La obstrucción gastro-duodenal de origen maligno puede ocurrir en aproximadamente 20% de los pacientes con carcinoma duodenal, gástrico y pancreático. Los síntomas de obstrucción al tracto de salida gástrico ocurren en etapas avanzadas de la enfermedad caracterizados por vómito, distensión abdominal, dolor, pobre ingesta a la vía oral, en etapas avanzadas deshidratación y desnutrición. Recientemente, el tratamiento endoscópico con la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles, son una opción terapéutica paliativa, mínima invasiva y costo efectiva adecuadas. Esta técnica fue por primera vez descrita por Troung y colaboradores en 1992, su frecuencia ha ido en aumento. Describimos el tratamiento endoscópico paliativo, en dos pacientes con neoplasia gástrica píloro-duodenal, con obstrucción al tracto de salida gástrico.
Malignant gastro-duodenal obstruction occurs in approximately 20% of patients with duodenal, gastric and pancreatic carcinoma. The symptoms of gastric outlet obstruction present in advanced stages of the disease and include vomiting, abdominal fullness, pain, poor oral intake and even dehydration and malnutrition in very advanced stages. Recently, palliative treatment with self-expanding metal stents has emerged as an effective minimally invasive and cost-effective option. This technique was described for the first time by Troung, et al in 1992 and has gained increased acceptance. We describe the results of this treatment in 2 patients with gastric/duodenal carcinoma and gastric outlet obstruction.
Presentación de los casos clínicos
Caso clínico 1
Femenino de 89 años que inició hace un año, con dolor en epigastrio acompañado de náusea. Refiere agudización de sintomatología hace dos meses, con dolor en epigastrio, poca tolerancia a la vía oral, además refiere evacuaciones melénicas intermitentes y pérdida de peso. Llega al hospital por síndrome anémico, laboratorios muestran Hemoglobina (Hb) 7.2 g/dL. Se realiza endoscopia con reporte de estenosis pilórica y extensión a duodeno. de aspecto infiltrante y de aproximadamente de cinco cm, es franqueable, se toman biopsias de zona ulcerada y friable (Figura 1). Por intolerancia a la vía oral, se programa para colocar prótesis enteral no cubierta metálica autoexpandible de 25 mm por 110 mm (Figura 2), se verifica permeabilidad con medio de contraste, lográndose éxito en su colocación (Figura 3).
¡ð Figura 1. Imagen endoscópica estenosis píloro-duodenal.
¡ð Figura 2. Imagen endoscópica con prótesis metálica autoexpandible en sitio de estenosis.
¡ð Figura 3. Imagen radiológica, observando prótesis metálica autoexpandible en adecuada posición.
Caso clínico 2
Masculino de 60 años de edad, con antecedente de ictericia obstructiva secundaria a tumor en la cabeza de páncreas. En el reporte de colangiografía endoscópica, se encuentra una estenosis filiforme en colédoco y la unión de hepático común de 30mm. Se decide colocación de prótesis biliar metálica autoexpandible no recubierta en marzo de 2010, con éxito de colocación y drenaje de la vía biliar del 100% (Figura 4). Su padecimiento reciente se caracterizaba por dolor abdominal en epigastrio, náusea, vómito de contenido gástrico y sensación de plenitud posprandial inmediata. Se realizó endoscopia con reporte de estenosis a nivel duodenal, aspecto de la mucosa de tipo infiltrativo, no franqueable al paso de endoscopio, se toman biopsias. Se decide colocar prótesis metálica autoexpandible enteral no cubierta, de 20 mm por 110 mm (Figura 5). Se verifica permeabilidad con medio de contraste, lográndose éxito en su colocación (Figura 6).
¡ð Figura 4. Imagen endoscópica de duodeno observando prótesis metálica en ámpula.
¡ð Figura 5. Imagen endoscópica con prótesis metálica autoexpandible en sitio de estenosis.
¡ð Figura 6.Imagen radiológica observando las prótesis metálicas autoexpandibles biliar y enteral.
Se presenta el caso de dos pacientes con estenosis a nivel píloro-duodenal, con sospecha diagnóstica y confirmación histológica de adenocarcinoma poco diferenciado, con células en anillo de sello y adenocarcinoma duodenal. El éxito en la colocación de las dos prótesis fue de 100%, el progreso clínico se determinó de acuerdo a la mejoría de la sintomatología.
Discusión
Las indicaciones para la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles, son la obstrucción al tracto de salida de un tumor no resecable o la recurrencia tumoral, después de una anastomosis quirúrgica, además deben tener una expectativa de vida mínima de seis meses. La presencia de perforación, peritonitis o neumoperitoneo son contraindicaciones para realizar este procedimiento. El éxito técnico se evalúa logrando la adecuada expansión y colocación de la prótesis en el sitio de obstrucción, mientras el progreso clínico se valora al mejorar los síntomas obstructivos, del tracto de salida gástrico. Mosler y colaboradores reporta un éxito técnico de 92% en 32 pacientes. Las complicaciones de estos procedimientos se dividen en tempranas y tardías: hemorragia, migración, disfunción, impactación en la pared duodenal, entre otras, estas son las más comunes, siendo la perforación, la más grave. El tratamiento endoscópico con la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles son procedimientos menos invasivos, tienen una tasa alta de éxito como tratamiento paliativo, en pacientes con tumores no resecables, que obstruyen el tracto de salida gástrico.
Correspondencia: Dr. Paulo Roberto Rojas Macuil.
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