RESEÑA HISTORICA
Hoy, en nuestro entorno parece logrado que todo centro hospitalario pueda proporcionar a todos sus ingresados un adecuado soporte nutricional como tratamiento básico añadido a cualquier otro procedimiento terapéutico, Sin embargo, podemos asegurar que esto es un espejismo.
Son ya clásicos los trabajos de los años setenta de Bristian y Blackburn, donde denunciaban la existencia de un 50% de malnutrición entre la población hospitalizada, y lo que todavía se entiende peor es que la estancia en el hospital contribuya a acentuar la malnutrición de los enfermos como recogen trabajos realizados por nosotros y por el grupo de Gassull, donde la desnutrición alcanzaría al 80% de los pacientes en el momento del alta. Podríamos acallar nuestras conciencias si consideramos que se trata de sujetos con elevados requerimientos, anoréxicos por la enfermedad o el entorno, sin privacidad ni estímulos sensoriales, a veces sometidos a un ayuno impuesto por la realización de pruebas complementarias y alimentados de forma muy distinta a sus comidas habituales, tanto en horario como en cualidades gastronómicas.
Con este panorama no hubiera sido complicado plantearse la necesidad de prestar atención a un área como el de nutrición, con la creación de unidades de nutrición clínica y dietética, que proporcionen a los pacientes que lo precisen un adecuado soporte nutricional, más aún cuando hoy gracias al desarrollo de la nutrición artificial son pocos los enfermos que no pueden beneficiarse de estos cuidados. En muchos países, la nutrición y dietética es considerada un servicio básico hospitalario.
Sin embargo, en nuestro país la nutrición no ha sido objeto de especial atención. Aún hoy día, no resulta extraño encontrar hospitales generales en las capitales de comunidades autónomas que no cuentan con ninguna unidad especializada. La responsabilidad de esta situación debemos compartirla los profesionales con la Administración. Quizá los primeros más que la segunda, que sólo reacciona a impulsos de necesidades planteadas, y lo cierto es que los profesionales de la salud no hemos sabido demandar con el suficiente rigor una necesidad que es reconocida incluso en la calle. ¿Por qué?
Desgraciadamente, la ciencia de la nutrición ha despertado poco interés en los médicos, y la dietética constituye una molesta rama de la terapéutica debido a la dificultad para efectuar una prescripción. Inexplicable error, ya que en patología médica la nutrición interviene como factor etiológico y como complicación de otras enfermedades. Pero creo que de aquí proviene el problema que nos aqueja; no podemos profundizar en algo que nos ha sido negado a lo largo de la enseñanza en la licenciatura de medicina.
Sin embargo, vemos con esperanza que nuestros residentes tienen un creciente interés por los aspectos relacionados con la nutrición, valorándose positivamente el papel preventivo, terapéutico y de ahorro en complicaciones y costes económicos de un correcto soporte nutricional, y también que los responsables sanitarios tienen en cuenta estos aspectos, aun cuando no sea nada más que por el ámbito económico que abarcan, por lo que ambos aspectos estimulan la creación de unidades de nutrición clínica y dietética.
Estamos, por ello, en un buen momento para seguir consolidando el trabajo realizado por muchos profesionales que han dedicado muchos años de su vida a luchar por conseguir que las unidades de nutrición tengan un espacio definido en el organigrama de los hospitales, con una reglamentación definida y unas normas de funcionamiento.
Dado que cada país cuenta con una estructura sanitaria definida, unas características gastronómicas y culturales precisas, unos hábitos de vida y horarios determinados y unos currículos docentes precisos, es de difícil aplicación importar estructuras de otros Estados, por lo que intentaremos reflejar nuestra experiencia y la de aquellos que han contribuido a consolidar estas unidades a lo largo y ancho de la geografía española.
El objetivo a conseguir parece claro: mantener el adecuado estado nutricional de la población ingresada e incluso de toda el área de salud. Para ello, hemos de disponer de una infraestructura que atienda a enfermos con alimentación oral y con nutrición artificial, por lo que es necesario dotar al hospital de un instrumento que, con garantías científicas, permita coordinar las actividades de los distintos departamentos hospitalarios implicados en esta área asistencial para contribuir a la recuperación de la salud de los pacientes con la máxima calidad nutricional y la mayor satisfacción alimentaria.
OBJETIVOS GENERALES DE LA UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
El objetivo primordial de la unidad será contribuir a recuperar o mantener un aceptable estado de salud, en el menor tiempo posible y a los costos más aceptables. Específicamente los objetivos básicos serán:
1. Mejorar el estado nutricional de los pacientes y evitar la desnutrición durante su estancia hospitalaria.
2. Contribuir a conseguir el máximo nivel de satisfacción del usuario.
3. Aplicar criterios científicos a las pautas tanto de dietoterapia como de nutrición artificial.
4. Colaborar con la Administración en el control del gasto derivado de la actividad de la unidad.
FUNCIONES DE LA UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
Las relaciones que mantiene el personal de la unidad de nutrición clínica y dietética son múltiples y en todos los ámbitos: dirección médica, de enfermería y de gestión.
Las funciones las dividiremos a fin de facilitar su comprensión en cuatro grupos: asistenciales, docentes, administrativas y de investigación.
Asistenciales
1. Valorar el estado nutricional de los pacientes ingresados y prescripción de dietas adecuadas.
2. Seguimiento de pacientes con dietoterapia.
3. Confeccionar el manual codificado de dietas.
4. Planificar la dieta basal con menús opcionales a costos razonables, en colaboración con el servicio de hostelería.
5. Planificar las dietas terapéuticas codificadas.
6. Programar junto con farmacia las fórmulas de NPT.
7. Seleccionar las mezclas de nutrición enteral.
8. Elaborar los protocolos de nutrición artificial.
9. Prescripción, control y seguimiento de la nutrición artificial en pacientes hospitalizados y consulta externa.
10. Control de la recepción, almacenamiento, elaboración y distribución de los alimentos, en colaboración con los servicios administrativos.
11. Autorizar los cambios necesarios en cualquier tipo de dieta.
Docentes
1. Formación tanto en pregrado como en posgrado en el departamento de medicina.
2. Formación continuada del propio personal de la unidad y resto de profesionales de hospital (hostelería, enfermería y medicina).
3. Formación en el área de salud.
Administrativas
1. Elaboración de planes anuales y asesoramiento técnico a las Direcciones.
2. Coordinación de los servicios implicados a través de la Comisión de Nutrición.
3. Evaluación del funcionamiento y eficacia de la unidad.
4. Control de la asistencia ambulatoria en soporte nutricional.
Investigación
1. Investigación clínica y experimental.
2. Participación en campañas de salud pública.
3. Realización de estudios epidemiológicos
DOTACIÓN DE PERSONAL ADSCRITO A LA UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
Dentro de la infraestructura necesaria con la que debe contar la unidad de Nutrición clínica y dietética, hacemos especial hincapié en la plantilla de personal, dado que los espacios físicos dependen en gran medida de las características arquitectónicas de los centros.
Médicos
La formulación e indicación de cualquier dieta terapéutica son actos clínicos que sólo el médico puede realizar. El tratamiento dietético es el primer renglón que debe escribirse en las órdenes terapéuticas.
Esto es más ostensible en el caso de las nutriciones artificiales, cuya indicación, formulación y seguimiento exigen la exploración clínica del paciente, valorando la analítica y precisando a menudo la asociación de otros principios terapéuticos.
Sería recomendable la existencia de unidades de nutrición en todos los centros, dotadas con un médico por cada 400 camas o fracción, y deseablemente con un mínimo de dos.
Entre las funciones específicas a desarrollar por el médico, se encontrarían : a) planificar las dietas basal y terapéutica en colaboración con el resto de la unidad; b) confeccionar los protocolos de nutrición artificial; c) indicar y supervisar las pautas de nutrición artificial a su cargo, y d) diagnóstico y tratamiento de patologías con implicación nutricional en pacientes hospitalizados y en consulta externa: desnutrición primaria: desnutrición calórico-protéica, ayuno, anemias nutricionales y alcoholismo y drogadicción; enfermedades secundarias a excesos nutricionales: obesidad infantil y del adulto con sus complicaciones; enfermedades metabólicas relacionadas con la nutrición: hiperlipemia, hipertensión, diabetes mellitus, osteoporosis y enfermedad metabólica ósea, y errores congénitos del metabolismo; desnutrición secundaria a enfermedades sistémicas: síndrome de malabsorción intestinal, enfermedades renales crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, insuficiencia pancreática, caquexia tumoral y enfermedades infecciosas, como por ejemplo el sida; trastornos del comportamiento alimentario: anorexia nerviosa, bulimia y sobreingesta compulsiva; consecuencias nutricionales y metabólicas de la enfermedad crítica: cirugía mayor y sus complicaciones, traumatismos, quemaduras y sepsis, y nutrición artificial ambulatoria.
Bromatólogo
Dado que la partida en alimentación de un centro puede oscilar del 10 al 30% del total del presupuesto, sería razonable la presencia de un bromatólogo que garantizara tanto la faceta de la calidad de los productos que ingresan como la idoneidad en lo que se sirve a los enfermos.
Sería el responsable directo de: a) el control de calidad de los productos adquiridos por el hospital. De esta forma, un órgano es el que contrata (servicio de hostelería) y otro el que da el conforme al producto entregado (servicio de nutrición clínica y dietética); b) el seguimiento de la elaboración de alimentos. Reutilización de grasas, control de salsas, etc; c) la supervisión del mantenimiento de las condiciones organolépticas, bromatológicas e higiénicas de los alimentos hasta el momento de servirlos, y d) el control de puntos críticos de la cadena alimentaria.
DUE y dietistas
Es el personal que está en contacto más estrecho con los pacientes y realiza su trabajo tanto al pie de la cama como en la cocina.
El módulo de referencia sería al menos un profesional por cada 150-200 camas, teniendo en cuenta la necesidad de presencia diaria en la cocina, en turnos de mañana y tarde.
Sus competencias más directas serían:
­Recogida de los parámetros necesarios para realizar la valoración del estado nutricional.
­Factores necesarios para el cálculo de requerimientos.
­Control centralizado de sondas y catéteres para alimentación. Bolsas, bombas de nutrición y, en general, de todo el material fungible.
­Cumplimiento de los protocolos de enfermería para seguimiento de pacientes con nutrición artificial (tolerancia, complicaciones, evolución de parámetros, etc.)
­Educación nutricional y seguimiento de pacientes con nutrición artificial domiciliaria.
­Elaboración de las fichas de dietoterapia especial.
­Orientar en la utilización del código de dietas.
­Supervisar el emplatado por cada dietista responsable de la planta.
­Responsabilizarse de la distribución de las bandejas de las plantas.
­Realización de encuestas de nutrición y colaboración en las encuestas sobre grado de satisfacción, así como su valoración.
­Colaborar en la educación nutricional que se planifique desde la unidad.
­Apoyo a consultas externas para facilitar la dietoterapia solicitada desde los diversos servicios.
­Orientación nutricional al ser dado de alta el paciente del centro.
­Control de la preparación de raciones especiales y tipo de alimento que se utilice a lo largo de la jornada. Es decir, informar sobre las características, tipo y cantidades de dietas a preparar a los cocineros.
­Apoyo en la preparación de los platos a los cocineros, así como autorizar cambios en los menús, en función de las circunstancias, pero siguiendo los criterios decididos en la sección.
­Apoyo global a la cinta de emplatado, supervisando la presentación de las bandejas.
­Atender y solucionar las peticiones de las plantas sobre modificaciones o errores en las dietas.
Personal administrativo
Dado el volumen de la cartera de servicios de la unidad, es necesario personal dedicado a las funciones administrativas.
REQUISITOS QUE DEBEN REUNIR LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
1. Funcionalidad: Deben ser unidades con la autonomía funcional necesaria para desarrollar las funciones que le son específicas.
2. Deben contar con normas de funcionamiento: al ser muchos los departamentos que intervienen en la cadena de alimentación, cada uno debe tener delimitado su campo de actuación.
Es imprescindible una buena coordinación y constituir un equipo de trabajo. La Comisión de Nutrición del Hospital es un órgano necesario, pero no suficiente para cubrir este aspecto.
La redacción de una normativa de competencias, informada por la Comisión de Nutrición y aprobada por la Gerencia, es un paso imprescindible para evitar "áreas de nadie" y, lo que es peor "áreas de todos".
3. Elaboración de un código de dietas y de un menú basal opcional: es competencia y obligación de toda unidad de nutrición clínica y dietética la elaboración y distribución a todos los servicios médicoquirúrgicos, así como a la División de Enfermería y de Gestión, de un código de dietas que responda a criterios científicos, económicos, culturales, etc., de la población que atiende.
4. Competencias técnico-administrativas: el control nutricional sobre la adquisición y recepción de alimentos debería ser desarrollado por un bromatólogo adscrito a la unidad.
La prevención de toxiinfecciones alimentarias y el control de medidas higiénicas corresponden al servicio de medicina preventiva, con el que hay que mantener una estrecha relación.
La relación con la División de Gestión, y especialmente con el servicio de hostelería, es vital a efectos de conseguir una óptima calidad de servicio. Esto obliga a reuniones periódicas para discutir problemas planteados y buscar soluciones de común acuerdo. A estas reuniones debería asistir, además del personal de la unidad, de hostelería, de medicina preventiva, de asuntos generales, de atención al paciente y de farmacia.
5. Función docente y de investigación. La unidad de nutrición clínica y dietética debe ocuparse de los cursos de formación continuada del personal de su centro y área sanitaria, en sus distintos niveles.
En hospitales con docencia, deberá además impartir clases en el departamento de medicina tanto a pregrado como a posgrado, para alumnos de medicina, escuela de enfermería, y en aquellos currículos que se decida colaborar en el departamento.
Deberá, así mismo, ocuparse de la educación nutricional de pacientes ingresados o ambulatorios con enfermedades en las que la terapia nutricional forme parte importante del tratamiento.
Sería conveniente realizar una labor educativa en el área sanitaria tendente a prevenir la aparición de enfermedades relacionadas con la nutrición, a través de asociaciones de consumidores, de vecinos, etc.
La función de investigación supone la elaboración, seguimiento y evaluación de protocolos propios de su área de conocimientos, incluyendo la colaboración en trabajos de campo para conocer el estado nutricional de la población del área y colaborar en la introducción de medidas correctoras, en colaboración con atención primaria. Este tipo de trabajos epidemiológicos constituye un campo que debería abordarse de manera multidisciplinaria y multicéntrica.