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Vol. 22. Núm. 4.
Páginas 171-177 (Octubre 2010)
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Páginas 171-177 (Octubre 2010)
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Tratamiento endoscópico de las afecciones obstructivas no litiásicas de la vía biliar principal; resultados en una serie de 1455 casos
Endoscopic treatment of non stone-related obstruction of the biliary tract: results of a series of 1455 cases
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Raúl A. Brizuela-Quintanillaa, Julián Ruiz-Torresb, Rolando Martínez-Lópezc, Osvaldo D Canel-Fernándezc, Liliana Pernia Gónzalezd
a Doctor en Ciencias M??dicas. Especialista II grado Gastroenterolog??a. Profesor Titular Universidad de Ciencias M??dicas de la Habana. Hospital Luis de la Puente Uceda.
b Especialista II grado Gastroenterolog??a. Profesor Auxiliar
c Especialista I grado MGI. Especialista II grado Gastroenterolog??a
d Especialista I grado Imagenolog??a. Profesora Auxiliar Universidad de Ciencias M??dicas de la Habana.
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Estadísticas
Tablas (6)
Tabla 1. Distribución de los pacientes según grupos de edades, sexo y tipo de obstrucción presentada.
Tabla 2. Síntomas y signos clínicos según tipo de obstrucción presentada.
Tabla 3. Antecedentes patológicos personales en los pacientes estudiados
Tabla 4. Causas detectadas por CPRE de obstrucciones benignas y malignas de la vía biliar.
Tabla 5. Procederes realizados en cada tipo de obstrucción no litiásicas de la vía biliar.
Tabla 6. Morbimortalidad de la serie estudiada con obstrucción de la vía biliar no litiásicas en los que se realizaron procedimientos terapéuticos endoscópicos.
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Introducción: Las obstrucciones no litiásicas de la vía biliar principal constituyen una elevada demanda en la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Objetivos: Identificar las causas, morbilidad y mortalidad en el tratamiento endoscópico mediante CPRE, realizadas en nuestra institución. Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo sobre un análisis de 1455 CPRE. Se compararon grupos de edad, sexo, antecedentes personales, presentaciones clínicas, indicaciones, tratamiento endoscópico y complicaciones durante la realización del proceder. Los datos fueron analizados mediante SPSS 11.0 y Epidat 3.0 Resultados: Las causas benignas fueron: lesiones post-quirúrgicas de la vía biliar (convencional y laparoscópicas), disfunción del esfínter de Oddi y pancreatitis crónicas. En origen maligno: las lesiones neoplásicas primarias y secundarias de la vía biliar, el tumor de cabeza de páncreas con infiltración de colédoco y el tumor ampular. La morbimortalidad por el tratamiento fue 2.74%, con una mortalidad de 0.4%. La pancreatitis, el sangrado post-esfinterotomía y la perforación ocasionaron la mayor cantidad de complicaciones postratamiento. Conclusiones: Las lesiones posquirúrgicas (46.9%) y la infiltración neoplásica de la vía biliar (64.8%) fueron los hallazgos más frecuentes. Se tuvo bajos índices de complicaciones (2.74%) y mortalidad (0.4%), en la realización del tratamiento endoscópico.
Palabras clave:
CPRE, morbilidad, mortalidad, tratamiento endoscópico, obstrucción no litiásica, Cuba
Introduction: Non-stone related obstruction of the biliary tract is a common indication for the performance of ERCP. Objective: Identify the main causes, morbidity and mortality during ERCP for this indication performed at our institution. Methods: Retrospective study and analysis of 1455 ERCP. We compared age groups, gender, personal history, clinical presentation, indications, endoscopic treatment and complications for these procedures. The data were analyzed using SPSS 11.0 and Epidat 3.0. Results: The most frequent benign indications were post-surgical lesions of the bile duct (after conventional and laparoscopic cholecystectomy), sphincter of Oddi dysfunction and chronic pancreatitis. The most frequent malignant causes were primary and secondary neoplasms of the bile duct, pancreatic head tumors with infiltration of bile duct and ampullary tumors. The morbidity and mortality due to treatment was 2.74%, with a mortality of 0.4%. Pancreatitis, post-sphincterotomy bleeding and perforation were the most frequent complications requiring treatment. Conclusions. Post-surgical lesions (46.9%) and neoplastic infiltration of the biliary tract (64.8%) were the most frequent findings. In this setting, ERCP had low rates of complications (2.74%) and mortality (0.4%).
Keywords:
ERCP, morbidity, mortality, endoscopic treatment, non stone related obstruction, Cuba
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Introducción

La mayoría de las enfermedades biliares son, hoy en día, tributarias de tratamiento endoscópico mediante colagiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE); de forma que, el manejo endoscópico de la litiasis biliar, las obstrucciones benignas, malignas y fugas biliares continúan siendo un gran reto para la CPRE terapéutica, debido a la difícil disponibilidad de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la ecografía endoscópica en muchos centros asistenciales.1-3

Las obstrucciones no litiásicas de la vía biliar principal constituyen una elevada demanda en la realización de las CPRE actuales, siendo las más frecuentes las lesiones posquirúrgicas, las lesiones inflamatorias y las lesiones malignas primarias o secundarias de la vía biliar o pancreática.1-9

La esfinterotomía, es necesaria en casi todas las acciones terapéuticas derivadas de la CPRE, para mejorar el acceso a la vía biliar y pancreática y facilitar el uso de los diferentes accesorios (catéteres, cestas para extracción de cálculos, balones dilatadores y de extracción de litos, endoprótesis plásticas o autoexpandibles, entre otras) con el objetivo de drenar la bilis hacia el duodeno, de forma definitiva en algunos pacientes, resolviendo la lesión que ocasiona la obstrucción, de forma transitoria en aquellos casos que presenten lesiones tributarias de tratamiento quirúrgico curativo o paliativa en los casos que presenten lesiones malignas.1-3,7,9

En nuestro país existen algunos informes sobre los resultados en el tratamiento de las afecciones biliopancreáticas4-6 sin que se haya abordado de una forma analítica las características en nuestro medio de las obstrucciones benignas y malignas no litiásicas. En estos momentos contamos con una experiencia acumulada de más de 15 años, desde la fundación del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, donde acuden pacientes de diversos hospitales de la capital de la Habana y del interior del pais, por constituir este un centro de referencia nacional.

En el presente trabajo se exponen las causas que motivaron la obstrucción no litiásica al libre flujo de la bilis hacia el duodeno de los pacientes, así como el análisis de la experiencia alcanzada en el tratamiento endoscópico realizado, su morbilidad y mortalidad en nuestra institución.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo sobre un análisis de 6071 protocolos de CPRE tomados de la base de datos del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, desde uno de febrero 1995 hasta siete de enero 2010, realizados a un total de 5225 pacientes, seleccionando aquellos que presentaron una obstrucción de la vía biliar de origen no litiásicas, quedando para su análisis 1455 protocolos. Estos se dividieron para su análisis en dos grupos según los diagnósticos etiológicos: en benignos (505 pacientes) y malignos (950 pacientes). Se compararon los grupos de edades y sexos, antecedentes personales, presentaciones clínicas, indicaciones, tratamiento endoscópico y complicaciones obtenidas durante la realización del proceder en cada uno de ellos. Los resultados se describieron en porcentajes redondeado al decimal más cercano. Para la realización de la CPRE y los distintos procedimientos se utilizaron equipos y accesorios de la firma Olympus.

Resultados

En un total de 1455 pacientes que se diagnosticaron con esta afección, se pudo observar que el sexo femenino fue el más representado en ambos tipos de obstrucciones y se incremento su frecuencia después de la 3ra década de la vida, haciendo su pico en la quinta década de la vida (Tabla 1).

Del total de 1455 pacientes con obstrucción no litiásica de la vía biliar principal, 505 (35%) eran de tipo benigno y 950 (65%) de carácter maligno.

La mayoría de los enfermos venían con cuadro clínico de colangitis; donde la ictericia, dolor abdominal, coluria, hipo/acolia y escalofríos predominaban, añadiéndose en el caso de los cuadros obstructivos de tipo malignos, prurito, pérdida de peso y tumor palpable en hipocondrio derecho (Tabla 2).

Los antecedentes patológicos personales más significativos se muestran en la Tabla 3, donde las intervenciones sobre las vías biliares fueron las de mayor porcentaje.

Las afecciones que ocasionaron la obstrucción benigna de la vía biliar por orden de frecuencia en nuestra casuística fueron; las lesiones posquirúrgicas de la vía biliar (convencional y laparoscópicas), la disfunción del esfínter de Oddi (DEO) y las pancreatitis crónicas. En las de origen maligno, las lesiones neoplásicas primarias y secundarias de la vía biliar, el tumor de cabeza de páncreas con infiltración de colédoco y el tumor ampular constituyeron las principales causas detectadas (Tabla 4).

En nuestra casuística, se realizaron varios procedimientos terapéuticos -solos o combinados- con vistas a solucionar de forma definitiva o paliativa las distintas entidades presentadas en la tabla precedente.

En la Tabla 5 se muestran los tratamientos utilizados para el manejo de las afecciones obstructivas detectadas en nuestra serie. Todos procederes terapéuticos llevan consigo complicaciones y la CPRE; con sus técnicas complementarias en el tratamiento de la obstrucción benigna y maligna de la vía biliar de origen no litiásicas, no está exenta de ello. En la Tabla 6 se muestra de manera paralela, la morbimortalidad obtenida en nuestra serie del total de 1455 pacientes atendidos y sobre los cuales se realizaron un total de 916 procedimientos terapéuticos y diagnósticos en las obstrucciones de tipo benigno no litiásicas y 1721 en las obstrucciones de origen malignas

Discusión

Las lesiones del sistema bilio-pancreáticas tanto benignas como malignas no asociadas a litiasis biliar se señalan con una variable frecuencia en distintos países y afectan por igual al sexo masculino como femenino; producen un notable beneficio, su abordaje tanto curativo como paliativo a través de la CPRE y sus técnicas complementarias.

Nuestra institución funciona como un Centro Asistencial de referencia nacional en el país, a donde acuden pacientes con afecciones obstructivas de vías biliares procedentes no solo de hospitales Clínico-Quirúrgicos de la capital sino también de los distintos hospitales Clínico-Quirúrgicos de las cabeceras del resto de las provincias, por lo que nos ha permitido acumular una experiencia en el manejo de este tipo de afección.

En series publicadas por diferentes autores, se señala incluso al sexo femenino dentro de los factores pronósticos y de riesgo de complicación; aunque en las lesiones de aspectos malignos, el sexo masculino tiene una mayor representación; sin embargo, no tan significativa en la gran mayoría de los estudios.10-18

Esto nos lleva a pensar que ante todo cuadro clínico con características de obstrucción biliar debemos pensar de acuerdo a la edad y al sexo; no sólo en la posibilidad de una litiasis biliar, sino también en que pueden existir otros tipos de lesiones benignas o malignas que afecten al sistema bilio-pancreático.

En cuanto al cuadro clínico y los antecedentes personales patológicos, sin duda constituyen el eslabón principal de la orientación diagnóstica (Tablas 2 y 3), ya que la misma nos pueden alertar sobre el carácter nosológico de la afección.

La presencia de ictericia, coluria, acolia y fiebre, son signos comunes a ambas afecciones; sin embargo, el prurito se presentó con una mayor frecuencia en la obstrucción de tipo maligna; esto quizá, debido a la presencia prolongada de contenido biliar acumulándose en sangre de forma lenta y paulatina, al igual que ocurre en enfermedades como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.20-24 Si además a todo esto se añade el hecho de la existencia de manipulación quirúrgica de la vía biliar y pancreática, la presencia de imágenes en esta esfera por US y TAC, y la edad avanzada, nos debe poner sobre aviso de la posible etiología benigna o maligna no asociada a la litiasis biliar.

En investigaciones realizadas tanto en nuestro país como en el extranjero, las principales causas no litiásicas de obstrucción biliar, varían según los distintos autores en cuanto a frecuencia y distribución: las de tipo malignas, los tumores de páncreas, las de origen postquirúrgico, las pancreatitis crónicas y las DEO.1-25 Ello influye de forma notoria en la conducta a seguir ante cada entidad, debido a la diversidad de técnicas complementarias a realizar, donde cada paciente presenta características únicas al cual se les puede realizar más de un proceder complementario endoscópico.1-5,7,10-19,25.27

En nuestra casuística, la esfinterotomía endoscópica como técnica básica y la colocación de endoprótesis fueron los procederes más realizados, no lográndose realizar procedimientos de índole terapéutico por diversas dificultades técnicas o por la enfermedad causal en 71 pacientes, con obstrucciones benignas y 101 en las de origen maligno, algunas de las cuales debieron ser abordadas por cirugía abierta (Tabla 5).

Existen diversas publicaciones sobre el uso de diferentes tratamientos endoscópicos a través de la CPRE cuyos resultados no difieren mucho a los presentados por nosotros, lo que muestra la experiencia alcanzada por nuestro grupo de trabajo a través de estos años, donde se utiliza cada vez más la CPRE de tipo terapéutica con buenos resultados.4-6,11,12,17,18,25,27-36

El comportamiento de la morbimortalidad en nuestra casuística se puede observar en la Tabla 6. Tuvimos 2.74% de complicaciones del total de pacientes a los cuales se les realizaron procedimientos endoscópicos con una mortalidad de un 0.4%, por debajo a lo señalado en series publicadas.37-41 Evidentemente, la pancreatitis, el sangrado posesfinterotomía y la perforación, siguen ocasionando la mayor cantidad de complicaciones y mortalidad, por lo que el cuidado, la toma de medidas así como la evaluación de factores de riesgo y pronóstico son aspectos a tener en cuenta al realizar estos procedimientos en estos pacientes, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad por la realización de la CPRE terapéutica.

Conclusión

El sexo femenino fue el más afectado y las edades de presentación a partir de la tercera década de la vida, con picos más elevados después de los 50 años de edad. Se muestra además las posibilidades terapéuticas a través de la CPRE con bajos índices de complicaciones y mortalidad, similares a otras series informadas en la bibliografía.


Correspondencia: Dr. Raúl A. Brizuela-Quintanilla.

Calle Párraga e/ San

Mariano y Vista Alegre. La Víbora. Municipio 10 de Octubre. La Habana. Cuba.

Teléfono: (537) 649-5331. Fax: (537) 649-0150.

Correo electrónico: rabrizuela@yahoo.es

Bibliografía
[1]
Cotton PB, Leung J..
Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Cotton PB, Leung J, Eds..
Malden, Massachusetts, Blackwell Publishing Ltd. ,
[2]
NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy..
NIH Consens State Sci Statements 2002..
, 19:1-26. http://www.nih.gov
[3]
Kozarek R..
Biliary ERCP..
, 39 (Endoscopy 2007), pp. 11-16
[4]
Brizuela-Quintanilla RA, Arus-Soler E, Fábregas-Rodríguez C..
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica..
Experiencia en 302 casos. , 27 (Rev Cuba Cir 1988), pp. 37-42
[5]
Brizuela QR, Ruiz TJ, Fábregas RC, Martínez LR, et al..
Aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica..
, 29 (Rev Cubana Med Milit 2000), pp. 162-7
[6]
Ruiz-Torres J, Brizuela-Quintanilla RA, Martínez-López R, et al..
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: experiencia de 14 años en un centro de concentración de alta especialidad..
, 21 (Endoscopia 2009), pp. 27-31
[7]
Dumonceau J-M..
Biliary ERCP..
, 40 (Endoscopy 2008), pp. 50-54
[8]
Okuda K, Nakanuma Y, Miyazaki M..
Cholangiocarcinoma: Recent progress..
Part 1: Epidemiology and etiology. ,
[9]
Cotton PB..
Evaluating ERCP is important but difficult..
, 51 (Gut 2002), pp. 287-289
[10]
Fogel EL, McHenry L, Sherman S, et al..
Therapeutic Biliary Endoscopy..
, 37 (Endoscopy 2005), pp. 139-145
[11]
Piñol V, Castells A, Bordas JM, et al..
Percutaneuos self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial..
Radiology. , 225 (2002), pp. 27-34
[12]
Kapral C, Duller C, Wewalka F, et al..
For the Working Groups on Quality Assurance and Endoscopy of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OeGGH)..
Case volume and outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: results of a nationwide Austrian benchmarking project. , 40 (Endoscopy 2008), pp. 625-630
[13]
Guda NM, Freeman ML..
Thirty years of ERCP and still the same problems? Endoscopy 2007..
, 39 pp. 833-835
[14]
Saluja SS, Sharma R, Pal S, et al..
Differentiation between benign and malignant hilar obstructions using laboratory and radiological investigations: A prospective study..
, 9 (HPB 2007), pp. 373-382
[15]
Coelho-Prabhu N, Baron TH..
Assessment of need for repeat ERCP during biliary stent removal after clinical resolution of postcholecystectomy bile leak..
, 105 (Am J Gastroenterol 2010), pp. 100-105
[16]
Peñaloza-Ramírez A, Leal-Buitrago C, Rodríguez-Hernández A..
Eventos adversos de la CPRE en el Hospital de San José de Bogotá..
, 101 (Rev Esp Enferm Dig 2009), pp. 837-849
[17]
Jae-Yoon W, Kon-Ryu J, Young-Yang K, Hyun-Paik W, Kyu-Lee J, Myung-Woo S, Kyung-Park J, Yong-Tae K, Yong-Bum Y..
A comparison of metal and plastic stents for the relief of jaundice in unresectable malignant biliary obstruction in Korea: an emphasis on cost-effectiveness in a country with a low ERCP cost..
, 70 (Gastrointestinal Endoscopy 2009), pp. 284-9
[18]
Yong-Tae K..
Endoscopic stent drainage for malignant biliary obstruction: the Korean experience..
, 18 (Digestive Endoscopy 2006), pp. 154-156
[19]
Fogel EL, McHenry L, Sherman S, et al..
Therapeutic Biliary Endoscopy..
, 37 (Endoscopy 2005), pp. 139-145
[20]
Malhi H, Gores G J..
Review article: the modern diagnosis and therapy of Cholangiocarcinoma..
, 23 (Aliment Pharmacol Ther 2006), pp. 1287-1296
[21]
Lee Y M, Kaplan M and the practice Guideline Committee of the ACG..
Management of primary sclerosing cholangitis..
, 97 (Am J Gastroenterol 2002), pp. 528-34
[22]
Kaplan M..
Primary Biliary Cirrhosis..
, 335 (N Engl J Med 1996), pp. 1570-80
[23]
Pons F, Crespo J..
Colangitis Esclerosante Primaria. Disponible en: http://www. aeeh..
org/trat_enf_hepaticas/C-24. , (pdf),
[24]
Parés A..
Cirrosis biliar primaria. Disponible en: http://www.aeeh..
org/trat_enf_ hepaticas/C-23. , (pdf),
[25]
Brizuela-Quintanilla RA, Fábregas-Rodríguez C..
Experiencia en el tratamiento endoscópico de la obstrucción de la vía biliar principal..
, 32 (Rev Cuba Med Mil 2003), pp. 81-7
[26]
Ginsberg GG..
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography..
, 39 (Endoscopy 2007), pp. 10-12
[27]
Craig A, Toouli J..
Sphincterotomy for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Review. The Cochrane collaboration. Published in The Cochrane Library. 2009. Disponible en: http://www..
thecochranelibrary. , (com),
[28]
Van Berkel AM, Cahen DL, van Westerloo DJ et al..
Self-expanding metal stents in benign biliary strictures due to chronic pancreatitis..
, 36 (Endoscopy 2004), pp. 381-384
[29]
Mata A, Bordas JM, Llach J, et al..
ERCP in orthotopic liver transplanted patients..
, 51 (Hepato-Gastroenterology 2004), pp. 1801-1804
[30]
Morelli J, Mulcahy HE, Willner IR, et al..
Long..
term outcomes for patients with post-liver transplant anastomotic biliary strictures treated by endoscopic stent placement. , 58 (Gastrointes Endosc 2003), pp. 374-379
[31]
Schilling D, Rink G, Arnold JC et al..
Prospective, randomized, single center trial comparing 3 different 10 Fr plastic stents in malignant mid and distal bile duct strictures..
, 58 (Gastrointest Endosc 2003), pp. 54-58
[32]
Van-Berkel AM, Bruno MJ, Bergman JJ, GHM, et al..
A prospective randomized study of hydrophilic polymer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction..
, 35 (Endoscopy 2003), pp. 478-482
[33]
Kaassis M, Boyer J, Dumas R et al..
Plastic or metal stents for malignant stricture of the common duct..
Results of a randomized prospective study. , 57 (Gastrointest Endosc 2003), pp. 178-182
[34]
Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al..
A prospective randomised study of "covered" versus "uncovered" diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction..
, 52 (Gut 2004), pp. 729-734
[35]
Llach J, Bordas JM, Elizalde JI, et al..
Sphincterotomy in the treatment of biliary leakage..
, 49 (Hepato-Gastroenterology 2002), pp. 1496-8
[36]
Park JS, Kim MH, Lee SK et al..
Efficacy of endoscopic and percutaneous treatments for percutaneous biliary complications after cadaveric and living donor liver transplantation..
, 57 (Gastrointest Endosc 2003), pp. 78-85
[37]
Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al..
Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study..
, 48 (Gastrointes Endosc 1998), pp. 1-10
[38]
Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al..
Complications of endoscopic biliary sphincterotomy..
, 335 (N Eng J Med 1996), pp. 909-918
[39]
Masci E, Toti G, Mariani A, et al..
Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study..
, 96 (Am J Gastroenterol 2001), pp. 417-423
[40]
Freeman ML..
Adverse Outcomes of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography..
[41]
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)..
Complications of ERCP..
, 57 (Gastrointest Endoscopy 2003), pp. 633-638
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