La osteomielitis enfisematosa (OE) es una infección extremadamente rara causada por bacterias productoras de gas1. Presenta una elevada morbimortalidad, por lo que precisa un abordaje terapéutico precoz y agresivo2. Exponemos un caso de osteomielitis enfisematosa de cadera con evolución tórpida en una paciente que debutó en forma de shock séptico. Mostramos un signo radiológico característico que fue clave para establecer la sospecha diagnóstica.
Se trata de una mujer de 52 años con antecedente de malformación de Chiari tipoII con paraplejia secundaria que es traída a Urgencias por desorientación y bajo nivel de consciencia de horas de evolución.
A su llegada al hospital se encontraba estuporosa, taquipneica y taquicárdica. En la exploración destacaba la presencia de una lesión por presión en glúteo derecho desarrollada en el último mes y manejada en domicilio con curas tópicas, a pesar de lo cual había aumentado en extensión y profundidad.
En la analítica se objetiva leucocitosis (19.200 leucocitos/μl) y elevación de proteínaC reactiva (PCR >25mg/dl). La tomografía computarizada (TC) cerebral y la radiografía de tórax no mostraban alteraciones.
La paciente presenta deterioro del nivel de consciencia y se inestabiliza hemodinámicamente, por lo que precisa ingreso en la UCI.
Ante la sospecha de sepsis con foco en piel y tejidos blandos, se solicita una TC abdominopélvica con contraste (fig. 1), que muestra hallazgos compatibles con OE.
Extenso proceso inflamatorio que involucra principalmente a los componentes de la cadera derecha, con presencia de gas en el espesor del hueso de la cabeza femoral («signo de la piedra pómez») (A y C), en el acetábulo ilíaco y en la articulación femoroacetabular derecha (B). Se visualiza también la presencia de gas en los tejidos blandos adyacentes (A y C).
Se contacta con el Servicio de Traumatología, quienes realizan una cirugía urgente con resección de cabeza femoral derecha, limpieza y desbridamiento.
Inicialmente recibe antibioterapia empírica con meropenem, linezolid y amikacina. En los hemocultivos sin presión antibiótica se aíslan: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, Bacteroides grupo fragilis, Clostridium ramosum (2/2). En los cultivos del tejido óseo y periarticular tras la cirugía crecen: Escherichia coli, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, Eikenella corrodens, Clostridium spp., Prevotella intermedia, Parvimonas micra y Bacteroides caccae.
Tras los mencionados aislamientos se ajusta la antibioterapia a piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino y daptomicina. Ante la probable implicación de bacterias anaerobias (Clostridium spp. y Bacteroides spp.), se asocia metronidazol tras realizar pruebas de sensibilidad antibiótica.
Presenta una evolución tórpida con necesidad de drenaje de colecciones y desbridamiento de úlceras por presión. Tras más de 4meses de ingreso se consigue controlar el foco y recibe el alta.
La presencia de gas intraóseo fue descrita por primera vez en el año 19813. Cuando se identifica en los cuerpos vertebrales, suele estar en relación con causas no infecciosas1. En el esqueleto extraaxial, por el contrario, es un hallazgo altamente sugestivo de OE4.
La OE es una infección ósea grave con muy pocos casos descritos en la literatura1. Generalmente se produce por vía hematógena o por contigüidad. En el primer caso predominan las infecciones monomicrobianas, mientras que en el segundo, las polimicrobianas2. Cuando se disemina por contigüidad, suele derivar de una infección intraabdominal, cirugía vertebral o infección de piel y tejidos blandos (IPTB)5.
La identificación de una bacteriemia polimicrobiana debe alertar sobre la presencia de un foco no controlado, generalmente intraabdominal6. En nuestra paciente sospechamos que el mecanismo más probable es la extensión profunda de una IPTB por el antecedente de úlcera por presión con piomiositis y artritis adyacentes. Este caso ilustra la importancia del manejo adecuado de las heridas crónicas y de las lesiones por presión, ya que pueden ser un foco de bacteriemias polimicrobianas.
Respecto a la microbiología, habitualmente se aíslan bacterias anaerobias y enterobacterias7. En nuestro caso se trataba de una infección polimicrobiana con predominio de Clostridium spp. y Bacteroides spp. Dada la gravedad de las bacteriemias por anaerobios, se deben realizar pruebas de sensibilidad antibiótica para confirmar la sensibilidad de estas especies a metronidazol, piperacilina/tazobactam y carbapenémicos, ya que la sensibilidad puede variar entre diferentes especies y cepas8.
La TC con contraste es la prueba más sensible para diagnosticar la OE, mostrando el «signo de la piedra pómez» en más del 90% de los casos. Otros hallazgos radiográficos típicos son el enfisema en tejidos blandos circundantes y la ausencia de destrucción de la cortical ósea1.
El tratamiento es combinado con antibioterapia de amplio espectro por vía parenteral durante al menos 4 semanas y control quirúrgico del foco1,4,9.
Es importante definir la duración óptima de la antibioterapia y la necesidad de intervención quirúrgica en todos los casos, puesto que cirugías múltiples o complejas pueden aumentar la mortalidad9.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación.
AutoríaTodos los autores han contribuido en la elaboración del artículo.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses en la elaboración del artículo.
