Una vez conocidos los objetivos y los métodos de tratamiento de la acromegalia, corresponde a este breve capítulo final analizar la secuencia de empleo de los diferentes métodos terapéuticos y su indicación más adecuada en cada caso particular. El problema no es sencillo, dado que el progreso en el tratamiento médico ha obligado a replantearse el tradicional esquema terapéutico secuencial de cirugía, radioterapia y tratamiento médico.
Se han propuesto, en los últimos años, numerosos algoritmos terapéuticos1-3. Es directriz común a todos el desplazamiento de la radioterapia al último nivel. En alguno, además, se introduce el tratamiento médico en primera línea en todos los macroadenomas con escasas posibilidades de curación quirúrgica que no muestren síndrome compresivo2.
Nuestro esquema terapéutico se expone en la figura 1. Considera que la cirugía transesfenoidal sigue siendo el tratamiento primario de elección4-8, salvo escasas excepciones que enumeramos:
Fig. 1. Aproximación terapéutica a la acromegalia. La GH e IGF-I están expresadas enµg/l.
GH-SOG: prueba de sobrecarga oral de glucosa; IGF-I: factor de crecimiento similar a la insulina tipo I; GH: hormona de crecimiento; LINAC: acelerador lineal.
*El tratamiento médico puede ser el primario en algunos pacientes cuando hay contraindicación o rechazo de la cirugía, especialmente si el tumor es pequeño, el cuadro clínico-bioquímico, leve y la edad, avanzada.
**Se probará el tratamiento inicial con agonistas dopaminérgicos sólo en los casos con GH e IGF-I muy poco elevados, sobre todo si pre-sentan concomitantemente elevación de la prolactina.
-- Contraindicación del acto quirúrgico por alguna enfermedad médica asociada.
-- Edad avanzada, especialmente si la actividad de la enfermedad es leve y el tumor pequeño. A este respecto hay que puntualizar que la cirugía transesfenoidal es bien tolerada incluso en personas mayores, con resultados y complicaciones similares a los de la población más joven9.
-- Rechazo de la cirugía por el paciente.
Esta aproximación quirúrgica inicial generalizada, a nuestro juicio, tiene la ventaja de curar definitiva y rápidamente a más del 90% de los pacientes con microadenomas y al 50% de los portadores de macroadenomas. Además, en aquellos macroadenomas en los que la cirugía no sea curativa, tampoco resulta inútil, pues consigue una reducción de masa tumoral y un descenso de la hormona de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) que permite un más fácil control con el tratamiento médico ulterior10. La introducción del pegvisomant puede variar esta aproximación por su mayor efectividad. Sin embargo, tiene la desventaja de no controlar la masa tumoral.
Sin duda, como se ha demostrado claramente en numerosos estudios, es necesario un equipo neuroquirúrgico especializado y que se mantenga entrenado, lo que conlleva un número mínimo de intervenciones por año11-13.
Tras el fallo de la cirugía transesfenoidal algunos esquemas terapéuticos indican tratamiento médico, con independencia de los valores de GH y del tamaño del resto tumoral2. Aunque consideramos que en este momento se debe probar la respuesta iniciando tratamiento médico, creemos que la actitud terapéutica posterior ha de adaptarse a cada paciente y valorar tanto los valores de GH e IGF-I como el volumen de los restos adenomatosos posquirúrgicos.
Si los valores de GH e IGF-I son discretamente elevados y el resto tumoral escaso o inexistente (no evidenciable en la resonancia magnética [RM]), puede proseguirse con el tratamiento médico con la secuencia que a continuación se indica y queda establecida en el diagrama de tratamiento. Consideramos valores discretamente elevados de GH e IGF-I a los que están por debajo de 10 y 750 µg/l, respectivamente. Este límite no es arbitrario, ya que es conocido que los valores superiores tienen menos posibilidades de normalizarse totalmente con análogos de la somatostatina14. En esta situación y cuando hay un pequeño resto adenomatoso claramente evidenciable en la RM y alejado más de 5 mm de la vía óptica, puede valorarse el tratamiento con radiocirugía, sobre todo si la respuesta al tratamiento médico no es óptima. En nuestra experiencia, la radiocirugía consigue un más rápido control bioquímico de la enfermedad que la radioterapia fraccionada15,16. En todo caso, mientras la radiocirugía hace efecto, emplearemos el tratamiento médico.
Si los valores de GH e IGF-I son mucho más elevados y hay un resto adenomatoso importante, especialmente si es invasor de estructuras vecinas y no se consigue una normalización bioquímica total con buena tolerancia y dosis no excesivas, consideramos indicada la radioterapia estereotáxica fraccionada17. Sólo en lesiones > 6 cm, la radioterapia estereotáxica fraccionada no parece ofrecer ventajas sobre la conformada tridimensional de planificación.
El tratamiento médico en general se utiliza como tratamiento coadyuvante, en caso de fallo de la cirugía y en espera del efecto de la radioterapia, pero puede indicarse como tratamiento primario en caso de contraindicación o rechazo de la cirugía y/o radioterapia y en pacientes de edad avanzada, con tumor pequeño y cuadro clínico benigno18. Trataremos aquí exclusivamente algunos aspectos prácticos de éste:
-- Sólo está indicado probar con agonistas dopaminérgicos en casos con GH e IGF-I séricos muy poco elevados (< 2-3 veces el valor normal), sobre todo si presentan concomitantemente hiperprolactinemia. El fármaco de elección es la cabergolina19,20.
-- El tratamiento médico se inicia habitualmente con los análogos de la somatostatina de acción prolongada, octreótida o lanreótida. Ante la falta de control con uno de los análogos se puede probar el otro, aunque la respuesta suele ser similar21-23.
-- La asociación de agonistas dopaminérgicos a los análogos de la somatostatina puede ser útil en algunos casos, al inducir una supresión de la GH adicional24,25.
-- El tratamiento prequirúrgico con análogos de la somatostatina mejora las condiciones general y anestésica de los pacientes, sin que hasta el momento haya datos fehacientes de mejoría en los resultados quirúrgicos26.
-- El bloqueador del receptor de GH pegvisomant es un tratamiento muy eficaz, indicado en la actualidad en los pacientes resistentes a otras alternativas terapéuticas, aunque en un futuro podría situarse en un nivel similar a los análogos27,28.
-- Hay escasa experiencia y no está oficialmente aprobado el tratamiento combinado de pegvisomant con análogos de la somatostatina y/o agonistas dopaminérgicos29.