Sr. Editor:
La hipercalcemia (calcio sérico mayor a 10,5mg/dl) es un hallazgo infrecuente (inferior al 3%) en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. Se han comunicado casos aislados de hipercalcemia secundaria a diferentes infecciones oportunistas (Mycobacterium avium, Pneumocystis jiroveci, Candida spp., Crytococcus neoformans, Coccidioides immitis y Citomegalovirus) y linfomas en el síndrome de reconstitución inmunitaria. Aunque son muchas las enfermedades que pueden cursar con valores elevados de calcio (tabla 1), entre el 80 y el 90% de los casos son secundarios a hiperparatiroidismo primario o a procesos tumorales2,3,4. El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia en los pacientes asintomáticos ambulatorios y generalmente se presenta con una PTH (parathyroid hormone ‘hormona paratiroidea’) elevada, aunque no siempre es así. A continuación presentamos el caso de un paciente infectado por VIH con hipercalcemia mantenida con cifras de PTH normal.
Tabla 1. Causas de hipercalcemia
| PTH elevada/inadecuadamente normal |
| • Hiperparatiroidismo primario (familiar o esporádico) • Hiperparatiroidismo terciario (insuficiencia renal) |
| PHT inhibida |
| • Procesos tumorales • Intoxicación por vitamina D • Enfermedades granulomatosas • Fármacos: litio, tiazidas, teofilina, vitamina A • Miscelánea: hipertiroidismo, acromegalia, feocromocitoma, insuficiencia suprarrenal, inmovilización, nutrición parenteral, síndrome de leche y alcalinos |
PTH: parathyroid hormone ‘hormona partiroidea’.
Se trata de un varón de 47 años, exusuario de drogas por vía parenteral, con VIH estadio B3, con carga viral inferior a 40copias/ml y recuento de linfocitos CD4 de 476células/μl. A los 3 meses de introducir lopinavir (LPV) más ritonavir (400mg/100mg cada 12h) asociado a lamivudina (300mg/día) y a abacavir (600mg/día) se observó una discreta y fluctuante elevación de los valores de calcio (entre 10,6 y 11,2mg/dl) con hipofosfatemia (1,83mg/dl). La historia clínica y la exploración física eran anodinas. Se decidió sustituir el LPV por atazanavir (300mg/día) y la calcemia se normalizó de forma transitoria, por lo que se solicitaron diferentes pruebas (enzima conversiva de la angiotensina, metabolitos de la vitamina D [25-hidroxi vitamina D de 11,97ng/ml; 1,25-dihidroxi vitamina D de 29,35ng/dl], beta-2 microglobulina, densitometría ósea, radiografía de tórax, ecografía abdominal, test de Mantoux y cultivo para micobacterias) que resultaron negativas o normales. La PTH, determinada en varias ocasiones, también fue normal (relación entre el calcio y la PTH de 11mg/dl–36,58pg/ml o 11mg/dl–69,4pg/ml). Ante la sospecha de un hiperparatiroidismo primario se solicitó una gammagrafía con 99m Tc-sestamibi, que identificó un nódulo hipercaptante, hiperfuncionante en el margen medial y superior del lóbulo tiroideo izquierdo (figura 1). Se intervino al paciente y el estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de adenoma paratiroideo. En los controles posteriores las cifras de calcio se normalizaron. Un año después de la intervención y tras mantener el mismo tratamiento antirretrovírico, el paciente continúa asintomático, con cifras de calcio en torno a 9mg/dl, carga viral indetectable y un recuento de linfocitos CD4 de 450 células/μl.
Figura 1. Gammagrafía 99m Tc-sestamibi: nódulo hipercaptante, hiperfuncionante en el margen medial y superior del lóbulo tiroideo izquierdo.
Una correcta homeostasis del calcio (regulada por PTH, vitamina D y calcitonina) es fundamental para el adecuado funcionamiento de numerosos sistemas intracelulares y extracelulares. De las sustancias reguladoras, la PTH desempeña un papel fundamental, ya que su liberación (estimulada por mínimos descensos del calcio sérico) produce en pocos minutos un aumento de la resorción ósea y de la reabsorción renal de calcio y, más a largo plazo, un aumento de la absorción intestinal de este ión.
Ante todo paciente con hipercalcemia, la primera exploración debe ser la determinación de calcio y PTH que, como puede verse en la tabla 1, aporta una importante orientación diagnóstica. En los pacientes ambulatorios, como el nuestro, la causa más frecuente es hiperparatiroidismo primario, que en el 80% de los casos se debe a un adenoma hiperfuncionante5,6. El diagnóstico se suele realizar al detectar, de forma incidental, una hipercalcemia leve, intermitente o persistente. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar nefrolitiasis recurrentes, fracturas patológicas debidas a osteopenia, astenia, depresión y trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, úlcera péptica o estreñimiento).
En el hiperparatiroidismo primario, la PTH suele estar elevada; sin embargo, entre el 10 y el 20% de los casos es normal o en el límite alto de la normalidad7. Se cree que, en los casos de PTH inadecuada para el calcio, los adenomas paratiroideos pierden la contrarregulación entre calcio y PTH, y la liberación de PTH no se inhibe a pesar de la elevación de la calcemia8.
La paratiroidectomía debe realizarse en los pacientes sintomáticos y en aquellos pacientes asintomáticos menores de 50 años, con calcemia mayor de 1mg/dl sobre el límite alto de la normalidad, calciuria de 24h mayor de 400mg, aclaramiento de creatinina menor del 30% y densitometría ósea con T-score menor de -2,5DS9. El objetivo fundamental de la cirugía es minimizar el daño en los órganos diana. Antes de la cirugía debe realizarse una prueba de imagen (ecografía, resonancia magnética o gammagrafía) para la localización del adenoma. La gammagrafía con 99m Tc-MIBI es la prueba más útil para la identificación de los adenomas solitarios con un alto valor predictivo (entre el 90 y el 100%)10. Una complicación relativamente frecuente y potencialmente grave tras la cirugía es el síndrome del hueso hambriento, por lo que los valores de calcio deben monitorizarse estrechamente tras la intervención.
Cuando no exista indicación quirúrgica se deben instaurar medidas encaminadas a preservar la mineralización ósea (ejercicio físico moderado, correcta ingesta de calcio, vitamina D y bifosfonatos) y se evitarán situaciones (deshidratación) o fármacos (litio, tiazidas, etc.) que pueden agravar la hipercalcemia.
Aunque la hipercalcemia en los pacientes con VIH es poco habitual, se debe tener en cuenta en el diagnóstico etiológico, además de las enfermedades asociadas a la infección por el VIH, las etiologías más habituales de la población general, como el hiperparatiroidismo primario y los procesos neoplásicos. La presencia de valores normales de PTH no excluye el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
