El porvenir de la gestación en la mujer con diabetes pregestacional se ve influido por una serie de factores o circunstancias que es preciso abordar adecuadamente para conseguir un óptimo resultado.
Muchos de estos aspectos se centran en el correcto control y tratamiento de la gestante diabética durante el embarazo. No obstante, hace dos décadas surgen ya las primeras Clínicas Preconcepcionales en la Royal Maternity Hospital de Edimburgo1, en el Diabetes Institute de Karlsburg2 y en el Rijshospitalet de Copenhague3, que para mejorar la morbilidad materno-fetal, en especial el desarrollo de malformaciones congénitas, comienzan a postular el establecimiento de un cuidadoso control obstétrico-diabetológico preconcepcional.
Estas clínicas preconcepcionales (CP), cuyo número ha ido creciendo en los últimos años4-10, abarcan globalmente una serie de funciones como: a) cualificación de la diabetes y análisis de sus complicaciones; b) valoración ginecológica y de la historia obstétrica previa; c) información a la paciente y a su pareja de los problemas derivados de la intercurrencia diabetes-embarazo; d) establecimiento de consejo genético cara al desarrollo de diabetes en la descendencia; e) delimitación de contraindicaciones para la gestación; f) estudio de posibles problemas de infertilidad; g) consecución de un óptimo control metabólico preconcepcional; h) recomendación de la terapia anticonceptiva más idónea antes del comienzo del embarazo; i) apoyo psicológico a la futura gestante, y j) diagnóstico precoz del embarazo y datación adecuada del mismo.
Vamos a centrarnos en este artículo en revisar fundamentalmente el problema de las posibles contraindicaciones relativas o absolutas del embarazo para las mujeres con diabetes pregestacional. Para esto es imprescindible analizar en profundidad la relación del porvenir materno-fetal con el grado de control metabólico de la diabetes y con la posible presencia materna de complicaciones crónicas de la enfermedad diabética. Posteriormente examinaremos la actitud a tomar, durante el período preconcepcional, en relación con el control y tratamiento de las alteraciones metabólicas, así como frente a la existencia de las citadas complicaciones crónicas (retinopatía, nefropatía, neuropatía y cardiopatía isquémica), para finalmente pasar a considerar las presuntas contraindicaciones para la gestación en la mujer diabética.
INFLUENCIA DEL CONTROL METABÓLICO Y DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES SOBRE EL PORVENIR MATERNO-FETAL EN LA GESTACIÓN DIABÉTICA
Control metabólico de la diabetes
La tasa de malformaciones congénitas en los hijos de madres con diabetes tipo 1, referida en la bibliografía, es variable, dependiendo de diferentes aspectos (cualificación de las malformaciones congénitas como mayores o menores, diagnóstico de diabetes considerado, población analizada, etc.). Kucera, en 197111, recoge, en un total de 47 series de la bibliografía de nueve áreas geográficas diferentes, una frecuencia de malformaciones congénitas mayores de un 4,8%. Series posteriores refieren cifras del 5,2-16,8% en diabetes tipo 1 frente a un 1,2-3,7% en la población general, confirmándose en estudios de casos y controles un riesgo relativo aproximado del 3,09-7,9%5 de presentar malformaciones congénitas mayores en diabetes tipo 1.
Las malformaciones congénitas mayores (MCM) afectan predominantemente a los sistemas nervioso central (defectos del tubo neural, anencefalia, holoprosencefalia), cardiovascular (defectos septales y alteraciones del tracto de salida de grandes vasos), esquelético (síndrome regresión caudal, alteraciones vertebrales), gastrointestinal (hipoplasia de colon, atresia anorrectal) y genitourinario (displasias o agenesias renales, duplicidades ureterales), tratándose en ocasiones de malformaciones múltiples de carácter letal (anormalidades del período de blastogénesis)12,13. Estas MCM constituyen en la actualidad la causa principal de mortalidad perinatal en hijos de madres diabéticas14.
Se han esbozado diferentes factores causales de las malformaciones congénitas5,15,16. No parece confirmada de manera fehaciente la influencia teratógena de factores genéticos (maternos o paternos)17,18, étnicos o raciales, edad materna17,19, tipo de diabetes, presencia de complicaciones vasculares (retinopatía, nefropatía)2,20, empleo de hipoglucemiantes orales21 o historia previa de hipoglucemias severas22,23. Por contra, resulta evidentemente admitido cómo el grado de control metabólico periconcepcional (valorado mediante los valores de hemoglobina glucosilada [HbA1c]) se relaciona con la tasa de MCM5,23-26. Sólo estudios aislados como el DIEP22, parecen ofrecer a primera vista resultados contrarios, aunque si se analizan los datos con detenimiento contradicen el presupuesto inicial.
Se ha discutido el valor crítico de la HbA1c materna en el desarrollo de MCM, encontrándose en la mayor parte de las series una baja frecuencia de las mismas con valores inferiores a la X + 4 DE, durante el período periconcepcional27,28.
Estudios experimentales en animales (in vivo e in vitro) han aportado interesantes datos a la hora de explicar la teratogénesis en hijos de madres diabéticas5,15. La acción teratógena tiene lugar fundamentalmente en las primeras 6 semanas de gestación, pero puede comenzar ya en la fase de preimplantación29,30, con alteraciones en el número de células del blastocisto. Pampfer et al30 refieren como uno de los posibles factores a considerar el incremento en la síntesis de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) por las células epiteliales uterinas.
Se ha comprobado el efecto teratógeno de la elevación de los valores séricos maternos de glucosa, beta-hidroxibutirato, aminoácidos ramificados y de un inhibidor de la somatomedina, así como del déficit de determinados oligoelementos (cinc)15. La hiperglucemia, por su parte, parece ejercer su efecto lesivo a partir de la activación de diferentes mecanismos5,15,31: a) disminución del contenido intracelular de mioinositol, con un descenso de la producción de ácido araquidónico y la subsiguiente alteración en la síntesis de prostaglandinas (PGE2); b) aumento del metabolismo oxidativo con incremento de la generación de radicales libres de oxígeno a nivel mitocondrial embrionario (autooxidación de la glucosa, glucosilación de las proteínas); c) alteraciones en la síntesis y estructura de ADN (inhibición de la actividad de la vía pentosafosfato), y d) alteraciones en la función del saco vitelino (inhibidores de somatomedina)
En resumen, la mayor parte de los autores parecen mantener la opinión de que las malformaciones congénitas presentan una génesis multifactorial, reflejo de una "alteración global del caldo de cultivo materno" condicionada por la presencia de diabetes en el embarazo15,32.
Como datos confirmativos de la importancia del control metabólico de la diabetes en la génesis de las malformaciones congénitas están las experiencias recogidas en diferentes trabajos que evidencian un descenso significativo de la presencia de MCM en hijos de madres diabéticas (del 7,4 al 2,4%), cuando éstas fueron asistidas en clínicas preconcepcionales y sujetas a un estricto control diabetológico antes del inicio de la gestación6. Por lo que se refiere a la conexión entre el desarrollo de malformaciones congénitas menores y el control metabólico deficitario, existen en la bibliografía datos a favor26,33 y en contra25, debido tal vez entre otros factores a la dificultad de ponerse de acuerdo a la hora de cualificar las alteraciones malformativas menores.
En cuanto a la tasa de abortos espontáneos, su frecuencia en gestantes normales, aproximadamente del 14-15%, es similar a la globalmente referida en diversas series de gestantes diabéticas5,34-36. Se ha comprobado la existencia de una relación entre valores de HbA1c preconcepcional y la tasa de abortos en gestantes diabéticas5,37, ya que parece plausible la influencia de la hiperglucemia en el desarrollo del blastocisto y del embrión.
Retinopatía diabética
La retinopatía es la complicación microangiopática más frecuente en el enfermo diabético. Si bien es un asunto muy debatido, en la mayor parte de las experiencias clínicas recogidas puede observarse cómo la retinopatía se deteriora durante el curso del embarazo, mostrándose en ocasiones una discreta mejoría en el posparto38-48. Debe, sin embargo, enfatizarse que no todas las pacientes sufren este empeoramiento gestacional49, al tiempo que también se ha referido en alguna ocasión un cierto deterioro lesional posparto50.
En muchos de los trabajos recopilados es difícil deslindar si el empeoramiento de la afectación retiniana depende del embarazo per se o de otros factores acompañantes, pareciendo no obstante asumirse que el embarazo constituye un factor de riesgo independiente, en cuanto a la aparición y progresión de la retinopatía en la diabetes pregestacional49,51,52.
En esta progresión de la retinopatía durante el embarazo se ha esbozado la posible participación de los siguientes factores patogénicos53:
Factores hormonales. Parece dudosa la influencia del lactógeno placentario o de los valores gestacionales elevados de hormona de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)49,54.
Factores metabólicos. Se ha notificado la existencia de relación entre valores elevados de HbA1c en el período preconcepcional47, primer42,44 o tercer trimestre de gestación45 y la progresión de la retinopatía. También se ha referido una relación significativa entre empeoramiento de retinopatía y la presencia de hipoglucemias39.
En otro orden de cosas, se ha podido comprobar en mujeres diabéticas sometidas a tratamiento intensivo con insulina, antes o durante el embarazo para conseguir un estricto control metabólico, que puede surgir un empeoramiento de las lesiones retinianas en relación con la normalización brusca de los valores glucémicos elevados39,44,47,55. Estas alteraciones retinianas (exudados algodonosos, aumento de hemorragias) suelen ser transitorias y parecen achacables a una disminución del flujo retiniano56 o a la liberación de factores de crecimiento (IGF-I)57 subsiguiente a la citada corrección acelerada del trastorno metabólico.
Factores hemodinámicos. Durante la gestación se produce un incremento del 40% del gasto cardíaco y un consiguiente aumento del flujo sanguíneo que puede dañar los vasos retinianos49. En la paciente diabética, el citado flujo retiniano está a su vez aumentado por la hiperglucemia, hipertensión arterial y alteraciones en la autorregulación capilar (pérdida de pericitos)58. En pacientes diabéticas gestantes que sufren un deterioro de la retinopatía en el embarazo, se ha comprobado un importante aumento del flujo sanguíneo retiniano (velocimetría con láser)59.
La hipertensión arterial42,43,45, la preeclampsia47 y la presencia de nefropatía46 pueden, asimismo, favorecer el desarrollo de retinopatía.
Existen también una serie de condicionamientos o circunstancias favorecedoras de la progresión de la retinopatía en la gestación, entre las que se encuentran la duración de la diabetes39,44,45 y la gravedad de la retinopatía antes del embarazo38-41,43-45,47. Cuando, inicialmente, la gestante no tiene retinopatía, el riesgo de desarrollarla varía del 0 al 40%; si existe una retinopatía no proliferativa la posibilidad de empeoramiento es del 16 al 77,5%, alcanzando cifras del 63% si se trata de una retinopatía proliferativa53. En nuestra experiencia en el seguimiento de 31 pacientes diabéticas pregestacionales observamos un empeoramiento del fondo de ojo en el 22,6% de los casos, relacionándose expresamente con la gravedad inicial de la retinopatía48.
En resumen, el embarazo es un factor de riesgo independiente en la progresión de la retinopatía. Hiperglucemia, hipertensión arterial, duración de la diabetes, estado retiniano al comienzo del embarazo y rápida normalización de la glucemia son factores que aceleran fundamentalmente este deterioro retiniano51.
Si la gravedad del curso evolutivo de la retinopatía durante la gestación lo demandase, no existe problema para utilizar el tratamiento fotocoagulador51. En casos de retinopatía diabética proliferativa activa, el embarazo deberá terminarse mediante cesárea o por vía vaginal, con ayuda de instrumentación (fórceps, espátulas), con objeto de acortar el período expulsivo.
Nefropatía diabética
Durante el embarazo normal, en lo referente a la función renal, se ha descrito la presencia de las siguientes adaptaciones fisiológicas60,61:
Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular, con tendencia a su normalización al final de la gestación62,63.
Incremento de la excreción urinaria de proteínas totales64-66, beta-2-microglobulina, cadenas ligeras de inmunoglobulinas64 y albúmina66-68, contribuyendo a estas alteraciones fenómenos de aumento de la permeabilidad glomerular (albúmina) y alteraciones en la resorción tubular de proteínas. No obstante, algunos autores no parecen haber encontrado un incremento ostensible de la excreción urinaria de albúmina en el embarazo64,69.
En el caso de mujeres diabéticas con nefropatía, la instauración de un embarazo conlleva a la confluencia sobre la función renal de los efectos adaptativos específicos del embarazo y de los derivados de la propia glomerulopatía diabética. Las consecuencias finales de la influencia de la gestación sobre el curso de la nefropatía diabética vendrán matizadas fundamentalmente por el estadio evolutivo de la nefropatía, grado de control glucémico, cifras de presión arterial y aporte proteico en la dieta46,60,61,70-76.
En mujeres con diabetes tipo 1 y normoalbuminuria antes de la concepción, asistimos a una exageración del patrón fisiológico de la excreción urinaria de albúmina durante la gestación, con incremento ocasional en el tercer trimestre y normalización en el posparto70,77.
En pacientes diabéticas con microalbuminuria previa se observa, en el tercer trimestre, un incremento de la misma (alcanzándose a veces cifras proteinúricas), para volver a la normalidad una vez terminado el embarazo70. La presencia de microalbuminuria, en fase previa a la gestación78 o en período temprano de la misma, suele asociarse con una mayor frecuencia de preeclampsia46,60,75,79 y partos pretérmino46.
En situaciones de proteinuria previa, la tasa de eliminación urinaria de proteínas casi se triplica en el embarazo, observándose en el tercer trimestre valores en rango nefrótico entre el 55-73% de casos, si bien entre los 3 y 6 meses posparto este aumento parece retroceder61,71-73,80. En el incremento de la proteinuria, pueden influir, además de la propia nefropatía, la endoteliosis glomerular de una posible preeclampsia superpuesta y, lo que parece más verosímil, la hiperfiltración glomerular y la disminución de resorción tubular proximal de proteínas, consustancial a la gestación64,65.
En pacientes con insuficiencia renal establecida, el aclaramiento de creatinina (ClCr) no suele experimentar un aumento fisiológico en el embarazo, y de hecho entre un 27-50% de casos muestran empeoramiento del mismo71-74. Esta disminución del ClCr puede simplemente reflejar el curso evolutivo de la nefropatía diabética, ya que se refieren descensos de 12 ml/min/año similares a los señalados en el curso de la glomerulopatía diabética fuera del embarazo71,81. No obstante, algunos autores como Purdy et al72 encuentran caídas mayores de la función renal. En este sentido el descenso de la función renal en el embarazo parece ser mayor en la nefropatía diabética que el hallado en el curso de otras nefropatías glomerulares60. Se han barajado diversos factores para explicar el deterioro de la funcion renal en la nefropatía diabética durante el embarazo: cambios fisiológicos gestacionales, exacerbación de la hipertensión arterial, grado de control glucémico, imposibilidad de usar inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), efecto directo de la proteinuria, superposición de preeclampsia, infecciones del tracto urinario, etc.61.
Se han llevado a cabo con éxito trasplantes renales, solos o combinados con un trasplante pancreático82-85. En mujeres con trasplante renal previo que quedan embarazadas, puede observarse un deterioro de la función renal con una probable relación con el grado funcional renal anterior al embarazo y con la presencia de hipertensión acelerada durante el mismo71,82,83. Asimismo, se puede asistir a una posible mayor tendencia al rechazo del injerto en el período periparto83,84. Las complicaciones perinatales recogidas en la bibliografía son menores en mujeres sometidas a trasplantes combinados85.
En un gran porcentaje de pacientes con nefropatía diabética (20-100%) previa al embarazo, existe una hipertensión arterial crónica61, experimentándose un frecuente agravamiento de la misma en el curso del embarazo71-73. Esta hipertensión arterial (HTA) acelerada es más frecuente en la nefropatía diabética que en otro tipo de nefropatías86.
En pacientes diabéticas gestantes, la frecuencia media de preeclampsia es del 12%87, y cuando existe nefropatía previa se alcanzan cifras del 6,8-75%71-73,86,88, debiéndose tal variabilidad de datos a la dificultad de deslindar adecuadamente el diagnóstico de esta entidad en la gestante diabética, dada la posible existencia precedente de proteinuria o hipertensión arterial. A veces, puede ser útil para el diagnóstico de preeclampsia el hallazgo de trombocitopenia o valores de transaminasas elevados, no así el de hiperuricemia, alteración frecuente en mujeres con nefropatía diabética aislada60,89.
En otro sentido, es preciso recordar cómo la nefropatía diabética puede repercutir sobre la mortalidad y morbilidad fetal (retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones, prematuridad, etc.)60,61,71-74,76,89.
Con el mejor control metabólico de la diabetes y de la hipertensión arterial, junto con los oportunos cuidados perinatológicos, la morbilidad y mortalidad fetal han descendido en estas pacientes a cifras parecidas a las halladas en mujeres no nefrópatas. La tasa de malformaciones congénitas, con un aceptable control metabólico periconcepcional, no es superior a la referida en hijos de mujeres diabéticas sin nefropatía23. La mortalidad perinatal media, recogida de diferentes series entre 1981-1994, es de un 6,1%60, siendo prácticamente nula en series más recientes71-73,90.
Persiste en la actualidad, como complicación digna de mención en los hijos de gestantes diabéticas nefrópatas, el crecimiento intrauterino retardado (19,8%)60, relacionado fundamentalmente con el grado de insuficiencia renal, control metabólico de la diabetes y cifras tensionales61. Existe también una mayor frecuencia de partos prematuros (antes de las 37 semanas), con valores medios de un 64%, condicionada por la influencia de hipertensión arterial, preeclampsia o sufrimiento fetal sobreañadidos61. La terminación del embarazo por cesárea es casi la norma en mujeres con nefropatía diabética establecida71,73,74, alcanzándose una frecuencia del 78%60. La prematuridad puede conllevar, como es lógico, una mayor presencia de síndrome de distrés respiratorio, hiperbilirrubinemia, apnea, bradicardia, hipocalcemia e hipoglucemia. A más largo plazo, algunos autores han descrito una mayor tasa de retraso psicomotor en los hijos de pacientes diabéticas nefrópatas71.
En cuanto al desarrollo posterior de nefropatía diabética en mujeres con gestación previa, parece descartado que esta última constituya un factor de riesgo91-93. Con respecto a la progresión de una nefropatía preexistente después del embarazo, hay autores que no admiten tal aserto60,71,74 y otros que sí lo hacen72,73, siendo las cifras de presión arterial, aclaramiento de creatinina y presencia de proteinuria en el embarazo, los posibles factores condicionantes de este agravamiento.
Neuropatía diabética
En términos generales, no parece claro que la gestación afecte el curso de la neuropatía diabética94; no obstante, es evidente la posible repercusión mutua ocasional entre ambas situaciones.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética, la presencia de gestación parece acompañarse de un empeoramiento de las mononeuropatías por atrapamiento (nervio cubital o mediano)94,95. Por otra pate, no parece confirmado el posible papel favorecedor del embarazo en el desarrollo de la polineuropatía diabética, habiéndose únicamente referido por algunos autores una mayor incidencia de este tipo de neuropatía en mujeres con historia de embarazo previo que en mujeres nulíparas91. Se han descrito casos aislados de fracturas en pies "neuropáticos" en diabéticas gestantes postrasplante renal82.
La neuropatía autonómica (NA) en el embarazo ha sido estudiada por Airaksinen et al96, que comprueban que si bien el grupo de gestantes con NA tiene más frecuencia de complicaciones maternofetales, esta diferencia no llega a ser significativa en aspectos concretos; conviene precisar, no obstante, cómo en muchos casos la cualificación diagnóstica de NA se basa en afectaciones mínimas. Estos mismos autores observan cómo el riesgo de presentar NA es igual en mujeres nulíparas que en multíparas97.
Dentro de las complicaciones de la NA que pueden influir negativamente en el curso del embarazo se encuentran la gastroparesia severa, las alteraciones del sistema nervioso autonómico cardíaco, la hipotensión ortostática y la vejiga neurógena.
La gastroparesia puede agravarse por la hiperemesis gravídica y puede influir negativamente sobre la evolución de la gestación (vómitos, broncoaspiración, descontrol metabólico materno y malnutrición fetal), precisándose en ocasiones extremas el uso de nutrición parenteral5,98,99. Para su tratamiento sintomático puede acudirse a la administración de metoclopramida o cisaprida, si bien no existe certeza absoluta en cuanto a la ausencia de acción teratógena de estos fármacos100.
En pacientes con alteraciones del sistema nervioso autonómico cardíaco y/o hipotensión ortostática, puede producirse una disfunción en la adaptación fisiológica del aparato cardiovascular que normalmente tiene lugar durante la gestación. Pacientes con neuropatía autonómica severa pueden, asimismo, tener riesgo de parada cardiorrespiratoria ante acontecimientos como la cirugía, anestesia o la práctica de cesárea101. Es preciso también recordar el papel del sistema nervioso autonómico en la respuesta a la hipoglucemia. Su déficit durante el embarazo puede comprometer la corrección del referido trastorno metabólico con los consiguientes potenciales efectos nocivos maternofetales.
La existencia de una vejiga neurógena previa puede complicarse en la gestación por diversos factores: dilatación ureteral (propia del embarazo), compromiso mecánico por compresión uterina, tendencia a un incremento de infecciones urinarias, etc.
Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica (CI) es más frecuente en la mujer diabética, en comparación con la no diabética, estando su repercusión clínica en relación estrecha con la duración de la diabetes, grado de control metabólico y existencia de complicaciones microvasculares asociadas (nefropatía)94.
Se han descrito en la bibliografía 23 casos con diabetes, CI y gestación5,94,95,102-104, habiéndose realizado en la mitad de ellos el diagnóstico de CI antes del embarazo.
En los casos en los que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) tiene lugar antes del embarazo, el único caso de mortalidad materna registrado tuvo lugar a los 3 meses posparto, y sólo existieron 2 casos de mortalidad fetal (un aborto y una malformación congénita). En 3 casos se realizó revascularización coronaria, anteriormente al embarazo, no produciéndose mortalidad maternofetal durante el mismo103,105,106.
La CI que se manifiesta inicialmente en mujeres diabéticas durante el embarazo tiene lugar siempre en forma de IAM, presentándose en un 46% de casos en el primer trimestre, porcentaje superior al hallado en gestantes no diabéticas, en las que es más común su manifestación en su segunda mitad y en el posparto inmediato. En estas circunstancias, la mortalidad materna en el embarazo alcanza cifras del 61,5%, y la mortalidad fetal del 46,1%, siendo ésta más frecuente en los infartos que ocurren en el tercer trimestre y en el periparto95.
Como resumen, podemos señalar que la tasa global de mortalidad materna en las pacientes diabéticas gestantes con CI suele ser superior a la de la población gestante no diabética, especialmente a expensas del grupo de mujeres diabéticas en las que la manifestación inicial de la CI (IAM) surge en el embarazo, siendo a su vez el grado de función miocárdica residual postinfarto el factor condicionante fundamental del pronóstico104,106,107.
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL A LA PACIENTE DIABÉTICA
Con objeto de conseguir una buena evolución maternofetal en la gestación de una mujer con diabetes pregestacional, independientemente de cumplir todos los objetivos propios de una clínica preconcepcional antes enunciados, será preciso centrarse especialmente en los siguientes aspectos5,6,108,109.
Consecución de un correcto control metabólico de la diabetes
Estará basado en los siguientes puntos:
1. Establecimiento de un adecuado régimen dietético
Se revisará la dieta que venía siguiendo la paciente, comprobando que se ajusta a las normas nutricionales recomendadas en el tratamiento de la diabetes mellitus. Se tratarán las alteraciones del apetito (bulimia, anorexia) que puedan existir, especialmente en diabéticas jovenes110, cuyo control es imprescindible antes de poder dar vía libre al comienzo de la gestación.
Se comenzará a suministrar profilácticamente ácido fólico (0,4 mg/día) cuando el momento de la concepción esté próximo, con objeto de prevenir la aparición de malformaciones congénitas relacionadas con alteraciones en el desarrollo del tubo neural111. Se estima el tiempo óptimo de la administración de ácido fólico en al menos un mes antes del inicio del embarazo y durante el primer trimestre.
Se ha comprobado en estudios realizados en ratas diabéticas que la administración de vitamina E como agente antioxidante previene el desarrollo de malformaciones congénitas112. Basándose en este hecho, cabe la posibilidad de la utilización futura en humanos de esta vitamina como terapia preventiva de la posible presentación de anomalías congénitas.
2. Revisión del tratamiento insulínico
A este respecto es preciso, entre otras, tener en cuenta las siguientes consideraciones:
En mujeres con pautas de insulinoterapia convencional (2 inyecciones/día), es recomendable instaurar pautas más complejas (3 o 4 inyecciones/día), para una mejor adecuación a las cambiantes necesidades insulínicas que normalmente suelen tener lugar durante el embarazo. Se tratará de establecer, con todas sus características, un régimen de la equívocamente denominada "insulinoterapia intensiva"113.
Es aconsejable sustituir el uso de análogos insulínicos (insulina Lispro) por la insulina de acción rápida convencional. Creemos que es una medida prudente en estos momentos en los que, frente a autores que no encuentran obstáculo importante al uso de insulina Lispro en el embarazo114, otros defienden, si bien en muy discutibles publicaciones, una pretendida acción teratógena115 o potencialmente agravadora de la retinopatía116 en pacientes diabéticas gestantes con el empleo de este tipo de insulina. La multifactorialidad de la teratogénesis en la gestante diabética, ya antes señalada, explica por su parte que resulte arriesgado achacar exclusivamente al uso de un fármaco la presencia de casos aislados de malformaciones.
3. Realización de un correcto autocontrol glucémico
Para cumplir el objetivo de un buen control diabetológico es imprescindible la práctica diaria, o en días alternos, de 5-6 determinaciones glucémicas/día por término medio para procurar una correcta adaptación de la pauta insulínica a las oscilaciones glucémicas diarias, que pueden verse condicionadas por cambios imprevistos en el tipo u horario de comidas, o por variaciones en el patrón de ejercicio físico realizado.
Paralelamente al autocontrol glucémico, es conveniente la realización periódica de determinaciones de cetonuria en ayunas, o si existe sospecha de descompensación metabólica.
La consideración del óptimo control metabólico preconcepcional a alcanzar, para recomendar el comienzo del embarazo y descartar, con elevado índice de probabilidades, la posibilidad del desarrollo de malformaciones congénitas en el futuro hijo, sigue siendo un tema de debate. La Asociación Americana de Diabetes acepta como valores asumibles de HbA1c, para permitir el inicio de la gestación, los inferiores a X + 3 DE109. Por nuestra parte, admitimos como valores aceptables los inferiores a X + 4 DE.
Diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética
En toda paciente diabética que acude a una clínica preconcepcional es imprescindible la realización de una cuidadosa exploración oftalmológica, con objeto de descartar la presencia de patología retiniana y, en el caso de su existencia, tratar de cualificar el estadio evolutivo.
Cuando se detecte una retinopatía y se considere necesario, deberá acudirse al correspondiente tratamiento fotocoagulador (láser), con vistas a estabilizar las lesiones retinianas presentes antes del inicio de la gestación49.
La terapia insulínica intensiva, establecida para conseguir una estricta compensación metabólica de la diabetes, se diseñará de forma que la mejoría del control glucémico tenga lugar de forma paulatina, ya que cuando esta corrección se instaura bruscamente puede surgir, como antes ya reseñamos, una posible agravación de la retinopatía existente.
Sólo en aquellos casos de retinopatía de grave evolución, con evidente compromiso visual y no controlable con el tratamiento fotocoagulador, estará contraindicada la gestación.
Diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética
Un elemento más en la planificación del embarazo es la valoración de la función renal. Para ello se recomienda la determinación de un aclaramiento de creatinina (filtrado glomerular), al tiempo que se comprueba la posible existencia de microalbuminuria o proteinuria.
Partiendo de estas exploraciones se confirmará la posible existencia de una nefropatía diabética, a la vez que se determinará su correspondiente estadio evolutivo.
Se suele desaconsejar la gestación ante cifras de creatinina plasmática >= 3 mg/dl o ClCr inferior a 30 ml/min60 o a 50 ml/min109. Si a pesar de ello la mujer quiere tener descendencia, deberá recomendársele la realización de un trasplante renal previo a la gestación. Para aquellas mujeres que se sometan al citado trasplante renal, se recomienda retrasar el momento de la concepción hasta pasados 2 años del establecimiento del injerto, cuando el tratamiento farmacológico inmunosupresor esté ya estabilizado117. La presencia de hipertensión arterial, signos de rechazo o función renal comprometida contraindican indudablemente el embarazo82,117. No parece existir una mayor tasa de rechazos de riñón trasplantado en pacientes diabéticas gestantes, pero sí de aparición de preeclampsia82. La tasa de complicaciones neonatales es menor en el caso de trasplantes mixtos de riñón y páncreas85.
En mujeres diabéticas con nefropatía diabética parece evidente que es más frecuente la presencia concomitante de CI que en diabéticas no nefrópatas94. Por ello, es obligatorio en toda valoración preconcepcional de una paciente diabética nefrópata tratar de descartar con medios no invasivos o invasivos (coronariografía) la existencia de la citada patología.
Por lo que al tratamiento de la diabetes se refiere, si bien persisten las discusiones sobre el papel favorable del uso de las dietas bajas en proteínas en el control de la nefropatía diabética incipiente118,119, en las mujeres con nefropatía diabética establecida parece ampliamente admitida la reducción del aporte proteico de la dieta, recomendándose cantidades aproximadas de 0,6-0,8 g/kg/día. Durante la gestación, se postula en estas pacientes la administración de 60-80 g/día de proteínas, teniendo en cuenta las necesidades del desarrollo fetal120.
La terapia insulínica intensiva a la que se ven sometidas todas las mujeres diabéticas en control preconcepcional, y en relación con la consiguiente mejoría de los valores glucémicos, puede actuar favorablemente en el sentido de evitar la progresión de la nefropatía diabética incipiente121. En otro orden de cosas, es preciso reseñar cómo el correcto control de la diabetes en pacientes nefrópatas ha descendido la elevada tasa de malformaciones congénitas recogida en estas mujeres, circunstancia que en un principio se achacaba fundamentalmente a la propia afectación renal23. Es importante, por último, informar a la paciente sobre la posible influencia del embarazo en la evolución posparto de la nefropatía.
En toda paciente diabética pregestacional, y especialmente en diabéticas nefrópatas, es imprescindible la determinación y control de la presión arterial. La hipertensión arterial acelera la progresión de la nefropatía122,123 e influye de manera negativa en el porvenir maternofetal durante el embarazo60,71. Deben emplearse como criterios óptimos de control de presión arterial cifras inferiores a 130/85 mmHg124.
En cuanto al uso de fármacos antihipertensivos, y con vistas a la consideración de la salvedad de su empleo en la futura gestación, deberá evitarse el uso de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), bloqueadores beta y diuréticos60,109,125,126.
Conviene prescindir de los IECA, ya que se han descrito casos de fracaso renal fetal o neonatal, oligoamnios, malformaciones, etc.127,128. No obstante, con objeto de estabilizar la función renal y reducir la proteinuria en nefropatías establecidas, algunos autores recomiendan su uso durante los 6 meses previos a la concepción, retirándolos cuando ésta va a tener lugar46.
En cuanto al uso de antagonistas del calcio, no se han descrito problemas con el empleo del nifedipino125, al tiempo que con el diltiazem se han notificado defectos de desarrollo en extremidades129. Los diuréticos, por su parte, pueden ejercer una influencia negativa sobre el flujo vascular placentario, lo que repercutiría en el crecimiento fetal130. Con respecto a los bloqueadores beta, su uso es debatido125, habiéndose referido en algún caso bradicardia neonatal, hipoglucemia y retraso de crecimiento131.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, en la práctica clínica actual, se recomienda como fármaco de elección la alfa-metildopa. De forma alternativa se han propuesto la clonidina y los antagonistas alfaadrenérgicos (prazosin, doxazosin)60 o bien la nifedipina o el labetalol126.
Se deberá desaconsejar la gestación ante la presencia de hipertensión arterial resistente al tratamiento farmacológico.
Por último, es preciso no olvidar en las pacientes nefrópatas la frecuente aparición de gestaciones no programadas, debido a la existencia de ciclos menstruales de duración anómala y a la asumida creencia de su menor fertilidad61,71.
Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía diabética
En el control preconcepcional se exige una cuidadosa anamnesis y un examen clínico, para detectar una posible neuropatía diabética (somática o autonómica).
Ante una diabetes de más de 20 años de duración o ante la presencia de nefropatía diabética establecida, se acudirá a un cuidadoso estudio del sistema nervioso autónomo: tests de función autonómica cardíaca y función sudoral, así como evaluación de otros aspectos de la función vegetativa que se consideren convenientes.
Diagnosticada la existencia de una grave gastroparesia o de una neuropatía autonómica severa a otros niveles (hipotensión ortostática) no se deberá recomendar el embarazo.
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones ateroscleróticas
En la mujer diabética que acude a un control preconcepcional es preciso no perder de vista la posible existencia de complicaciones macroangiopáticas y, dentro de ellas, especialmente la concomitancia de CI5,6,109.
En este orden de cosas, se recomienda la valoración de la función miocárdica en pacientes diabéticas de más de 10 años de evolución, o cuando exista nefropatía establecida y/o retinopatía proliferativa109. En un principio se practicará ECG y si se considera necesario se complementará el estudio con la realización de otras pruebas no invasivas (ecografía, test de esfuerzo, gammagrafía con talio).
En los casos en que se confirme una manifiesta cardiopatía isquémica, o cuando ésta haya sido diagnosticada con anterioridad, antes de poder admitir un embarazo será imprescindible la realización de una angiografía coronaria, para valorar el grado de afectación lesional. Si se detectase una patología definida y se desease la gestación, habrá que acudir previamente a la correspondiente cirugía coronaria revascularizadora103.
¿CUÁLES SON LAS CONTRAINDICACIONES REALES PARA EL EMBARAZO EN LA MUJER CON DIABETES PREGESTACIONAL?
Teniendo en cuenta los diferentes aspectos hasta aquí analizados, a la hora de contraindicar formalmente una gestación en la mujer diabética, podemos esbozar, con las debidas matizaciones, las siguientes conclusiones5,6,108,109,132:
No debe recomendarse el embarazo:
Cuando el grado de control metabólico de la diabetes no sea adecuado. Se considera como valor óptimo cifras de HbA1c ¾ X + 3 DE, si bien resultan admisibles valores ¾ X + + 4 DE).
En presencia de retinopatía diabética grave, con grave afectación visual, no controlable con tratamiento fotocoagulador.
Existencia de nefropatía diabética establecida grave (creatinina plasmática >= 3 mg/dl o aclaramiento de creatinina ¾ 30 ml/min). Si la paciente desease a toda costa la gestación deberá someterse previamente al correspondiente trasplante renal.
Hipertensión arterial no controlable con adecuado tratamiento farmacológico.
Historia clínica documentada de cardiopatía isquémica. En esta circunstancia, ante un evidente deseo de gestación, sólo podrá aceptarse un embarazo si la paciente se somete con antelación a la oportuna cirugía coronaria revascularizadora.
Neuropatía autonómica severa a nivel cardiovascular o digestivo (gastroparesia).
En último término, la decisión de asumir un embarazo radica en la propia mujer diabética, que a la consideración de los datos objetivos hasta aquí analizados añadirá, como es lógico, sus correspondientes deseos y circunstancias individuales.