En el artículo sobre el retraso diagnóstico en la infección por VIH en siete comunidades autónomas (CC.AA.) y en la ciudad autónoma de Ceuta que se publica en este número de Enferm Infecc Microbiol Clin1, se objetiva que el retraso, definido como aquellos pacientes que en el momento del diagnóstico ya tienen menos de 200 CD4, afecta a casi cuatro de cada diez nuevos diagnósticos de infección por VIH. Ante esta evidencia tiene mucho sentido revisar intervenciones que ayuden a mejorar esta situación.
En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Política Social en el año 2008, el 50% de los nuevos diagnósticos de VIH se hicieron cuando ya eran tributarios de tratamiento (CD4<350células/μl)2. Diversos estudios realizados en el ámbito nacional estiman en un 30% las personas viven con la infección por el VIH sin saberlo, lo que supondría en números absolutos entre unas 30.000 y 45.000 personas3. Esta situación genera preocupación por diversos motivos. En primer lugar, porque los pacientes diagnósticados y tratados con retraso tienen más probabilidad de desarrollar sida y de morir que los pacientes a los que se les trata tempranamente4,5. En segundo lugar porque el diagnóstico permite disminuir la transmisión del VIH, ya que tras el diagnóstico de esta infección la mayor parte de las personas infectadas tendrán prácticas más seguras al conocer su serología frente a la infección6. En este sentido, se ha objetivado que la tasa de transmisión del VIH es 3,5 veces mayor entre los que no conocen su serología que entre los ya diagnosticados, lo que viene a significar que, aproximadamente, el 25% de las personas infectadas que desconocen su serología contribuye al 54% de las nuevas infecciones7.
Aunque, el retraso detectado en España afecta a todas las subpoblaciones, su distribución no es homogénea. Según los datos aportados por Oliva et al1, las proporciones serían de manera significativa más elevadas en los hombres, los mayores de 30 años, las personas contagiadas por vía heterosexual o por uso de drogas por vía parenteral (UDVP). Cualquiera de estas características sería un factor de riesgo asociado al retraso diagnóstico, según las conclusiones del estudio1. Se ha sugerido realizar la prueba de forma repetida en los colectivos en los que esta infección se suele diagnósticar tardíamente8 pero en el artículo que nos ocupa los factores mencionados recogen a la práctica totalidad de la población estudiada, lo que imposibilita priorizar subgrupos o lo que es lo mismo debería recomendarse la realización de la prueba de forma repetida en cualquier persona con las características anteriormente mencionadas.
En relación con el sexo, diversos estudios han puesto de manifiesto diferencias en el retraso entre hombres y mujeres. En uno de ellos, se ha evidenciado una interacción entre el sexo y la edad, es decir si en los hombres el retraso aumenta con la edad, en las mujeres este incremento no se observa más allá de los 30 años5. La introducción del cribado del VIH en las embarazadas a finales de los años noventa podría explicar este hecho. Identificar y tratar la infección en las mujeres embarazadas no solo disminuye de manera considerable la tasa de transmisión madre-hijo9, sino que disminuye el retraso diagnóstico. Para conseguir evitar que la mujer llegue al parto sin conocer su condición de infectada por el VIH es imprescindible la realización de serología frente al VIH en el primer y tercer trimestre del embarazo10. La utilización de las pruebas de detección rápidas se hace obligatoria en el caso de que la mujer llegara al parto sin que se haya determinado anteriormente su serología VIH, con el fin de administrar profilaxis antirretroviral y poder llevar a cabo otras intervenciones terapéuticas que eviten la transmisión vertical.
La alta proporción de retraso observada en mayores de 50 años (en más del 60% de los casos)11 muestra claramente que es necesario incrementar los esfuerzos de prevención y diseñar estrategias para aumentar el diagnóstico precoz en este grupo. En Europa, promover el diagnóstico precoz en todos los grupos de edad como estrategia a corto plazo para disminuir la incidencia de nuevas infecciones aún no se recomienda de manera generalizada12. No obstante, la sensibilización del personal sanitario se hace necesaria para establecer un diagnóstico precoz. En este sentido, el médico de atención primaria, como primer paso asistencial representa una oportunidad única para disminuir el retraso en el diagnóstico ya que es básico que se piense en el VIH, en el diagnóstico diferencial de un cuadro compatible con infección aguda por VIH. Este cuadro puede ser muy inespecífico, pero el conocimiento de los antecedentes del paciente puede ayudar a orientar correctamente el diagnóstico13.
En definitiva, los profesionales sanitarios deberían ofrecer la prueba del VIH, a todas las mujeres embarazadas, a las personas con prácticas sexuales de riesgo, a los UDVP, a aquellos pacientes que presenten infecciones de transmisión sexual (ITS), tuberculosis14 u otras enfermedades relacionables con el VIH, como por ejemplo, eczema seborreico, síndrome mononucleósico, herpes zóster, leucopenia/trombopenia, ya que se estima que en estos casos la prevalencia de infección por el VIH puede ser superior al 1%15. La prueba debería realizarse también a todas las personas que lo soliciten. Equiparar la prueba del VIH al resto de las pruebas analíticas es otra iniciativa tanto para generalizarla como para promover la detección temprana de la infección por VIH16. Además, las barreras que dificultan su realización, como el estigma, deben ser manejadas adecuadamente, y para ello se debe tener en cuenta las necesidades personales y culturales de los afectados.
Con el objetivo de reducir el retraso, en algunas CC.AA. existen farmacias y programas específicos, programas «outreach», en los que la participación comunitaria es fundamental para acercar estos programas a los colectivos más vulnerables a la infección, donde se pueden realizar la prueba de forma anónima y gratuita, como en centros comunitarios17 o en saunas gay de Barcelona a partir de un programa llevado a cabo desde Salud Pública18, aprovechando la disponibilidad de los test rápidos19. Para sensibilizar a la población se ha propuesto la celebración del «Día de la prueba VIH», como ocurre en EE.UU.20 cada 27 de junio. De todas formas las iniciativas de este tipo en España son escasas pero deberían irse generalizando.
Entre las propuestas dirigidas al personal sanitario y a las autoridades de salud pública se encuentra la que hace mención a la importancia del estudio de los contactos sexuales como una estrategia global de prevención, y uno de los elementos clave para reducir las barreras y favorecer el diagnóstico precoz21,22. Actualmente, esta actividad se realiza de forma rutinaria en varios países europeos como Inglaterra, Escocia, Suiza y Suecia, existiendo, aún una amplia heterogeneidad en este tipo de actividades23. Sobre la rentabilidad del estudio de contactos, un estudio multicéntrico realizado por el European Partner Notification Study Group24 concluyó que por cada individuo con un nuevo diagnóstico de VIH podían evaluarse dos contactos y que la proporción de infectados entre los contactos que desconocían su serología era del 29%.
Un reciente decreto de Cataluña25 que regula el sistema de enfermedades de declaración obligatoria, hace mención explícita de la responsabilidad de los médicos/as en la instauración del estudio de contactos como una medida de control de las ITS, en cambio no se contempla aún como una actividad sistemática en un documento de consenso español sobre VIH26. Asumiendo, el principio de confidencialidad atribuible al propio acto médico, hay suficientes razones éticas, clínicas y epidemiológicas que justifican la incorporación de la notificación y evaluación de los contactos de la infección por VIH, tal como se hace con otras infecciones27. El estudio de contactos en el ámbito asistencial comporta la detección precoz y tratamiento que beneficia al paciente, a sus contactos y a la comunidad. La disponibilidad de tratamiento efectivo con acceso universal y gratuito, la existencia de recomendaciones de tratamiento preventivo para aquellos que son evaluados ya en las primeras horas de la exposición28, el derecho de las personas expuestas a conocer su situación de riesgo, y finalmente la posibilidad de tomar acciones preventivas para evitar la infección o recibir tratamiento son actividades que han sido bien aceptadas por los usuarios de programas con más de 20 años de experiencia29.
Finalmente, debemos asumir que hay un retraso atribuible al paciente que tarda en consultar y un retraso atribuible al sistema sanitario (el paciente consulta pero no se sospecha infección por VIH). Para disminuir de manera importante el retraso diagnóstico en la infección por VIH es menester impulsar iniciativas que sensibilicen a la población sobre la necesidad de consultar, a los médicos para que consideren la posibilidad de realizar la prueba en las personas que puedan haber estado expuestas a la infección y a las instituciones de salud pública para que diseñen estrategias innovatorias que favorezcan el diagnóstico precoz. Ello redundará a nivel individual en beneficio del paciente a través de un tratamiento temprano y a nivel comunitario se evitaran contagios.
