La inmigración femenina a España desde países menos desarrollados se ha incrementado en los últimos años, lo que podría provocar cambios en la prevalencia de los agentes incluidos en el cribado serológico programado de la embarazada.
Material y métodosDesde abril de 2007 a mayo de 2008 se llevó a cabo un estudio de prevalencia de anticuerpos frente a Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus de la hepatitis B (VHB) en 4.171 sueros de embarazadas inmigrantes y nativas de Granada.
ResultadosLa seroprevalencia de toxoplasmosis en inmigrantes embarazadas ha sido mayor que en nativas españolas (el 44 frente al 14,4%). Por área geográfica, todos los grupos mostraron mayores seroprevalencias. Para el virus de la rubéola la seroprevalencia global fue del 97,3%. Las mujeres subsaharianas y norteafricanas presentaron las menores prevalencias (el 88 y el 89%). En la determinación de AgHBs para VHB la prevalencia ha sido mayor en inmigrantes que en autóctonas (el 2,6 frente al 0,4%), y especialmente alta entre las embarazadas del este de Europa (6,9%) y de Asia (8,1%). La seroprevalencia frente al VIH (el 0,9 frente al 0,1%) y sífilis (TPHA) (el 3,5 frente al 0,07%), ha sido mayor en inmigrantes. La seroprevalencia frente a T. pallidum ha resultado mayor en mujeres del este europeo (11,5%) y latinoamericanas (3,5%) mientras que las subsaharianas (11,8%) y norteafricanas (1%) mostraron la mayor seroprevalencia frente al VIH.
ConclusiónAnti-VIH, hepatitis B, sífilis y anticuerpos anti-T. gondii son más frecuentes en las embarazadas inmigrantes que en las nativas españolas, mientras que la tasa de protección frente a rubéola es mayor en gestantes autóctonas que en extranjeras.
Female immigration from less developed countries into Spain has grown in number over the years, and could contribute to changing the prevalence of routine serological markers in pregnant women.
Material and methodsFrom April 2007 until May 2008 we studied the prevalence of serum antibodies against Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, rubella virus, human immunodeficiency virus (HIV 1/2), and hepatitis B virus (HBV) in samples from 4,171 immigrant and Spanish pregnant women in Granada.
ResultsThe seroprevalence of toxoplasmosis in pregnant immigrants was higher than in non-immigrants (44% vs. 14.4%). The overall prevalence against rubella was 97.3%. Sub-Saharan and North African women showed the lowest prevalence (88% and 89%). The prevalence of HBsAg was higher in immigrants than in Spanish women (2.6% vs. 0.4%), and especially high among the Eastern European (6.9%) and Asian (8.1%) pregnant women. The seroprevalences of HIV (0.9% vs. 0.1%) and syphilis (TPHA) (3.5% vs. 0.07%), were higher in immigrants. Seroprevalence against T. pallidum was higher among Eastern European (11.5%) and Latin-American (3.5%) women, whereas sub-Saharan (11.8%) and North African (1%) women showed the highest anti-HIV prevalence.
ConclusionHepatitis B, anti-HIV, syphilis, and antibodies against T. gondii are found more frequently in immigrants than in Spanish pregnant women, whereas rubella protection in Spanish women is higher than immigrant pregnant women.
Los agentes infecciosos que poseen la capacidad de transmitirse de la madre al niño durante el embarazo o el período neonatal constituyen un importante problema de salud en los recién nacidos. Este hecho ha impulsado el desarrollo de programas para su prevención y control, y dentro de ellos se encuentra el cribado serológico en la embarazada. Aunque los agentes que pueden producir infección en el feto o en el recién nacido son muy numerosos, sólo para algunos de ellos se cumplen los requisitos que lo hacen útil y aplicable a la población gestante. En nuestro país hay un amplio consenso respecto a la conveniencia de realizar de modo sistemático a toda embarazada el cribado serológico frente a la rubéola, la sífilis, el virus de hepatitis B (VHB) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,2. Respecto al cribado prenatal de la toxoplasmosis hay controversia; la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Cínica1 recomienda su realización, pudiendo enfocarse de 2 modos: primero, detectar gestantes susceptibles a la infección y recomendar medidas de prevención primaria, o bien una segunda opción, consistente en detectar aquellas con infección mediante cribado serológico y en las positivas realizar nuevas exploraciones para confirmar o rechazar el diagnóstico y, si procede, iniciar el tratamiento.
En Andalucía estas actuaciones están recogidas en el proceso asistencial «Embarazo, parto y puerperio»3.
En los últimos años se ha incrementado notablemente la población inmigrante en nuestro país, representando hoy en día aproximadamente el 12% de la población total; la mitad de esta población procede de países en vías de desarrollo, y su procedencia y distribución es diversa4. El número de mujeres inmigrantes, aunque globalmente inferior al de varones, es cada vez mayor, lo que repercute en necesidades sanitarias específicas, preferentemente en el aspecto sexual y del embarazo. Este incremento en población inmigrante femenina ha traído como consecuencia un aumento en la prevalencia de infecciones, bien por ser más prevalentes en los países de origen o por la mayor vulnerabilidad de este colectivo a determinadas infecciones como hepatitis e infecciones de transmisión sexual5,6.
El objetivo de este estudio ha sido conocer y comparar la prevalencia de anticuerpos frente a Treponema pallidum, virus de la rubéola, Toxoplasma gondii, VIH y VHB (antígeno de superficie de VHB, AgHBs) en gestantes autóctonas y extranjeras (según el área geográfica de procedencia) del Área Sanitaria Norte de la provincia de Granada.
Material y métodosPacientesEstudio transversal de anticuerpos séricos frente a VIH, virus de la rubéola, T. pallidum, T. gondii y antígeno de superficie de hepatitis B (AgHBs) en gestantes pertenecientes al Área Sanitaria Norte de la provincia de Granada y con serología solicitada desde atención primaria para control habitual de embarazo, y realizada en nuestro laboratorio en el período comprendido entre abril de 2007 y mayo de 2008. El número de gestantes al que se le realizó algún cribado serológico fue de 4.171. Para el caso de T. gondii se realizaron 3.541 determinaciones, para el virus de la rubéola 3.931, para T. pallidum 4.140, para el VIH 4.168 y para AgHBs 4.169.
MétodosLas determinaciones de T. gondii-inmunoglobulina G (IgG), cribado de anticuerpos IgG frente al virus de la rubéola y anticuerpos VIH 1/2 se realizaron mediante ELISA indirecto no competitivo (Enzygnost Toxoplasmosis/IgG, Enzygnost Anti-Rubella-Virus/IgG, Enzygnost Anti-HIV 1/2 Plus. Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfield, IL, EE.UU.). Las determinaciones de AgHBs se realizaron mediante ELISA en formato sándwich (Enzygnost HBsAg 5.0. Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfield, IL, EE.UU.) y el ensayo para cribado de anticuerpos frente a T. pallidum mediante ELISA competitivo (Enzygnost Syphilis. Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfield, IL, EE.UU.). En los sueros con resultado positivo para el AgHBs se estudió también el resto de marcadores serológicos del VHB: anticuerpos totales frente al antígeno core (anti-HBc) mediante ELISA competitivo (Enzygnost anti-HBc monoclonal. Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfield, IL, EE.UU.); antígeno e (HBe) y anticuerpos frente al antígeno e (anti-HBe) en un analizador automático AxSYM (Abbott Diagnostics Inc., Abbott Park, IL, EE.UU., Alemania). Los ensayos ELISA se realizaron con el empleo de una plataforma de dispensación de sueros automática Freedom Evo Clinical (Tecan Group Ltd., Männedorf, Suiza) y un procesador automático de placas ELISA BEP III (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfield, IL, EE.UU.). La confirmación de los sueros con resultado positivo para VIH se realizó por immunoblot (INNO-LIA HIV I/II Score, Innogenetics S.L, Barcelona, España). Los sueros con resultado positivo para lúes se confirmaron mediante hemaglutinación (Syphagen TPHA. Biokit S.A., Barcelona, España) y se determinó título de anticuerpos no treponémicos mediante venereal disease research laboratory (VDRL) Cardiolipin Antigen, Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Deerfield, IL, EE.UU., Alemania).
Análisis estadísticoEl dato epidemiológico recogido fue el área geográfica de procedencia. Para realizar el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS (SPSS Windows, versión 13.0.0. SPSS Inc., Chicago, EE.UU.). Se ha calculado la prevalencia por subgrupos de población en función del área geográfica de procedencia y se han comparado con la de población autóctona mediante cálculo de odds ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95%. La significación estadística se considero para valores de p<0,05.
ResultadosSe han incluido en el estudio 4.171 gestantes, de las cuales 351 (8,4%) eran extranjeras. La distribución según área geográfica de procedencia se refleja en la tabla 1.
Prevalencia de anticuerpos frente a Toxoplasma gondii (IgG anti-T. gondii), virus de la rubéola (IgG antirrubéola), antígeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs), anticuerpos específicos anti-Treponema pallidum y de anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (anti-VIH) en gestantes extranjeras y españolas
| Prevalencia (%)a | OR (IC del 95%)b | p | |
| IgG anti-Toxoplasma | |||
| Españolas | 467/3.234 (14,4) | ||
| Extranjeras | 135/307 (44) | 4,6 (3,6–5,9) | <0,05 |
| Latinoamericanas | 53/109 (48,6) | 5,6 (3,8–8,3) | <0,05 |
| Norte de África | 51/94 (54,3) | 7 (4,6–10,6) | <0,05 |
| Subsaharianas | 4/10 (40) | 3,9 (1,1–14) | 0,04 |
| Europa del Este | 23/59 (39) | 3,8 (2,2–6,4) | <0,05 |
| Asia | 4/35 (11,4) | 0,7 (0,2–2,2) | 0,8 |
| IgG antirrubéola | |||
| Españolas | 3.533/3.632 (97,3) | ||
| Extranjeras | 278/299 (93) | 0,4 (0,2–0,6) | <0,05 |
| Latinoamericanas | 100/108 (92,6) | 0,3 (0,1–0,7) | 0,01 |
| Norte de África | 79/88 (89,8) | 0,2 (0,1–0,5) | 0,001 |
| Subsaharianas | 8/9 (88,8) | 0,2 (0,03–1,8) | 0,2 |
| Europa del Este | 59/60 (98,3) | 1,6 (0,2–12) | 1 |
| Asia | 32/34 (94,1) | 0,4 (0,1–1,9) | 0,2 |
| Anti-VIH | |||
| Españolas | 4/3.823 (0,1) | ||
| Extranjeras | 3/345 (0,9) | 8,3 (1,8–37,6) | <0,05 |
| Latinoamericanas | 0/120 (0) | NC | |
| Norte de África | 1/99 (1) | 9,0 (1,0–88) | 0,1 |
| Subsaharianas | 2/17 (11,8) | 127,3 (21,6–748,8) | <0,05 |
| Europa del Este | 0/72 (0) | NC | |
| Asia | 0/37 (0) | NC | |
| Hepatitis B | |||
| Españolas | 18/3.825 (0,47) | ||
| Extranjeras | 9/344 (2,6) | 5,7 (2,5–5,7) | < 0,05 |
| Latinoamericanas | 0/121 (0) | NC | |
| Norte de África | 0/98 (0) | NC | |
| Subsaharianas | 1/17 (5,9) | 13,2 (1,6–105) | 0,08 |
| Europa del Este | 5/71 (6,9) | 16 (5,7–44,4) | <0,05 |
| Asia | 3/37 (8,1) | 18,6 (5,2–66,3) | <0,001 |
| Anticuerpos anti-T. pallidum | |||
| Españolas | 3/3.825 (0,07) | ||
| Extranjeras | 11/315 (3,5) | 46 (12,8–166) | <0,05 |
| Latinoamericanas | 4/113 (3,5) | 46,7 (10,3–211) | <0,05 |
| Norte de África | 0/94 (0) | NC | |
| Subsaharianas | 0/13 (0) | NC | |
| Europa del Este | 7/61 (11,5) | 165,1 (41,6–655,7) | <0,05 |
| Asia | 0/34 (0) | NC | |
IC: intervalo de confianza; NC: no calculado; OR: odds ratio.
La prevalencia de IgG anti-T. gondii en el total de mujeres estudiadas fue del 17% (602/3.541). En la mujeres embarazadas autóctonas la prevalencia fue del 14,4% (467/3.234) y del 44% (135/307) en las inmigrantes (OR=4,6; IC del 95%, 3,6–5,9). Esta prevalencia en inmigrantes fue significativamente mayor en latinoamericanas (OR=5,6; IC del 95%, 3,8–8,3) y en procedentes del norte de África (OR=7; IC del 95%, 4,6–10,6) (tabla 1).
La determinación de anticuerpos IgG frente a rubéola se realizó en el 94,2% de todas las gestantes (3.931/4.171), siendo positivos en del 97% de ellas; la diferencia en la prevalencia de anticuerpos antirrubéola entre autóctonas y población inmigrante fue más acusada para el caso de las embarazadas norteafricanas y latinoamericanas (tabla 1).
La prevalencia global de anticuerpos anti-VIH fue de un 0,16% (7/4.168). De los 7 casos, 4 correspondieron a españolas y 3 a gestantes no autóctonas; estos últimos correspondieron a una embarazada norteafricana y 2 del África subsahariana (tabla 1). Todos los casos excepto 1 (que correspondía a una gestante norteafricana) eran previamente conocidos.
Se detectó AgHBs en 27 de las 4.169 gestantes (0,64%), de las cuales 14 eran portadoras de hepatitis B previamente conocidas (51,8%), y en el resto el estado de portador se detectó por primera vez en el control serológico del embarazo. De las 27 portadoras de hepatitis B, 9 eran extranjeras (2,6%) y 18 españolas (0,47%) (OR=5,7; IC del 95%, 2,5–5,7) (tabla 1). La mayor diferencia de prevalencia en portadoras de hepatitis B respecto a la población nativa correspondió a gestantes asiáticas (OR=18,6; IC del 95%, 5,2–66,3) y procedentes de Europa del Este (OR=16; IC del 95%, 5,7–44,4) (tabla 1) . Se realizó el resto de marcadores de VHB a las 27 muestras positivas para AgHBs. El 100% de las gestantes presentó anticuerpos frente al core (anti-HBc), y 26 de ellas (96,3%) presentaban anticuerpos frente al antígeno e (anti-HBe) del VHB. Solamente se detectó 1 caso (3,7%) con antígeno e (AgHBe), en una gestante procedente de Asia.
La presencia de anticuerpos específicos frente a T. pallidum se ha encontrado en 14 de 4.140 (0,3%) gestantes a las que se les ha realizado esta determinación. Todas las embarazadas presentaron VDRL negativo y en 10 de ellas referían o había constancia de tratamiento previo. El contacto con T. pallidum fue significativamente mayor en embarazadas extranjeras (3,5%) frente a españolas (0,07%) (OR=46; IC del 95%, 12,8–166), sobre todo en el subgrupo de gestantes pertenecientes a Europa del Este (OR=165; IC del 95%, 41,6–655) y latinoamericanas (OR=46,7; IC del 95%, 10,3–211) (tabla 1).
DiscusiónEste estudio ha puesto de manifiesto la diferente prevalencia en agentes de transmisión vertical incluidos en el control serológico normal de embarazo en población autóctona y extranjera.
Las gestantes no autóctonas presentan una mayor susceptibilidad a la rubéola que la población nativa (el 7,6 frente al 2,8%), probablemente debido a que muchas de ellas proceden de lugares donde no se vacuna o no se ha vacunado hasta hace poco tiempo frente a la rubéola7. En este trabajo no hemos tenido en cuenta el tiempo de permanencia ni el número de partos previos en España de las gestantes inmigrantes, por lo que los resultados de susceptibilidad obtenidos pueden estar subestimados, por haber sido vacunadas en nuestro país al detectarse su falta de protección en embarazos previos.
Es más destacada la menor prevalencia de anticuerpos frente a rubéola en mujeres norteafricanas (89,8%), donde la introducción de la vacuna en países como Marruecos (de donde procede la práctica totalidad de la población de esta área estudiada) fue en 2003, no llegando a estar instaurada aún en ningún país del África Subsahariana7. La seroprevalencia en este grupo refleja la elevada circulación natural del virus en sus países de origen en la edad infantil.
Otro grupo con porcentaje alto de susceptibles fue el de gestantes latinoamericanas (7,4%), y un resultado similar para este grupo de población se ha encontrado en otro estudio realizado en la comunidad autónoma de Cataluña8. En la actualidad, la vacunación frente a la rubéola en el área geográfica de Sudamérica se encuentra en el calendario de todos los países, habiéndose introducido ya a mediados de los años noventa en países como Colombia, Argentina, Chile y ciertas áreas de Brasil7.
La introducción de la vacuna frente a rubéola en China y países del este europeo se ha producido recientemente7; sin embargo, no hemos encontrado diferencias en seroprevalencia en estos grupos respecto a españolas, hecho sí constatado por Vargas-Leguás et al8 en Cataluña. Este hecho podría deberse, aunque no se ha podido comprobar, a que pertenezcan a regiones donde se produjeron brotes importantes en años noventa y 2000 y, por tanto, hubiesen adquirido la infección por vía natural o por campañas de vacunación a población diana como consecuencia de los brotes9,10.
La baja seroprevalencia frente a T. gondii encontrada en nuestro estudio en gestantes de nuestra área es similar a la hallada por otros autores recientemente en Elche11 y Albacete12, pero está lejos del 28% encontrado por Muñoz et al13 en Cataluña. Estudios llevados a cabo hace más de 20 años en nuestra misma zona encontraron una prevalencia de toxoplasmosis del 30%14; esta disminución en el tiempo puede relacionarse con las mejoras en la higiene alimentaria y condiciones socioeconómicas.
La gran diferencia de seroprevalencia encontrada entre mujeres inmigrantes y las nacidas en nuestro país sugiere que la mayoría de las mujeres inmigrantes seropositivas adquirieron la infección en su país de origen, donde las prevalencias son muy elevadas15–17.
La prevalencia de hepatitis B en nuestra población ha sido baja (0,47%) y similar a la encontrada en estudios recientes en Gijón18 y Salamanca19, aunque todavía superior al 0,1% de Cataluña20. En un estudio epidemiológico realizado en atención primaria en nuestra provincia hace 20 años Delgado et al21 encontraron una prevalencia de hepatitis B en embarazadas del 3%. El hecho de que se tratara de una población de bajo nivel socioeconómico y que se realizara antes de la introducción de la vacuna explicaría esta prevalencia tan elevada. Por subgrupos, la mayor prevalencia se ha encontrado en mujeres procedentes de China y de países del este europeo, sobre todo de Rumania, lo que podría ser reflejo de la elevada endemicidad en su país de origen22. En España se han realizado estudios con inmigrantes, embarazadas o población general, de distintos países encontrando elevadas tasas de portadoras de hepatitis B principalmente en asiáticas, africanas y de Europa del Este5,11,20. La menor prevalencia de hepatitis B en población subsahariana (5,9%) respecto a la obtenida en otros estudios23 se puede deber al bajo número de gestantes de este área incluidas en nuestro trabajo.
Respecto a la sífilis, la prevalencia de anticuerpos específicos frente a T. pallidum encontrada en inmigrantes ha sido significativamente mayor que en autóctonas (el 0,07 frente al 3,5%) y muy superior al 1% comunicado por Ramos et al11 en otro estudio realizado sobre población de Elche o el 0,6% en población inmigrante en general5. El hecho de que estos autores consideraran sólo positivas a las gestantes con pruebas treponémicas y no treponémicas positivas justificaría esta diferencia. Por otro lado, esta elevada prevalencia en gestantes inmigrantes podría estar relacionada con un sesgo de selección, al realizar cribado en inmigrantes que podrían ejercer la prostitución.
La detección de gestantes portadoras del VIH en el cribado prenatal y la introducción de profilaxis ha permitido disminuir de modo drástico la transmisión vertical en nuestro medio24. La prevalencia anti-VIH en madres de recién nacidos en diferentes comunidades autónomas de España oscila entre el 0,14 y el 0,19%25, valores entre los que se encuentra el 0,17% obtenido en nuestro estudio. Sin embargo, considerando sólo las embarazadas autóctonas esta prevalencia (0,1%) es menor y muy por debajo de la obtenida en inmigrantes, aunque estos resultados deberían ser confirmados con estudios diseñados a tal fin. Desconocemos si los diagnósticos en inmigrantes, tanto de VIH como de sífilis, son infecciones importadas o adquiridas en España, pues este colectivo procede, en general, de países con mayor prevalencia de VIH y enfermedades de transmisión sexual y, por otro lado, presentan condiciones de mayor vulnerabilidad social y dificultades en el acceso a los mensajes de prevención, lo que facilita la adquisición de infección en nuestro país.
En conclusión, este estudio pone de manifiesto el importante papel de la inmigración en la epidemiología de los agentes de transmisión vertical incluidos en el control serológico normal de la embarazada y el buen funcionamiento de los programas de cribado para su prevención. Entendemos que estos programas deben estar abiertos en determinadas ocasiones y circunstancias a mejoras, como sería la implementación de consultas especificas de control de infecciones de transmisión sexual en población inmigrante.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
