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Vol. 32. Núm. 7.
Páginas 472-473 (Agosto - Septiembre 2014)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.eimc.2013.09.010
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Nefropatía epidémica por el virus Puumala: a propósito de un caso
Epidemic nephropathy due to Puumala virus: A case report
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Ana Fuertes-Rodrígueza,
Autor para correspondencia
analisafuertes@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Lander Atutxa-Bizkarguenagab, Pedro Aranegui-Lasuena, Felix Zubia-Olaskoagab
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
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Sr. Editor:

Los hantavirus son virus ARN pertenecientes a la familia Bunyaviridae, capaces de generar 2 síndromes febriles: uno, con afectación renal, que tiene lugar en Europa y Asia, y otro, con afectación cardiorrespiratoria, localizado en América. El virus Puumala es el causante del cuadro conocido como nefropatía epidémica, de baja mortalidad, en el que predomina el cuadro renal frente a las manifestaciones hemorrágicas, y en un tercio de los pacientes, una miopía transitoria. Con relación a ello, presentamos el caso de un joven con clínica compatible, confirmación serológica y mala evolución inicial.

Se trata de un varón de 18 años con fiebre de 39°C, tos seca, dolor abdominal, con algún vómito ocasional y visión borrosa de 3 días de evolución. Sin antecedentes personales de relevancia. Había recibido tratamiento con paracetamol y amoxicilina-clavulánico sin mejoría. Quince días antes del comienzo del cuadro, había regresado de sus vacaciones estivales por un área montañosa de Eslovenia.

A la exploración, presentaba un aceptable estado general, con febrícula de 37,7°C, TA de 120/74mmHg y una frecuencia cardiaca de 59lat/min. Se evidenciaba una clara inyección conjuntival. El abdomen algo distendido, con dolor a la palpación en fosas renales. El resto de la exploración sin otros hallazgos. En los análisis, a destacar: creatinina 1,35mg/dl, urea 47mg/dl, plaquetopenia (24.000×103/l), Hb 10,2g/dl, PCR 110mg/dl, procalcitonina 4ng/dl. En el sedimento de orina, proteinuria moderada y leve microhematuria. Se realizó una ecografía y TAC abdominal que demostraron líquido libre peritoneal y en pelvis. Valorado por oftalmología se confirmó una disminución de la agudeza visual de forma bilateral. El cuadro fue interpretado como fiebre hemorrágica y, tras la toma de muestras, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, vibracina y amplia reposición hídrica. Se realizaron serologías para hepatitis, VIH, Coxiella, Borrelia burgdorferi, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, R. conorii y Leptospira que fueron negativas, así como las determinaciones de ANA, ANCA, Ac. antimembrana basal. En un segundo tiempo, por la evolución, la clínica y el antecedente epidemiológico, ante la sospecha de una posible nefropatía epidémica, se solicitó serología de hantavirus y se inició tratamiento con rivavirina. Se detectó por inmunofluorescencia (IFI) (Progen Biotechnik, Alemania) IgG a títulos elevados (1/512) del virus Puumula. En una segunda determinación realizada con la misma técnica, trascurridos 15 días, se confirmó este hallazgo, presentando IgM e IgG+ a título 1/64 y 1/2.048 respectivamente. A pesar de las medidas, el paciente experimentó una rápida progresión de la insuficiencia renal, con cifras de creatinina de 3,5mg/dl y urea 95mg/dl, deterioro respiratorio, requiriendo su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Durante su estancia en la UCI, presentó oligoanuria, alcanzando cifras de creatinina de 5,63mg/dl, motivo por el que tuvo que iniciar hemodiálisis. Tras 8 días de ribavirina y las medidas de soporte establecidas, mejoría progresiva, normalizándose las cifras de creatinina y realizando diuresis espontánea. En las revisiones posteriores, el paciente permanecía asintomático, manteniendo la normalidad de los parámetros renales y del sedimento urinario. El cuadro clínico, los antecedentes epidemiológicos y el periodo de incubación, hizo pensar que muy probablemente la infección se adquiriera en Eslovenia, siendo nuestro paciente el tercer caso confirmado de infección importada por hantavirus diagnosticado en España.

En Europa, el hantavirus suele presentarse en forma de una fiebre hemorrágica con afectación renal, y dentro de ella, con un cuadro más leve conocido como nefropatía epidémica. Se detectan varios miles de casos al año principalmente en las zonas endémicas (este y centro de Europa, países escandinavos y Rusia). Existen 20 subtipos de hantavirus descritos, pero son solo 3 los que aparecen en este territorio: virus Puumala, virus Haantan y virus Dobrava1–3. El reservorio natural son los roedores: el topillo rojo o Clethrionomys glareolus es el portador concreto del virus Puumala, existente en el norte de la Península Ibérica4. La transmisión implica contacto con orina, heces o saliva del reservorio realizándose el paso a humanos mediante inhalación de aereosoles. Estudios recientes parece que correlacionan los diversos cambios climáticos que están aconteciendo con la prevalencia de algunas zoonosis5.

Los hantavirus presentan cierto trofismo por el endotelio renal. En el caso del virus Puumala, la afectación de este órgano se expresa mediante una proteinuria de rango moderado que solo en el 25% de los casos alcanzaría rango nefrótico6 y una leve microhematuria. Pasadas una o 2 semanas del inicio de los síntomas, la función renal se suele recuperar. Únicamente el 5% de los afectados por este subtipo requerirían diálisis en el momento agudo2,4. El cuadro clínico precisa de una confirmación serológica principalmente por inmunoanálisis (ELISA) o IFI. En cuanto al tratamiento, a parte de la reposición hídrica, no se ha determinado ninguna terapia específica. Se ha utilizado ribavirina intravenosa, pero los datos no son muy concluyentes; el único ensayo realizado hasta la fecha iría a favor del uso de este antiviral con mejoría de la mortalidad7.

En España, las investigaciones se han centrado en estudios de seroprevalencia en diferentes regiones: Soria, Cataluña, Baleares, Sevilla y Huelva. Los resultados demostraron que existe infección en la población (en torno al 1-2%). Es en el 2003 cuando se registró el primer caso de infección aguda importado de hantavirus (virus Puumala) en un varón de 32 años con el cuadro típico de neuropatía epidémica y confirmación serológica8; en el 2005, se describió un segundo caso importando en un paciente procedente de Alemania9. Lo peculiar y poco habitual de nuestro caso, que presentaba todos los signos y síntomas característicos, el antecedente epidemiológico y la confirmación serológica, es la importante afectación renal que requirió la utilización de técnicas de diálisis para su recuperación.

En conclusión, existe en nuestra geografía reservorio transportador de hantavirus que, con los cambios que se acontecen en las zoonosis con relación a la variación climática, unido a la enfermedad importada por turismo y migración de la población, deberíamos tener en cuenta a la hora de realizar un correcto diagnóstico de un cuadro clínico compatible.

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