Introducción
La mayoría de las enfermedades biliares son, hoy en día, tributarias de tratamiento endoscópico mediante colagiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE); de forma que, el manejo endoscópico de la litiasis biliar, las obstrucciones benignas, malignas y fugas biliares continúan siendo un gran reto para la CPRE terapéutica, debido a la difícil disponibilidad de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la ecografía endoscópica en muchos centros asistenciales.1-3
Las obstrucciones no litiásicas de la vía biliar principal constituyen una elevada demanda en la realización de las CPRE actuales, siendo las más frecuentes las lesiones posquirúrgicas, las lesiones inflamatorias y las lesiones malignas primarias o secundarias de la vía biliar o pancreática.1-9
La esfinterotomía, es necesaria en casi todas las acciones terapéuticas derivadas de la CPRE, para mejorar el acceso a la vía biliar y pancreática y facilitar el uso de los diferentes accesorios (catéteres, cestas para extracción de cálculos, balones dilatadores y de extracción de litos, endoprótesis plásticas o autoexpandibles, entre otras) con el objetivo de drenar la bilis hacia el duodeno, de forma definitiva en algunos pacientes, resolviendo la lesión que ocasiona la obstrucción, de forma transitoria en aquellos casos que presenten lesiones tributarias de tratamiento quirúrgico curativo o paliativa en los casos que presenten lesiones malignas.1-3,7,9
En nuestro país existen algunos informes sobre los resultados en el tratamiento de las afecciones biliopancreáticas4-6 sin que se haya abordado de una forma analítica las características en nuestro medio de las obstrucciones benignas y malignas no litiásicas. En estos momentos contamos con una experiencia acumulada de más de 15 años, desde la fundación del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, donde acuden pacientes de diversos hospitales de la capital de la Habana y del interior del pais, por constituir este un centro de referencia nacional.
En el presente trabajo se exponen las causas que motivaron la obstrucción no litiásica al libre flujo de la bilis hacia el duodeno de los pacientes, así como el análisis de la experiencia alcanzada en el tratamiento endoscópico realizado, su morbilidad y mortalidad en nuestra institución.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo sobre un análisis de 6071 protocolos de CPRE tomados de la base de datos del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, desde uno de febrero 1995 hasta siete de enero 2010, realizados a un total de 5225 pacientes, seleccionando aquellos que presentaron una obstrucción de la vía biliar de origen no litiásicas, quedando para su análisis 1455 protocolos. Estos se dividieron para su análisis en dos grupos según los diagnósticos etiológicos: en benignos (505 pacientes) y malignos (950 pacientes). Se compararon los grupos de edades y sexos, antecedentes personales, presentaciones clínicas, indicaciones, tratamiento endoscópico y complicaciones obtenidas durante la realización del proceder en cada uno de ellos. Los resultados se describieron en porcentajes redondeado al decimal más cercano. Para la realización de la CPRE y los distintos procedimientos se utilizaron equipos y accesorios de la firma Olympus.
Resultados
En un total de 1455 pacientes que se diagnosticaron con esta afección, se pudo observar que el sexo femenino fue el más representado en ambos tipos de obstrucciones y se incremento su frecuencia después de la 3ra década de la vida, haciendo su pico en la quinta década de la vida (Tabla 1).
Del total de 1455 pacientes con obstrucción no litiásica de la vía biliar principal, 505 (35%) eran de tipo benigno y 950 (65%) de carácter maligno.
La mayoría de los enfermos venían con cuadro clínico de colangitis; donde la ictericia, dolor abdominal, coluria, hipo/acolia y escalofríos predominaban, añadiéndose en el caso de los cuadros obstructivos de tipo malignos, prurito, pérdida de peso y tumor palpable en hipocondrio derecho (Tabla 2).
Los antecedentes patológicos personales más significativos se muestran en la Tabla 3, donde las intervenciones sobre las vías biliares fueron las de mayor porcentaje.
Las afecciones que ocasionaron la obstrucción benigna de la vía biliar por orden de frecuencia en nuestra casuística fueron; las lesiones posquirúrgicas de la vía biliar (convencional y laparoscópicas), la disfunción del esfínter de Oddi (DEO) y las pancreatitis crónicas. En las de origen maligno, las lesiones neoplásicas primarias y secundarias de la vía biliar, el tumor de cabeza de páncreas con infiltración de colédoco y el tumor ampular constituyeron las principales causas detectadas (Tabla 4).
En nuestra casuística, se realizaron varios procedimientos terapéuticos -solos o combinados- con vistas a solucionar de forma definitiva o paliativa las distintas entidades presentadas en la tabla precedente.
En la Tabla 5 se muestran los tratamientos utilizados para el manejo de las afecciones obstructivas detectadas en nuestra serie. Todos procederes terapéuticos llevan consigo complicaciones y la CPRE; con sus técnicas complementarias en el tratamiento de la obstrucción benigna y maligna de la vía biliar de origen no litiásicas, no está exenta de ello. En la Tabla 6 se muestra de manera paralela, la morbimortalidad obtenida en nuestra serie del total de 1455 pacientes atendidos y sobre los cuales se realizaron un total de 916 procedimientos terapéuticos y diagnósticos en las obstrucciones de tipo benigno no litiásicas y 1721 en las obstrucciones de origen malignas
Discusión
Las lesiones del sistema bilio-pancreáticas tanto benignas como malignas no asociadas a litiasis biliar se señalan con una variable frecuencia en distintos países y afectan por igual al sexo masculino como femenino; producen un notable beneficio, su abordaje tanto curativo como paliativo a través de la CPRE y sus técnicas complementarias.
Nuestra institución funciona como un Centro Asistencial de referencia nacional en el país, a donde acuden pacientes con afecciones obstructivas de vías biliares procedentes no solo de hospitales Clínico-Quirúrgicos de la capital sino también de los distintos hospitales Clínico-Quirúrgicos de las cabeceras del resto de las provincias, por lo que nos ha permitido acumular una experiencia en el manejo de este tipo de afección.
En series publicadas por diferentes autores, se señala incluso al sexo femenino dentro de los factores pronósticos y de riesgo de complicación; aunque en las lesiones de aspectos malignos, el sexo masculino tiene una mayor representación; sin embargo, no tan significativa en la gran mayoría de los estudios.10-18
Esto nos lleva a pensar que ante todo cuadro clínico con características de obstrucción biliar debemos pensar de acuerdo a la edad y al sexo; no sólo en la posibilidad de una litiasis biliar, sino también en que pueden existir otros tipos de lesiones benignas o malignas que afecten al sistema bilio-pancreático.
En cuanto al cuadro clínico y los antecedentes personales patológicos, sin duda constituyen el eslabón principal de la orientación diagnóstica (Tablas 2 y 3), ya que la misma nos pueden alertar sobre el carácter nosológico de la afección.
La presencia de ictericia, coluria, acolia y fiebre, son signos comunes a ambas afecciones; sin embargo, el prurito se presentó con una mayor frecuencia en la obstrucción de tipo maligna; esto quizá, debido a la presencia prolongada de contenido biliar acumulándose en sangre de forma lenta y paulatina, al igual que ocurre en enfermedades como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.20-24 Si además a todo esto se añade el hecho de la existencia de manipulación quirúrgica de la vía biliar y pancreática, la presencia de imágenes en esta esfera por US y TAC, y la edad avanzada, nos debe poner sobre aviso de la posible etiología benigna o maligna no asociada a la litiasis biliar.
En investigaciones realizadas tanto en nuestro país como en el extranjero, las principales causas no litiásicas de obstrucción biliar, varían según los distintos autores en cuanto a frecuencia y distribución: las de tipo malignas, los tumores de páncreas, las de origen postquirúrgico, las pancreatitis crónicas y las DEO.1-25 Ello influye de forma notoria en la conducta a seguir ante cada entidad, debido a la diversidad de técnicas complementarias a realizar, donde cada paciente presenta características únicas al cual se les puede realizar más de un proceder complementario endoscópico.1-5,7,10-19,25.27
En nuestra casuística, la esfinterotomía endoscópica como técnica básica y la colocación de endoprótesis fueron los procederes más realizados, no lográndose realizar procedimientos de índole terapéutico por diversas dificultades técnicas o por la enfermedad causal en 71 pacientes, con obstrucciones benignas y 101 en las de origen maligno, algunas de las cuales debieron ser abordadas por cirugía abierta (Tabla 5).
Existen diversas publicaciones sobre el uso de diferentes tratamientos endoscópicos a través de la CPRE cuyos resultados no difieren mucho a los presentados por nosotros, lo que muestra la experiencia alcanzada por nuestro grupo de trabajo a través de estos años, donde se utiliza cada vez más la CPRE de tipo terapéutica con buenos resultados.4-6,11,12,17,18,25,27-36
El comportamiento de la morbimortalidad en nuestra casuística se puede observar en la Tabla 6. Tuvimos 2.74% de complicaciones del total de pacientes a los cuales se les realizaron procedimientos endoscópicos con una mortalidad de un 0.4%, por debajo a lo señalado en series publicadas.37-41 Evidentemente, la pancreatitis, el sangrado posesfinterotomía y la perforación, siguen ocasionando la mayor cantidad de complicaciones y mortalidad, por lo que el cuidado, la toma de medidas así como la evaluación de factores de riesgo y pronóstico son aspectos a tener en cuenta al realizar estos procedimientos en estos pacientes, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad por la realización de la CPRE terapéutica.
Conclusión
El sexo femenino fue el más afectado y las edades de presentación a partir de la tercera década de la vida, con picos más elevados después de los 50 años de edad. Se muestra además las posibilidades terapéuticas a través de la CPRE con bajos índices de complicaciones y mortalidad, similares a otras series informadas en la bibliografía.
Correspondencia: Dr. Raúl A. Brizuela-Quintanilla.
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