Se confirma un aumento del cáncer de tiroides en nuestra área, especialmente de origen folicular.
Desafortunadamente, no podemos extraer conclusiones respecto a su etiología. Este estudio realza la importancia de realizar más investigaciones para esclarecer este tema.
This study confirms the increase in thyroid cancer, specially of follicular origin, in this area.
Unfortunately, no conclusion may be made as to the etiology. This study emphasizes the importance of performing more investigations to clarify this subject.
INTRODUCCIÓN
La incidencia, características y mortalidad del carcinoma de tiroides comunicadas en distintas poblaciones y grupos raciales son muy variables. En lo que parece existir una homogeneidad es en los factores pronósticos. En un trabajo publicado recientemente en un área próxima a la nuestra, la incidencia de esta enfermedad aumentaba llamativamente en las mujeres en 1996, respecto a años anteriores. Los objetivos de este trabajo fueron determinar la incidencia acumulada de cáncer de tiroides, comprobar si existía un aumento similar en nuestra área en los últimos años, así como describir los factores pronósticos en nuestra serie.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron de forma retrospectiva las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, desde 1989 hasta 1996, ambos inclusive, y de manera prospectiva los diagnosticados en 1997.
El hospital presta asistencia sanitaria al Área 9 de Madrid, que abarca una población estimada en el año 1996 de 347.551 personas. El hospital tiene 450 camas y es el único del área, centralizándose en él el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. En nuestra área, cualquier paciente diagnosticado de cáncer de tiroides es remitido al servicio de endocrinología para su seguimiento; se trata de un servicio centralizado, por lo que no se pierde ningún caso diagnosticado en el área. El diagnóstico de carcinoma de tiroides se realizó en todos los casos por histología de la pieza quirúrgica.
Las variables recogidas en cada caso fueron la edad, el tamaño tumoral, la invasión local y vascular, la multicentricidad, la existencia o no de metástasis ganglionares y a distancia, el tipo histológico, la mortalidad y si era un carcinoma oculto o no. El carcinoma oculto se definió como aquel menor o igual a un centímetro de diámetro, diagnosticado tras la biopsia de un ganglio o casualmente en la cirugía realizada por otro motivo. Se calculó la incidencia acumulada ajustada por edad y sexo, mediante un ajuste directo de tasas, tomando como referencia el censo poblacional de 1991.
Se ha empleado el método epidemiológico y estadístico, así como los programas estadísticos Microssoft Access y SPSS.
RESULTADOS
En el período entre 1989 y 1997 se observaron un total de 101 nuevos casos de cáncer de tiroides, con una distribución por sexos de 75 mujeres (74,2%) y 26 varones (25,7%). Cociente: 2,88:1. La edad media fue de 43 ± 15 años (42 ± 15,4 años en mujeres y 46 ± 13,8 años en varones).
La variedad histológica más frecuente fue el papilar, con 69 casos (68,3%), seguido del folicular, con 29 (28,7%), el medular, con 2 casos (1,9%), el linfoma, con uno (1%) y el anaplásico, con un caso (1%). La edad se relacionó con la variedad histológica, presentándose el anaplásico y el linfoma en pacientes de edad avanzada (p < 0,01) (tabla 1).
El tamaño medio tumoral fue de 31 ± 19,7 mm, siendo microcarcinomas 15 casos (14,8%). Dentro de la definición de carcinoma oculto se encuentran 14 casos, lo que supone un 13,8% del total. El 36,5% fueron multicéntricos, definiendo como tumor multicéntrico aquel con dos o más focos, en el mismo lóbulo o en el contralateral. El 27,14% de los carcinomas papilares y el 73,3% de los foliculares presentaron invasión vascular. Se encontraron signos histoló gicos de invasión local, con infiltración de la cápsula o extracapsular en el 18,3% de los casos. La existencia de metástasis ganglionares se detectó en el 30% de los casos (en el 38,57% de los papilares y el 3,4% de los foliculares). La existencia de invasión local y metástasis ganglionares sí se relacionó mediante el test de la *2 (p < 0,0001). Ninguna de estas características histológicas se relacionaba estadísticamente con la edad ni el sexo. Las metástasis a distancia aparecieron en el 10,3% (el 8% de los papilares, el 11% de los foliculares, el 50% de los medulares, ningún linfoma y un anaplásico). Fallecieron 4 casos del total (3,9%).
La incidencia acumulada, ajustada por la edad y sexo a la población mundial, es de 1,94/100.000/año en varones (error estándar: 0,40/100.0000/año) y 4.74/100.000/año en mujeres (error estandar: 0,59/100.000/año).
DISCUSION
La incidencia del carcinoma de tiroides es muy variable según la población estudiada. En países de Europa, la incidencia en mujeres oscila entre un 1,3 en el Reino Unido y un 4,8 en Italia. En varones, entre 0,7, en el Reino Unido y un 1,8 en Alemania o Italia1.
En Hawai es donde se encuentran las incidencias mundiales más altas, como es bien sabido (9,6 en mujeres y 5,4 en varones). Y en Polonia las más bajas (1,4 en mujeres y 0,4 en varones)2.
En España, las tasas de incidencia publicadas también varían según las zonas, como por ejemplo un 3,59 en mujeres y un 1,29 para varones en Zaragoza y un 4,9 en mujeres y un 0,6 en varones en Navarra3,4.
En un estudio publicado por el Hospital de Getafe (Área 10 del INSALUD de Madrid), se describía una incidencia muy alta en mujeres (4,6/100.000/año), frente a una incidencia más normal en varones (1,6/100.000/año). En dicho estudio, llamaba la atención la tendencia al aumento en mujeres en el análisis de regresión lineal (especialmente en el año 1996)5. En nuestro estudio quisimos comprobar si en nuestra área (Área 9 del INSALUD), también situada en el sur de Madrid, se confirmaba esa incidencia tan alta y ese aumento en el número de casos en los últimos años.
Los resultados de nuestro estudio demuestran no sólo una incidencia muy elevada en mujeres (4,74/100.000/año) sino, curiosamente, una incidencia también muy elevada en varones, comparable sólo a la de Italia en Europa. Se observa un aumento de incidencia por año a lo largo de los 9 años de estudio, que en el caso del último año (1997) es llamativo (fig. 1).
Desconocemos la causa de este aumento, pues los estudios, tanto europeos como norteamericanos, describen que la incidencia del cáncer de tiroides está aumentando6, siendo múltiples los posibles factores implicados en su etiología: tratamientos con radiaciones entre los años veinte y cincuenta para enfermedades benignas de cabeza y cuello, fluoroscopia, el consumo elevado de yodo, mujeres expuestas a un déficit de yodo entre los 11 y 20 años de edad, el consumo de pescado, el ambiente estrogénico, etc. Desgraciadamente, en nuestra población faltan datos referentes a valores de ingesta de yodo fiables como para poder extraer conclusiones al respecto. Puesto que confirmamos que la incidencia del carcinoma de tiroides es muy elevada en el sur de Madrid, estamos diseñando nuevos estudios con el fin de determinar su posible relación con factores ambientales o dietéticos.
Respecto a las características histológicas y clínicas del carcinoma tiroideo en nuestra área, encontramos mayor frecuencia en mujeres y en la quinta década, lo cual está en concordancia con lo ya descrito por otros autores7. El cáncer papilar representa el 68,3% de los casos, siendo sorprendente la frecuencia de cánceres foliculares (el 28% frente al 10-15% descrito tradicionalmente). Dado que generalmente tiende a ser más frecuente en áreas de bocio endémico y áreas con déficit de yodo8, podríamos especular con que una gran parte de nuestros pacientes proceden de otras regiones de España, algunas con bocio endémico. Dado que sólo tenemos recogido el origen en el 66% de los casos, no es posible extraer ninguna conclusión en ese sentido.
En el cáncer de tiroides, existen una serie de factores que se han relacionado con la mortalidad en las distintas series, con ciertas discrepancias según se refieran al carcinoma diferenciado en general o al carcinoma folicular. Entre ellos son casi una constante la edad, el sexo, la invasión local, el tamaño, la existencia de metástasis ganglionares, a distancia y la invasión vascular9-11. La existencia de estas características predice mejor el riesgo de mortalidad que el subtipo histológico12. El carcinoma folicular ocurre a una edad más avanzada y presenta mayor mortalidad que el papilar13. En nuestra serie, la media de edad en los pacientes con carcinoma folicular fue de 44 años, mientras que la del papilar fue de 41 y no hubo ningún caso de muerte entre los carcinomas foliculares. Nuestra proporción de carcinomas papilares ocultos es de un 13,8% del total de cánceres, lo que se encuentra en lo ya descrito, no encontrando diferencias significativas en varones y mujeres. Existió invasión local en el 18,3% de los casos, y ganglionar en un 30%, no relacionándose con la edad. En nuestro estudio la invasión capsular o más allá de la misma se relacionó con la existencia de metástasis ganglionares (p < 0,0001). El 27,14% de los carcinomas papilares y el 73,3% de los foliculares presentaron invasión vascular, un dato más frecuente de lo habitual13-15. Tenían metástasis ganglionares el 38,57% de los papilares y el 3,4% de los foliculares. Las metástasis a distancia aparecieron en el 10,3% (el 8% de los papilares, el 11% de los foliculares, el 50% de los medulares, ningún linfoma y un anaplásico). La existencia de metástasis a distancia sí se relacionó con la invasión ganglionar (p < 0,05).
No podemos calcular predictores de mortalidad y las curvas de supervivencia, ya que la gran mayoría de los casos aparecieron en los últimos años, y no disponemos de un seguimiento, aunque con este trabajo se abre camino para continuar el estudio.