Se trata de una mujer de 64 años, ama de casa, natural de Amposta (Delta del Ebro, Tarragona), que acude a su médico de cabecera por nódulo cutáneo indoloro en región paraciliar derecha de aproximadamente un mes de evolución. Se trataba de un nódulo de unos 12mm de diámetro, recubierto por epidermis conservada, y a la palpación era de consistencia elástica y se encontraba adherido a planos profundos. No refiere viajes, pero sí contacto habitual con perros. La exploración física y las pruebas analíticas realizadas fueron negativas. Tras la exéresis quirúrgica del nódulo, fue remitido al Servicio de Anatomía Patológica, donde se observaron unas imágenes compatibles con gusanos de filaria (figs. 1–3).
Tras la extirpación del nódulo la paciente no presentó ninguna complicación ni recidiva. Se le practicó una TAC torácica, que no evidenció la presencia de nódulos pulmonares.
El estudio anatomopatológico preliminar permitió determinar que se trataba de gusanos de Dirofilaria spp., sin poder identificar la especie. Las imágenes fueron enviadas al Laboratorio de Parasitología de la Facultad de Farmacia de Salamanca, que confirmó nuestro diagnóstico inicial, y de acuerdo con las características morfológicas del gusano en lo que respecta a su diámetro, número y el grosor de las crestas cuticulares externas, se identificó como un gusano hembra de Dirofilaria repens (D. repens). La serología realizada a posteriori confirmó la existencia de anticuerpos IgG anti-Dirofilaria, sin identificar la especie. El ulterior estudio molecular confirmó el diagnóstico definitivamente.
Comentario finalLa dirofilariasis es una zoonosis parasitaria transmitida por mosquitos culícidos con una distribución cosmopolita. Los reservorios son los perros y los gatos, en los que se produce la dirofilariasis cardiopulmonar causada por Dirofilaria immitis o subcutánea por D. repens1. En los países de la cuenca mediterránea la presencia de Dirofilaria immitis es generalizada, observándose en los últimos años una expansión hacia el centro y norte de Europa2. La prevalencia en España es constante a lo largo de todo el territorio, alcanzando en algunos lugares como el Delta del Ebro, objeto de nuestro caso clínico, tasas de prevalencia de casi el 40%3. Sin embargo, la presencia de D. repens solo se ha notificado en algunas localidades con prevalencias altas4. En el hombre, gusanos inmaduros de ambas especies pueden causar nódulos pulmonares (dirofilariasis pulmonar) o subcutáneos (dirofilariasis subcutánea), respectivamente.
La dirofilariasis subcutánea humana causada por D. repens normalmente se manifiesta como un único nódulo asintomático, precedido, en ocasiones, por una migración del gusano por la piel que produce una inflamación local serpiginosa5,6. También se han descrito afectaciones de otros órganos como los ojos7,8 y, más raramente, los pulmones9, genitales masculinos6 o el sistema nervioso central10. El diagnóstico microbiológico suele ser a posteriori, una vez extirpado y analizado el nódulo, aunque recientemente se han propuesto técnicas de ultrasonidos y doppler para un diagnóstico diferencial inicial previo a la cirugía6. La microscopia sigue siendo la herramienta fundamental, pero precisa experiencia para una correcta identificación a nivel de especie11. El diagnóstico serológico no aporta la suficiente discriminación interespecie, pero puede ayudar a filiar el caso inicialmente1. Las técnicas moleculares son una herramienta alternativa y/o complementaria, sobre todo para aquellos casos en los que la respuesta inmunitaria del huésped ha alterado la morfología del parásito6. En cuanto al tratamiento del parásito, la mejor opción es la eliminación quirúrgica del mismo, ya que habitualmente los tratamientos farmacológicos no son necesarios, excepto en la fase migratoria del gusano, donde la asociación de albendazol más doxiciclina sería efectiva previamente a la cirugía12.
La dirofilariasis se debería tener en consideración en el diagnóstico diferencial de nódulos subcutáneos, sobre todo en áreas de alta endemicidad de dirofilariasis canina. Sería necesaria la realización a nivel estatal de estudios de prevalencia para conocer con exactitud la tasa de parasitación animal por D. repens.
Los autores quieren agradecer al Dr. Fernando Simón, del Laboratorio de Parasitología de la Facultad de Farmacia de Salamanca, su inestimable ayuda en la resolución del caso, y al Dr. Sven Poppert, del Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine de Hamburgo, por su desinteresada ayuda en la confirmación molecular del mismo.
