Mujer de 82 años con antecedentes de alergia a codeína, lumboartrosis y gonartrosis, que había precisado la colocación de prótesis de rodilla bilateral, comenzó dos semanas antes del ingreso con un cuadro de tos persistente, expectoración y disnea progresiva, fue diagnosticada en el servicio de urgencias de bronquitis aguda y se indicó tratamiento con broncodilatadores (salbutamol), quinolonas (moxifloxacino 400mg/día) y corticoides (prednisona 50mg/día vía oral). La evolución fue tórpida y junto con la clínica respiratoria, 5 días antes del ingreso comenzó a notar dolor progresivo en vacío y fosa renal izquierda, donde aparecieron tres pápulas violáceas con centro oscuro y edema y eritema circundante, que fueron aumentando de tamaño hasta alcanzar un diámetro de 7cm. Estas lesiones habían sido filiadas como lesiones herpéticas y se había iniciado tratamiento con aciclovir tópico sin experimentar mejoría.
Como antecedente epidemiológico, su marido observó una pequeña araña en la cama coincidiendo con el inicio del cuadro, aunque no refería claramente haber notado ninguna picadura. En la exploración al ingreso la paciente estaba afebril y hemodinámicamente estable. A la auscultación, los únicos hallazgos relevantes fueron la existencia de sibilantes en el tercio superior de hemitórax derecho y las lesiones dérmicas descritas (fig. 1). Un hemograma puso de manifiesto una cifra de leucocitos de 31.700/mm3 (93% neutrófilos). En la bioquímica realizada sobresalía una glucemia (286mg/dl) y una proteína C reactiva (452mg/L) elevadas. Se practicó una radiografía de tórax que mostró un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho. En ese momento se extrajeron hemocultivos y suero para realizar serología y se instauró tratamiento antibiótico empírico con imipenem (1g/6h/IV) y clindamicina (600mg/6h/IV). Además se pautaron insulina, oxigenoterapia y corticoides.
Evolución
Después de tres días de ingreso y varias pautas de antibioterapia empírica (piperacilina-tazobactam, imipenem y vancomicina) la evolución fue mala. El dolor persistía y las lesiones cutáneas habían crecido significativamente hasta alcanzar 15cm de diámetro con una amplia zona de necrosis central (fig. 2). Además, habían aparecido nuevas lesiones semejantes en la zona dorsal del hombro izquierdo y en el pubis. Aunque la enferma seguía afebril, su estado general había sufrido un franco empeoramiento. En la bioquímica de ese momento destacaba, además de la hiperglucemia (264mg/dl), unos valores de CK y CK-MB masa de 6.490 U/L y 41ng/ml respectivamente, una urea de 123mg/dl y creatinina de 3,3mg/dl. Una gasometría arterial puso de manifiesto una acidosis láctica. Se decidió trasladar a la enferma a UCI y realizar una TAC de tórax y abdomen que mostró una consolidación alveolar con broncograma aéreo en el segmento anterior del lóbulo superior derecho e imágenes compatibles con infartos renales bilaterales. La serología frente a Rickettsia conorii, Coxiella burnetti y los hemocultivos practicados fueron negativos. Por otro lado, se realizó una incisión circular de toda la zona necrótica que afectaba a la piel y tejido celular subcutáneo y se hizo un desbridamiento de la zona afecta. Se comprobó que la lesión no se extendía al plano muscular. Se tomaron muestras para análisis histopatológico y microbiológico. La enferma desarrolló un cuadro de fracaso multiorgánico y falleció unas horas más tarde.
En el gram urgente de la biopsia cutánea no se observaron bacterias. Se tomó con una hoja de bisturí un trozo de biopsia y se inoculó directamente en un caldo de tioglicolato a 37°C, con el resto de muestra se realizaron improntas y se sembró, tras machacado en mortero estéril, en placas de agar y en caldo de tioglicolato. A las 48h apareció un hongo filamentoso en el caldo de enriquecimiento de la biopsia sin machacar, se le dio pase a agar Sabouraud-dextrosa y se incubó a 30°C apareciendo, después de varios pases a placa, el hongo de la figura 3. El examen microscópico con azul de lactofenol permitió solo, dado que no esporulaba, adscribir al hongo dentro del orden Mucorales (hifas anchas, sin tabiques, con rizoides) por lo que se envió para identificación al Servicio de Micología del Centro Nacional de Microbiología siendo identificado como Saksenaea vasiformis complex siguiendo métodos convencionales con cultivos en diferente agares, observación microscópica y secuenciación de ácidos nucleicos, según procedimientos publicados previamente1.
El estudio de sensibilidad basándose en las guías de EUCAST2 deparó unas CMI (ng/L) de 0,5 para anfotericina B; 0,25 para itraconazol; 2 para voriconazol; 0,12 para posaconazol; 1 para terbinafina y 0,06 para caspofungina.
En el análisis anatomopatológico con tinción de hematoxilina-eosina de la muestra de biopsia cutánea se observó hifas anchas, no septadas, con ramificaciones en ángulo recto (fig. 3).
ComentariosSaksenaea vasiformis complex es un hongo Mucoral emergente de amplia distribución mundial. Recientemente se ha demostrado que se trata de un complejo que incluye al menos dos nuevas especies, S. oblongispora y S. erythrospora3.
Las lesiones cutáneas producidas en la infección por Saksenaea vasiformis complex pueden ser consecuencia de la inoculación directa de las esporas, que se encuentran en el suelo, en zonas de piel dañadas como consecuencia de quemaduras, traumas o picaduras o, por diseminación hemática desde un foco habitualmente pulmonar, en el contexto de una infección diseminada que suele involucrar otros órganos (principalmente riñón). La lesión cutánea puede confundirse con un ectima gangrenoso, por lo que es muy importante tener en cuenta la falta de respuesta al tratamiento antibiótico de amplio espectro. Las infecciones diseminadas se han comunicado tanto en enfermos inmunocomprometidos como inmunocompetentes, la mayoría (75%) con desenlace fatal4. La evolución, en cambio, es favorable en los casos informados de mucormicosis primaria cutánea invasiva en pacientes inmunocompetentes5. Todo ello recalca la importancia de su aislamiento precoz en el laboratorio de microbiología, seriamente dificultado por la pérdida de viabilidad del hongo tras el machacado de la muestra y la ausencia de esporulación. La dificultad para la identificación por métodos clásicos, hace necesaria la utilización de las técnicas moleculares a través de la reacción en cadena de la polimerasa, mediante ampliación y secuenciación de las regiones ITS, actualmente las más utilizadas debido a que son secuencias con variabilidad interespecie y pequeño tamaño que facilitan el estudio6. En cuanto a la sensibilidad a los antifúngicos, este zigomiceto se caracteriza porque las CMI de algunos azoles (como posaconazol o itraconazol, pero no así en voriconazol) son más bajas que la propia CMI de la anfotericina B4.
A pesar de todo, la relativa rareza de este hongo como productor de patología en humanos y su habitual circunscripción a áreas subtropicales o tropicales podría ser parcialmente explicado debido a su carácter de escasa termotolerancia, dado que Sakseanea vasiformis complex crece bien y rápido entre 25°C-30°C, pero se enlentece y anula entre 40°C-50°C4.
Los autores quieren agradecer al Servicio de Micología del Instituto de Salud Carlos III de Majadahonda y especialmente a la Dra. Araceli Monzón su colaboración en la resolución de este caso.
