La paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), indicada para episodios depresivos mayores, trastornos obsesivo-compulsivos, ansiedad y fobias sociales, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia. Entre sus reacciones adversas conocidas, se ha descrito el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)1, que cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada y natriuria superior generalmente a 40 mmol/l. Del concepto clásico de SIADH se colige que, por ser un diagnóstico de exclusión, la presencia de ciertas situaciones, como insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo, invalidarían su diagnóstico. Y ello, con independencia de que ambos procesos cumplan las premisas de la definición de SIADH, y de que se consideren entidades que provocan una elevación fisiológica de arginina-vasopresina2. Presentamos el caso de una mujer que desarrolló hiponatremia significativa unos días después del inicio de tratamiento con paroxetina y a la que se diagnosticó de SIADH y de hipotiroidismo primario.
Mujer de 81 años, con antecedentes de depresión en los meses previos, por lo que se había iniciado tratamiento, en los últimos 12 días, con 10mg/día de paroxetina. Un mes antes del ingreso, la natremia (141 mmol/l) era normal y el colesterol total (261mg/dl), elevado. No tenía determinaciones de la función tiroidea. Consulta por astenia, somnolencia y deterioro del estado general, coincidente con el inicio del tratamiento con paroxetina. La exploración física reveló, como datos positivos, bradipsiquia, facies mixedematosa e hiporreflexia generalizada. No había edema ni signos de deshidratación. El sistemático de sangre mostró anemia (hemoglobina 11,3g/dl) con volumen corpuscular medio normal, y velocidad de sedimentación globular de 28mm. Los parámetros bioquímicos fueron normales, excepto: colesterol total 228mg/dl, ácido úrico 1,5mg/dl (valor de referencia –vr 2,4-5,7–), Na plasmático 114 mmol/l, osmolalidad plasmática 238 mOsm/kg, Na urinario 89 mmol/l y osmolalidad urinaria 395 mOsm/kg (vr 300-1.400 mOsm/kg). El cortisol basal fue normal y la función tiroidea puso de manifiesto un hipotiroidismo primario (tirotropina 52,67μUI/ml –vr 0,25-5–, tiroxina libre 0,88 pg/ml –vr 7-18– y triyodotironina libre 0,60 pg/ml –vr 2-4,25–.
Ante la sospecha inicial de un SIADH provocado por la paroxetina, se procedió a su suspensión, con aporte de suero salino isotónico y restricción hídrica. La evolución fue favorable, estando a las 72 horas asintomática y con una natremia de 134 mmol/l. Un mes después, tras la instauración de tratamiento sustitutivo con levotiroxina, se había normalizado la natremia (140 mmol/l) aunque persistía la situación de hipotiroidismo (tirotropina 21,67μU/ml, tiroxina libre 7 pg/ml y triyodotironina libre 1,89 pg/ml).
El SIADH es una reacción adversa bien conocida y potencialmente grave de la paroxetina3. Wilkinson et al4 encontraron una incidencia de hiponatremia franca de 3,5 casos/1.000 pacientes/año. No obstante, la hiponatremia leve puede afectar hasta al 25% de los pacientes en tratamiento con ISRS5. El tiempo medio de aparición de la hiponatremia está en torno a los 14 días y en más del 80% de los casos, se detecta en el primer mes de tratamiento6. Su mecanismo de producción parece residir en el papel de la serotonina en la síntesis de arginina-vasopresina7. La edad avanzada, el tratamiento simultáneo con diuréticos y el bajo peso son factores que favorecen el desarrollo de SIADH por ISRS2,8. Por ello, la ficha técnica de la paroxetina aconseja precaución en los pacientes con riesgo de hiponatremia, con medicación concomitante o con cirrosis hepática1. Tal recomendación podría hacerse extensiva a los pacientes con hipotiroidismo. Dicha entidad, especialmente en casos de coma mixedematoso9, se acompaña con frecuencia de hiponatremia. La disminución de la capacidad renal para excretar agua −por disminución del flujo renal y del filtrado glomerular, y por anormalidades en los segmentos proximales y distales de la nefrona− y el propio aumento de la vasopresina observado en buena parte de estos pacientes, son factores que explicarían la hiponatremia.
Nuestra paciente muy probablemente padecía hipotiroidismo desde tiempo atrás, y sus natremias eran normales. Sin embargo, el SIADH se desencadenó en relación directa con el uso de paroxetina, con independencia de que estuviera favorecido por la enfermedad tiroidea subyacente. Por ello, y por la normalización de la natremia tras la suspensión de la paroxetina –a pesar de la persistencia del hipotiroidismo–, pensamos que, en nuestro caso, coexistían un SIADH mediado por paroxetina, y un hipotiroidismo primario.
Para finalizar, nos parece muy preocupante la observación de Clayton et al10, que no encontraron ningún caso de sospecha de SIADH estudiado correctamente. Parece pues necesario, insistir en la necesidad de una identificación y manejo adecuado del SIADH.