Agosto - Septiembre 2018)
Vol. 36. Núm. 7.
Páginas 456-457 (Agosto - Septiembre 2018)
Carta científica
Acceso a texto completo
Peritonitis por Cryptococcus neoformans en el paciente cirrótico
Cryptococcus neoformans peritonitis in the cirrhotic patient
Visitas
4146
Gabriel Sena Corralesa,
Autor para correspondencia
gabrisena7@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Isabel Perez Medinab, Clara Costo Murielb, Jose María Reguera Iglesiasa
a Fundación de Investigación Biomédica de Málaga (FIMABIS), Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Regional de Málaga Carlos Haya, Málaga, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Málaga Carlos Haya, Málaga, España
Este artículo ha recibido
Disponible módulo formativo: Volumen 36 - Número 7. Saber más
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo

La criptococosis afecta principalmente a personas con alteraciones de la inmunidad celular, sobre todo pacientes con el VIH en estadios avanzados. En los últimos años se ha incrementado la frecuencia en pacientes inmunodeprimidos no VIH, destacando en pacientes cirróticos, donde la peritonitis constituye la forma clínica más frecuente1.

Caso clínico

Varón de 55 años, diagnosticado 5 años antes de hepatopatía crónica en estadio cirrótico de probable origen mixto autoinmune vs. esteatosis hepática no alcohólica. A finales de 2016, es catalogado con índice pronóstico MELD 19, considerándose por tanto para valoración pretrasplante. En los últimos meses recibió tratamiento con prednisona 30mg/24h, azatioprina 50mg/24h, furosemida, espironolactona, ácido ursodesoxicólico, colestiramina y omeprazol.

Dos meses después, ingresa en nuestro hospital. Las pruebas complementarias mostraron: hemoglobina 11g/dl, leucocitos 9.450mm3, plaquetas 163.000mm3, tiempo de protrombina 44%, PCR 19mg/l, glucosa 95mg/dl, creatinina 1,2mg/dl, filtrado glomerular 68ml/min, bilirrubina total 19,6mg/dl (directa 15,9mg/dl), GOT 76U/l, GPT 98U/l, FA 105U/l, GGT 62U/l. La ecografía y la TAC de abdomen evidenciaron hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal, ascitis moderada y litiasis renales bilaterales. El estudio del líquido ascítico mostró: glucosa 15mg/dl, proteínas totales 1,82g/dl y LDH 728U/l, leucocitos 3.440mm3 (85% PMN) y hematíes 2.640mm3.

Al cuarto día, inició cuadro febril, dolorimiento abdominal, hipotensión, taquicardia, taquipnea, oligoanuria y mala perfusión distal. Tras extraer hemocultivo, urocultivo y líquido ascítico, iniciamos tratamiento empírico con meropenem y traslado a unidad de cuidados intensivos.

El paciente evolucionó a shock refractario y fracaso multiorgánico, falleciendo 24h después. En los resultados microbiológicos recibidos posteriormente se detectó en hemocultivo y liquido ascítico Cryptococcus neoformans (C. neoformans) variedad grubii, estableciéndose un diagnóstico final de shock séptico secundario a peritonitis espontánea por C. neoformans con fungemia secundaria en paciente cirrótico e inmunodeprimido.

Discusión

La criptococosis es una micosis sistémica producida por un hongo levaduriforme capsulado perteneciente al género Cryptococcus. La infección se adquiere fundamentalmente por inhalación de levaduras presentes en la naturaleza. Cuando el hongo llega a los alvéolos pulmonares se produce una respuesta inmune que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección, sin embargo en pacientes inmunocomprometidos la infección puede diseminarse por vía hematógena y migrar hacia diferentes tejidos2.

En pacientes inmunodeprimidos no VIH, las infecciones por C. neoformans eran excepcionales, pero debido al desarrollo de trasplantes de órganos y tejidos3 y al aumento de población que recibe inmunosupresores4 se ha visto un aumento de su frecuencia, destacando en pacientes cirróticos5,6.

En la peritonitis por C. neoformans en el paciente cirrótico se piensa que la fuente de infección se encuentra en el tracto gastrointestinal, llegando por vía linfo-hematógena desde focos silentes pulmonares, siendo un sobrecrecimiento fúngico por presión antibiótica o una translocación al líquido ascítico por sangrado a nivel del tubo digestivo las vías de inoculación del hongo7.

Hasta en el 40% de los pacientes con hepatopatía crónica, el diagnóstico se produce después del fallecimiento. Estos pacientes se caracterizan por presentar un índice pronostico MELD más elevado, mayor tasa de criptococemia, ventilación mecánica, shock séptico y mayor probabilidad de test antigénicos positivos8. Este perfil se asemeja bastante al de nuestro paciente.

El diagnóstico es principalmente microbiológico. La tinción con tinta china tiñe toda la preparación excepto la cápsula permitiendo un diagnóstico de presunción. El cultivo requiere al menos 3-4 días de incubación y establece el diagnóstico definitivo, sin embargo técnicas como MALDI-TOF pueden disminuir este tiempo9. La detección del antígeno capsular es una técnica de alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, se han descrito falsos positivos debido a la presencia de factor reumatoide y en suero de pacientes con bacteriemias o neoplasias. Otra alternativa válida serían las técnicas moleculares cuando las convencionales no son efectivas.

El tratamiento recomendado para criptococosis diseminada en paciente no VIH consiste en anfotericina B asociado a flucitosina (al menos 2 semanas), seguido de fluconazol, hasta completar 10 semanas. En pacientes con disfunción renal, como nuestro caso, anfotericina B desoxicolato puede desencadenar nefrotoxicidad, siendo más seguro emplear fórmulas lipídicas10.

Este caso, nos debe hacer pensar que ante un paciente cirrótico con peritonitis espontánea refractaria a tratamiento antibiótico empírico, cultivo bacteriano negativo y recuento alto de hematíes en líquido ascítico, debemos considerar la posibilidad de infección por Cryptococcus.

Bibliografía
[1]
N. Singh, S. Husain, M. De Vera, T. Gayowski, T.V. Cacciarelli.
Cryptococcus neoformans Infection in Patients With Cirrhosis. Including Liver Transplant Candidates.
Medicine (Baltimore), 83 (2004), pp. 188-192
[2]
D.M. Amaral, R.C. Rocha, L.E. Carneiro, D.M. Vasconcelos, M.A. Abreu.
Disseminated cryptococcosis manifested as a single tumor in an immunocompetent patient, similar to the cutaneous primary forms.
An Bras Dermatol, 91 (2016), pp. 29-31
[3]
S. Husain, M.M. Wagener, N. Singh.
Cryptococcus neoformans infection in organ transplant recipients: Variables influencing clinical characteristics and outcome.
Emerg Infect Dis, 7 (2001), pp. 375-381
[4]
R.M. La Hoz, P.G. Pappas.
Cryptococcal infections: Changing epidemiology and implications for therapy.
[5]
S.Y. Hwang, S.J. Yu, J.H. Lee, J.S. Kim, J.W. Yoon, Y.J. Kim, et al.
Spontaneous fungal peritonitis: A severe complication in patients with advanced liver cirrhosis.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 33 (2014), pp. 259-264
[6]
M.W. Saif, M. Raj.
Cryptococcal Peritonitis Complicating Hepatic Failure: Case Report and Review of the Literature.
J Appl Res, 6 (2006), pp. 43-50
[7]
H. Im, J.D. Chae, M. Yoo, S.Y. Lee, E.J. Song, S.A. Sung, et al.
First case of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis caused by Cryptococcus arboriformis.
Ann Lab Med, 34 (2014), pp. 328-331
[8]
S. Albert-Braun, F. Venema, J. Bausch, K.P. Hunfeld, V. Schäfer.
Cryptococcus neoformans peritonitis in a patient with alcoholic cirrhosis: Case report and review of the literature.
Infection, 33 (2005), pp. 282-288
[9]
N. Tarumoto, J. Sakai, M. Kodana, T. Kawamura, H. Ohno, S. Maesaki.
Identification of Disseminated Cryptococcosis Using MALDI-TOF MS and Clinical Evaluation.
Med Mycol J, 57 (2016), pp. E41-E46
[10]
J.R. Perfect, W.E. Dismukes, F. Dromer, D.L. Goldman, J.R. Graybill, R.J. Hamill, et al.
Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of America.
Clin Infect Dis, 50 (2010), pp. 291-322
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos