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Vol. 46. Núm. 1.
Páginas 43 (Enero 1999)
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Corazón y diabetes mellitus. Enfermedad muscular cardíaca diabética
Heart and diabetes mellitus. Diabetic cardiac muscle diseaseand
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ME. BATISTA ÁLVAREZa, M. LICEA PUIGb
a Especialista de I Grado de Endocrinolog??a. Hospital Provincial Cl??nico Quir??rgico Pinar del R??o. Pinar del R??o. Cuba
b Especialista de II Grado de Endocrinolog??a. Profesor titular. Instituto Nacional de Endocrinolog??a. La Habana. Cuba
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La enfermedad cardíaca es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el paciente diabético1,2, siendo la enfermedad arterial coronaria la complicación cardíaca más frecuente de la diabetes mellitus, que representa el 50% de las muertes en los pacientes diabéticos no insulinodependientes y el 25% en los diabéticos insulinodependientes3. Se ha demostrado en las dos últimas décadas que los diabéticos normotensos y sin enfermedad arterial coronaria presentan con frecuencia disfunción ventricular izquierda. Estas observaciones han hecho postular la posible existencia de una nueva entidad: la miocardiopatía diabética o enfermedad muscular cardíaca diabética4 que justifica la mayor incidencia de fallo cardíaco congestivo en estos pacientes2. Esta condición se torna aún más grave en aquellos casos donde se asocia con cardiomiopatía hipertensiva o cardiomiopatía isquémica5,6. La denervación neuropática autonómica del "corazón diabético" es usualmente parcial y afecta predominantemente al sistema parasimpático; esta afectación puede desempeñar un papel patogénico en la disfunción miocárdica. La presencia de la denervación cardíaca se ha asociado a muerte súbita en el paciente diabético7. La diabetes mellitus es responsable también de la aparición de trastornos de la conducción y del ritmo cardíaco sin insuficiencia coronaria demostrable8,9.

ANTECEDENTES HISTORICOS

El primer estudio post mortem del "corazón diabético" fue realizado por Root10 en 1928, que no halló diferencias en las lesiones histológicas de las arterias coronarias cuando comparó a los diabéticos con controles no diabéticos, concluyendo que la enfermedad cardíaca en los pacientes diabéticos estaba relacionada con la arteriosclerosis acelerada.

Lundbaek11, en 1954, describió que en un mismo paciente diabético se presentaban retinopatía, nefropatía, enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica, sugiriendo que estas lesiones vasculares podrían constituir el síndrome de angiopatía diabética. El mismo autor en estudios post mortem encontró que los cambios histológicos en los vasos intramurales pequeños del corazón eran similares a los observados en otros tejidos de pacientes con diabetes de larga duración y propuso el término cardiopatía diabética para describir la enfermedad cardíaca o la disfunción cardíaca en los pacientes con diabetes, sugiriendo que ésta podía ser causada por una combinación de enfermedad arterial de los grandes vasos coronarios, neuropatía autonómica diabética y enfermedad de las arterias y arteriolas coronarias pequeñas distales12.

La existencia de cardiomiopatía diabética fue indicada por primera vez por Rubler et al13 en 1972 y este término fue introducido por Hamby et al14 en 1974 después de estudiar a 73 pacientes con enfermedad miocárdica primaria idiopática y constatar que, de éstos, 16 eran diabéticos. Además, estos autores comprobaron en el examen post mortem de 3 pacientes diabéticos ausencia de aterosclerosis coronaria con lesiones no ateroscleróticas presentes en los pequeños vasos intramurales. Evidencias posteriores que apoyan la existencia de una enfermedad cardíaca específica de la diabetes se obtienen de los resultados de los estudios de Framingham, donde se comprobó un aumento de la frecuencia de fallo cardíaco congestivo en diabéticos en ausencia de enfermedad arterial coronaria1,2.

La denominación de cardiomiopatía diabética fue revisada por el Comité de Expertos de Cardiomiopatías de la Organización Mundial de la Salud, cuyos miembros decidieron recomendar el uso del término "enfermedad muscular cardíaca diabética" en lugar de "cardiomiopatía diabética" por ajustarse mejor a las definiciones nosológicas15.

EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la población americana en general se investigó a través del estudio de Framingham iniciado en 1949, donde se evidenció, durante 18 años de seguimiento, que los diabéticos incluidos en el estudio tuvieron una morbilidad y una mortalidad aumentadas para todas las causas cardiovasculares1. El riesgo relativo para desarrollar fallo cardíaco fue de 2,4 veces mayor en el varón diabético y 5,1 veces mayor en la mujer diabética al compararlos con sujetos no diabéticos (de edades comprendidas entre 45 y 74 años); cuando se excluyeron pacientes con enfermedad cardíaca coronaria o reumática, el riesgo aumentó, siendo 3,8 veces mayor en el varón y 5,5 veces mayor en la mujer afectados por diabetes mellitus, y en particular un riesgo aumentado de desarrollo de fallo cardíaco se observó en pacientes tratados con insulina16. El estudio post mortem de 15 pacientes que formaron parte de la investigación y que murieron por fallo cardíaco congestivo identificó a 7 pacientes con enfermedad arterial coronaria grave que no fue evidenciada antes de la muerte ni por clínica ni por electrocardiograma en reposo; de estos 7 pacientes, cinco tenían diabetes mellitus17; por tanto, es posible que la enfermedad arterial coronaria silente que es 2-3 veces más frecuente en los pacientes diabéticos18 pueda explicar algunos de los resultados del estudio de Framingham. Por otra parte, se ha demostrado la existencia de cambios histológicos en el corazón de los pacientes diabéticos jóvenes asintomáticos que tienen anomalías funcionales cardíacas sin enfermedad coronaria ni hipertensión arterial19. Estudios epidemiológicos recientes siguen considerando que la diabetes mellitus se asocia a un riesgo elevado de ocurrencia de fallo cardíaco congestivo2, y también se señala la presencia de diabetes mellitus como uno de los factores asociados a una mayor mortalidad y una mayor incidencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca congestiva20.

Todas estas evidencias epidemiológicas han motivado el interés de los investigadores en este tema, que han realizado estudios tanto no invasivos como invasivos, con la finalidad de describir las alteraciones presentes en el corazón del paciente diabético no atribuibles a enfermedad arterial coronaria y, por tanto, poner en evidencia la existencia de una cardiomiopatía o enfermedad del músculo cardíaco específica de la diabetes.

ENFERMEDAD MUSCULAR CARDIACA DIABÉTICA

El fallo cardíaco congestivo ocurre con mayor frecuencia en el diabético que en el no diabético a pesar de que la extensión de la enfermedad arterial coronaria es similar, como se ha comprobado en diferentes estudios10,11.

El papel exacto de la enfermedad muscular cardíaca diabética o cardiomiopatía diabética en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes diabéticos es desconocido, pero se puede decir que la enfermedad muscular cardíaca diabética puede ser un factor importante en la patogenia del fallo cardíaco que se presenta en forma de episodios agudos, como el que ocurre como complicación de un infarto agudo del miocardio, así como también contribuye al desarrollo lento, crónico, de un "fallo de bomba"3.

La enfermedad muscular cardíaca diabética ocurre en ambos tipos de diabetes, y esto indica que la hiperglucemia y los cambios metabólicos asociados probablemente tienen un papel clave en la patogenia de la enfermedad. Ni los estudios experimentales ni los estudios clínicos han identificado un factor único responsable de las anomalías descritas en los diferentes estadios de la enfermedad muscular cardíaca diabética.

La cardiomiopatía diabética comprende 5 elementos21: a) macroangiopatía diabética: cambios bioquímicos y estructurales en la lámina media de las arterias coronarias extramurales; b) microangiopatía diabética: cambios histológicos en la pared de capilares y arteriolas intramurales pequeñas junto a detección de microaneurismas y engrosamiento de la membrana basal capilar; c) cambios intersticiales en el miocardio con acumulación de tejido conectivo y glucoproteínas; d) presencia de neuropatía autonómica cardíaca, y e) disfunción de las células miocárdicas debido a desajustes metabólicos.

En las fases tempranas de la enfermedad muscular cardíaca diabética, las alteraciones metabólicas pueden predominar pero, en etapas más avanzadas, se observan cambios irreversibles en el miocardio, como son: anomalías estructurales permanentes del colágeno debidas a glicosilación, aumento de la fibrosis miocárdica, compromiso de la vasculatura intramural y existencia de neuropatía autonómica22.

Hay autores que sugieren que el desarrollo de cardiomiopatía diabética pasa por las siguientes fases o estadios23: estadio I, contractilidad miocárdica aumentada; estadio II, funciones diastólica y sistólica intactas; estadio III, función sistólica intacta con disfunción diastólica, y estadio IV, disfunción sistodiastólica.

BASES CELULARES DE LA DISFUNCION MIOCARDICA EN LA DIABETES MELLITUS

La disfunción miocárdica en la diabetes mellitus parece tener muchas explicaciones a nivel celular. Es probable que la ausencia de insulina y la combustión lipídica obligada con acumulación de metabolitos de la oxidación de ácidos grasos tengan consecuencias sobre el transporte de calcio celular en el proceso de acoplamiento electromecánico24.

Acoplamiento electromecánico

La función principal de la célula miocárdica es la contracción que depende de la presencia de calcio extracelular. La fuerza de contracción está relacionada con la cantidad de iones de calcio que atraviesan los canales celulares de calcio en el sarcolema en cada sístole. Sólo una parte pequeña de calcio proviene del exterior de la célula, y la mayor parte es liberada de los depósitos intracelulares (retículo sarcoplásmico). Algunos canales de calcio son abiertos por cambios en el potencial de membrana y otros se abren por fosforilación debida a la activación de la vía ß receptor-adenilciclasa-AMPc-proteincinasa. El calcio libre intracelular se une a la troponina C (una proteína unida a la actina) y esta unión lleva a la contracción interactuando actina y miosina. La energía para este proceso es proporcionada por el ATP, activándose la miosin-ATPasa. La relajación en la célula miocárdica se inicia por un proceso activo que requiere energía de transporte de iones de calcio hacia el retículo sarcoplásmico y fuera de la célula. La fosforilación de proteínas mediada por AMPc no sólo estimula la fuerza y velocidad de contracción por apertura de canales de calcio, sino también la velocidad de relajación por modulación de la afinidad de calcio a la troponina C y por estimulación de la captación de calcio en el retículo sarcoplásmico21.

Se han realizado experimentos para estudiar la entrada de calcio durante la estimulación de receptores ß con isoproterenol en las ratas en las que se indujo diabetes con estreptozotocina, y se evidenció que la entrada de calcio en las células miocárdicas es un proceso inducido por receptores ß, que en el corazón de animales diabéticos de corto tiempo de evolución se presenta una disminución de esta entrada de calcio mediada por receptor ß y que la administración de insulina in vivo puede revertir este fenómeno24.

Se realizó un estudio para medir la producción in vivo de AMPc en corazones, 60 min después de la inyección subcutánea de isoproterenol, y se observó un aumento significativo de AMPc en los animales sanos, mientras que en los diabéticos no se evidenció aumento del AMPc en el tiempo en que se midió, indicando la existencia de un proceso de acoplamiento anormal del receptor a la adenilciclasa en corazones de ratas con diabetes experimental. Este bloqueo en la producción intracelular de AMPc podría llevar a la no apertura de los canales de calcio, y así contribuir a la disminución descrita de la permeabilidad al calcio del sarcolema en la diabetes experimental21. En relación a la estimación del número y afinidad de receptores ß, no se hallaron diferencias entre las membranas de células miocárdicas de animales sanos y las de animales diabéticos de corto tiempo de evolución24.

Al final de la contracción, cuando el calcio citosólico debe ser aclarado para disminuir la concentración libre, se presentan defectos en el transporte de calcio en vesículas aisladas del retículo sarcoplásmico (en ratas) y esto se considera que influye en la disminución de la velocidad de relajación del "corazón diabético". Un defecto en la fosforilación de la proteína transportadora de calcio en el retículo sarcoplásmico debido a una respuesta intracelular disminuida al AMPc podría ser la explicación25. Se han descrito cambios en la composición de fosfolípidos de estas membranas con alteración de su patrón normal, así como cambios en la composición de fosfolípidos y del contenido de ácido siálico de la membrana celular21.

Resumiendo, en el "corazón diabético" los estudios experimentales señalan las siguientes alteraciones celulares: alteración del acoplamiento receptor ß-adenilciclasa, alteración de la entrada de calcio estimulada por receptor ß, alteración de la entrada de calcio por la vía de los canales de calcio, cambios en la composición del sarcolema, defectos en la reentrada de calcio al retículo sarcoplásmico, cambios en el patrón de isoenzimas de la miosina21, disminución de la corriente de potasio26, compromiso de la captación miocárdica de lactato y aminoácidos25, disminución de la utilización de glucosa para la producción de energía27, aumento del uso de los cuerpos cetónicos para la producción de energía27, alteración del metabolismo de los ácidos grasos25 y anormalidad estructural del colágeno28.

Estos hallazgos, ya sea de forma separada o en combinación, pueden explicar el patrón de anormal contracción y relajación del "corazón diabético".

El tratamiento con insulina normaliza estas alteraciones24, lo que indica que el control metabólico estricto es beneficioso también para el "corazón diabético".

RESULTADOS DE ESTUDIOS NO INVASIVOS DE LA FUNCION CARDIACA EN DIABÉTICOS

Electrocardiografía

Algunos estudios han evidenciado cambios no específicos en el electrocardiograma realizado en reposo a pacientes diabéticos comparados con sujetos controles, pero sin excluir la enfermedad arterial coronaria con otros procederes.

Estos cambios son los siguientes29: aumento en la duración de la onda P, cambios en el eje QRS, inversión de la onda T y prolongación de la duración del intervalo QT.

Karlefors30 encontró que los electrocardiogramas en reposo eran normales, pero que el 40% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentaban anormalidades de la onda T y del segmento ST después del ejercicio, especialmente en aquellos con retinopatía. Cuando los mismos pacientes fueron estudiados 9 años más tarde, la prevalencia de las alteraciones del intervalo ST fue mayor31.

Intervalos de tiempo sistólico

Es un método simple para medir la función ventricular que utiliza simultáneamente electrocardiografía, fonocardiografía y trazado externo del pulso arterial carotídeo. Estudios realizados en diabéticos tipo 1 y tipo 2 utilizando esta prueba no invasiva hallan las siguientes alteraciones32,33: acortamiento del tiempo de eyección del ventrículo izquierdo (LVET), prolongación del período preeyección (PPE) y aumento del radio PEP/LVET.

Estas alteraciones pudieran ser explicadas por: a) aumento ligero en la presión sanguínea; b) enfermedad cardíaca coronaria asintomática, y c) enfermedad cardíaca no coronaria.

Ecocardiografía

Esta técnica a veces se ha combinado con la medición de los intervalos de tiempo sistólico para estudiar la función ventricular y permite determinar parámetros morfológicos y funcionales cardíacos, así como alteraciones segmentarias de la motilidad de la pared miocárdica.

Las alteraciones encontradas por los investigadores que han utilizado este proceder en el "corazón diabético" son:

Alteraciones de parámetros morfológicos

Se ha evidenciado un mayor grosor de la pared ventricular posterior y del septum interventricular en pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 234, y en algunos casos estos cambios se han asociado a hipertensión arterial35. Algunos investigadores señalan a estas alteraciones como manifestaciones iniciales que indican enfermedad muscular cardíaca diabética, junto a las alteraciones de la función diastólica36.

Algunos estudios han encontrado dimensiones y volúmenes ventriculares normales37. Otros han evidenciado una discreta dilatación ventricular izquierda38 y algunos han comunicado una reducción en los volúmenes y dimensiones del ventrículo izquierdo sobre todo en pacientes con complicaciones diabéticas39.

Se ha encontrado una correlación significativa entre el aumento de la presión sanguínea sistólica y las concentraciones elevadas de insulina séricas obtenidas después de un estímulo con glucosa y la masa ventricular izquierda en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente recientemente diagnosticada40.

Estudios ecocardiográficos realizados en niños de madres diabéticas que, como es conocido, son hiperinsulinémicos en el útero, han evidenciado una hipertrofia ventricular izquierda que revierte dentro de los primeros 6 meses de vida41. Esto indica que las altas concentraciones de insulina podrían contribuir al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda.

Alteraciones de la función sistólica

Las medidas ecocardiográficas de la función ventricular sistólica (acortamiento fraccionario, velocidad de acortamiento circunferencial y fracción de eyección) han resultado normales en muchos estudios tanto en diabéticos tipo 1 como en diabéticos tipo 2 asintomáticos42. Por otra parte, se ha demostrado una disminución de la función sistólica en diabéticos con complicaciones avanzadas43. Otros autores han encontrado aumento de la función ventricular sistólica en diabéticos tipo 1 con evidencia de enfermedad microvascular44, lo que también se halló en un grupo de pacientes diabéticos tipo 1 con mal control metabólico en los que se normalizó la función sistólica al mejorar este control45. El mecanismo subyacente para explicar la hipercontractilidad miocárdica ventricular no está claro, pero puede ser una respuesta al aumento del tono simpático que se asocia con hiperglucemia46. Así, la coexistencia de complicaciones y pobre control metabólico puede tener efectos opuestos en los resultados de las mediciones ecocardiográficas de la función sistólica.

Alteraciones de la función diastólica

Las anormalidades del llenado diastólico constituyen un signo temprano de disfunción ventricular izquierda y pueden preceder a las anormalidades de la función sistólica23,43. A menudo aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva en sujetos con función ventricular sistólica normal, que pueden ser explicadas por anormalidades del llenado diastólico ventricular45.

El llenado diastólico ventricular izquierdo ha sido extensamente estudiado en sujetos diabéticos asintomáticos usando métodos no invasivos: ecocardiograma en modo M, ventriculografía con radionúclidos y ecocardiograma-Doppler.

En estudios que utilizan ecocardiograma en modo M47-49, se han encontrado las siguientes alteraciones de la función diastólica: prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica y prolongación del período de llenado rápido.

El estudio de las características de la velocidad del flujo sanguíneo de la mitral en la diástole, demostrado gráficamente en el ecocardiograma-Doppler pulsado, ha permitido a los cardiólogos, en los últimos años, definir la función diastólica del ventrículo izquierdo, que es la que se altera más tempranamente, en caso de fallo ventricular.

El llenado diastólico del ventrículo izquierdo es un fenómeno complejo, que no es un resultado directo de las propiedades activas y pasivas del ventrículo izquierdo (relajación y compliance), sino que está significativamente influenciado por los siguientes factores: frecuencia cardíaca, precarga, poscarga y nivel de presión de la aurícula izquierda50.

En los estudios que utilizan ecocardiograma con Doppler36-38,43,46,51, se pueden observar de forma general las alteraciones siguientes en pacientes diabéticos: a) alteraciones que indican relajación anormal: si existe una distensibilidad ventricular normal, la relajación tardía se manifiesta por una disminución del llenado temprano (pico E) con aumento compensatorio del llenado diastólico durante la sístole auricular (pico A); tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo prolongado, y tiempo de desaceleración prolongado; b) alteraciones que indican compliance anormal: la mayor rigidez del ventrículo izquierdo puede disminuir la velocidad y la proporción de llenado diastólico por la sístole auricular (pico A y área A), y c) patrón mixto o de seudonormalización: detección de alteraciones que indican tanto relajación anormal como compliance anormal.

Estudios recientes confirman la frecuencia de anormalidades diastólicas en pacientes diabéticos tipo 152,53 y en pacientes con función sistólica normal. Nosotros encontramos disfunción ventricular diastólica en el 26,5% de los 49 diabéticos tipo 1 estudiados mediante ecocardiograma que tenían función sistólica normal54. Esto indica que examinando la función diastólica pueden ser identificadas de forma temprana anomalías de la función ventricular.

Ventriculografía con radionúclidos

Este estudio permite obtener la imagen de las cavidades cardíacas con radisótopos y, además, estudiar las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), determinada mediante este proceder, es una medida de la contractilidad miocárdica que se correlaciona estrechamente con las estimaciones invasivas de la función cardíaca y da una estimación más exacta de la función global del ventrículo izquierdo que las mediciones ecocardiográficas, y puede medirse en reposo o en respuesta al estrés (ejercicio dinámico)55.

Se ha encontrado un aumento de la FEVI en reposo durante períodos de hiperglucemia y se ha tratado de explicar este aumento de contractilidad observado por el aumento de la actividad simpática relacionado con la hiperglucemia22. Otros autores lo han explicado por la presencia de una hiperperfusión tisular observada en diabéticos con complicaciones microvasculares tempranas44.

Se ha encontrado una reducción de la FEVI en reposo, en diabéticos con neuropatía autonómica cardíaca comparados con pacientes sin neuropatía autonómica56.

La ventriculografía con radionúclidos durante el ejercicio dinámico es un test de alta sensibilidad para la detección de alteraciones de la función del ventrículo izquierdo. Una respuesta con fracción de eyección reducida al ejercicio dinámico se ha demostrado en muchos estudios tanto en diabéticos tipo 1 como en diabéticos tipo 219,56,57.

En algunos pacientes con estas alteraciones, se han realizado pruebas invasivas (arteriografía coronaria y biopsia endomiocárdica) sin encontrar anomalías de las arterias coronarias19, lo que excluye la enfermedad arterial coronaria como causa de la disfunción. Se ha usado la ventriculografía también para medir la función diastólica y se ha observado una disminución del llenado diastólico, tanto en reposo como en respuesta al ejercicio, en diabéticos con neuropatía autonómica al compararlos con otro grupo de diabéticos sin esta complicación56.

ESTUDIOS INVASIVOS DE LA FUNCION CARDIACA EN PACIENTES DIABÉTICOS

Arteriografía coronaria

El estudio de 25 pacientes diabéticos sin síntomas de enfermedad cardíaca antes del trasplante renal por insuficiencia renal crónica, realizando arteriografía coronaria, identificó a diabéticos con función cardíaca anormal no relacionada con enfermedad arterial coronaria58, lo que refuerza la hipótesis de que la enfermedad del músculo cardíaco del diabético existe como entidad clínica independiente.

Cateterización cardíaca

Este proceder ha permitido poner en evidencia las siguientes alteraciones en pacientes diabéticos sin enfermedad arterial coronaria59: a) evidencias de llenado diastólico anormal con aumento en la presión del ventrículo izquierdo al final de la diástole y disminución del volumen del ventrículo izquierdo al final de la diástole con aumento del radio presión/volumen, que indican aumento de la rigidez de la pared ventricular, y b) función sistólica anormal con hipocinesia difusa del ventrículo izquierdo y disminución de la fracción de eyección.

Estudios histológicos

Los estudios histológicos de los corazones de los pacientes diabéticos fallecidos han demostrado las siguientes alteraciones13,14,59,60: a) lesiones proliferativas del endotelio en arterias pequeñas y arteriolas de pacientes diabéticos hipertensos con filamentos PAS positivos entre las células endoteliales (lesiones similares a las de la glomerulosclerosis); b) depósitos PAS positivos dentro de arterias intramurales pequeñas y arteriolas en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 sin hipertensión arterial; c) hipertrofia miocárdica, fibrosis intersticial y proliferación subendotelial en arterias intramurales de pacientes que murieron por fallo cardíaco con arterias coronarias normales; d) proliferación endotelial de vasos pequeños en pacientes diabéticos no hipertensos; e) aneurismas saculares localizados en las arteriolas y los capilares similares a los observados en la retina. Estas lesiones están dentro de áreas de fibrosis intersticial, y f) engrosamiento de la membrana basal capilar.

Estudios por biopsias

En distintos estudios que comprenden la realización de biopsias endomiocárdicas a pacientes diabéticos durante la cirugía cardíaca, se han encontrado las siguientes alteraciones19,61,62: fibrosis focal, proliferación de la íntima de las arterias pequeñas, acumulación de colágeno en el intersticio, hipertrofia miocárdica (aumento del diámetro de los miocitos) y engrosamiento de la membrana basal capilar de carácter segmentario.

En un estudio realizado en pacientes diabéticos tipo 1 entre 30 y 50 años, normotensos y con función renal y arteriografía normales, se evidenciaron alteraciones de la función cardíaca usando ventriculografía, y en las biopsias endomiocárdicas realizadas se encontraron las siguientes alteraciones63: engrosamiento de las paredes arteriolares, fibrosis intersticial y engrosamiento de la membrana basal capilar.

Los resultados de este estudio demuestran la existencia de cambios histológicos en el corazón de los pacientes diabéticos que tienen anomalías funcionales sin enfermedad coronaria ni hipertensión arterial.

CARACTERISTICAS DE LA DIABETES MELLITUS Y SU RELACION CON LA DISFUNCION CARDIACA

En casi todas las investigaciones realizadas en los pacientes diabéticos con la finalidad de estudiar la función ventricular izquierda utilizando métodos no invasivos, se ha tratado de correlacionar la presencia de disfunción cardíaca con algunas de las características de la enfermedad, como tiempo de evolución, control metabólico o complicaciones.

La mayor parte de las complicaciones de la diabetes mellitus se presentan asociadas de manera importante al tiempo de evolución de la enfermedad53. Algunos autores han hallado una correlación entre el tiempo de evolución de la diabetes mellitus y la presencia de alteraciones de la función del ventrículo izquierdo48; en algunos de los estudios esta asociación fue sólo con alteraciones de la función diastólica36,37,54, mientras que en otros no se ha demostrado esta relación46,53.

Se ha demostrado que un mejor control metabólico reduce el riesgo de retinopatía, microalbuminuria y neuropatía64. Algunos autores han encontrado también una asociación entre pobre control metabólico y disfunción ventricular53, y se ha demostrado incluso reversibilidad de las alteraciones iniciales al obtenerse la normoglucemia65. Otros estudios, sin embargo, no demuestran tal asociación46,52,54.

La disfunción ventricular izquierda subclínica en el diabético parece estar relacionada con las complicaciones microangiopáticas y con la gravedad de las mismas, según demuestran varios estudios23,43,53,66,67. Valores de excreción urinaria de albúmina (EUA) en el rango de 30-300 mg/l se han asociado a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular68 y de disfunción ventricular izquierda subclínica en particular54,66,67, lo que nos permite postular que la presencia de microalbuminuria pudiera constituir, al igual que para otras complicaciones de la diabetes mellitus, un marcador de riesgo de disfunción ventricular izquierda. Se necesitan realizar estudios prospectivos a largo plazo para confirmar esta hipótesis.

Otra complicación que se ha asociado a disfunción ventricular en el diabético es la neuropatía autonómica cardiovascular23,56.

Después de revisar los resultados de los estudios tanto no invasivos como invasivos del "corazón diabético" realizados por distintos autores, encontramos que los mismos difieren entre ellos en algunos casos, lo que se explica por criterios de selección diferentes de las poblaciones de diabéticos y controles, variaciones en el control metabólico en los pacientes diabéticos, así como por el uso de métodos diferentes para evaluar la función cardíaca.

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Estudios experimentales y clínicos han evidenciado que los cambios tanto metabólicos como estructurales tempranos de la enfermedad muscular cardíaca diabética son reversibles con tratamiento insulínico intensivo21,24,25,65 o con algunos agentes que normalizan las alteraciones de los ácidos grasos o del metabolismo del calcio24.

Pocos estudios no invasivos de la función cardíaca se han realizado con vistas a examinar los efectos de un tratamiento sobre los cambios observados. A continuación, presentamos los resultados de algunos de estos estudios:

1. Las alteraciones de los intervalos de tiempo sistólico volvieron a la normalidad después de tratamiento dietético y tratamiento con hipoglucemiantes orales en diabéticos ti po 269, así como también mejoró la función cardíaca en este tipo de diabéticos, bajo tratamiento con insulina, evaluados en este último caso con ecocardiografía y ventriculografía65,70.

En diabéticos tipo 1 de corto tiempo de evolución de la enfermedad con alteraciones del llenado diastólico del ventrículo izquierdo, sometidos a terapia insulínica intensiva, se comprobó reversibilidad de las alteraciones encontradas al lograr el control metabólico óptimo65.

2. El tratamiento enérgico de la hipertensión arterial en el paciente diabético y la identificación y control de otros factores de riesgo coronario en dichos pacientes son medidas importantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Se ha descrito regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes diabéticos tipo 1 con nefropatía incipiente bajo tratamiento antihipertensivo, predominantemente enalapril, administrado durante un año71. El enalapril es un fármaco que pertenece al grupo de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I en angiotensina II (IECA), que han demostrado su utilidad en la prevención y tratamiento de la disfunción ventricular. Dentro de sus efectos beneficiosos se señalan72: disminución de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, disminución de los diámetros del ventrículo derecho, prevención o regresión de la hipertrofia miocárdica, mejora de la función de los miocitos cardíacos y prevención de cambios en la matriz colágena.

3. El papel de los inhibidores de la aldosa reductasa, anticálcicos y otros fármacos en la prevención de la enfermedad muscular cardíaca diabética no está del todo aclarado. En un estudio realizado en animales, se demostró la utilidad del diltiazem (fármaco anticálcico) para provocar la regresión de alteraciones histológicas presentes en el "corazón diabético"73. Además, se ha utilizado una dosis única aguda de nifedipino y nitroglicerina en pacientes diabéticos tipo 1 sin hipertensión arterial, y se han evidenciado cambios en el patrón de flujo transmitral, lo que ha hecho sugerir la utilidad de estas pruebas farmacológicas para poner en evidencia una función diastólica anormal del ventrículo izquierdo74, y la posibilidad de la utilidad de estos fármacos en el tratamiento de estas alteraciones.

CONCLUSIONES

La diabetes mellitus es un síndrome con repercusión multisistémica que se acompaña de complicaciones en múltiples órganos, siendo el corazón uno de los órganos diana y la enfermedad cardiovascular una de las complicaciones más frecuentes, constituyendo una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes.

La lesión cardíaca del paciente diabético es multifactorial, y se señalan como causas: la lesión macrovascular, la microvascular, la intersticial, la neuropática y un trastorno disfuncional metabólico, llevando cualquiera de estas causas o su combinación a una alteración de la función, cuyo desenlace puede ser un fallo cardíaco congestivo.

Se necesitan más estudios encaminados a demostrar la efectividad de una estrategia terapéutica en la prevención y tratamiento de la disfunción ventricular en el paciente diabético para evitar una complicación muchas veces fatal.

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