El neumopericardio y el neumomediastino son entidades poco frecuentes y potencialmente graves. En adultos la mayor parte de los casos se deben a la iatrogenia por procedimientos quirúrgicos, endoscópicos, ventilación mecánica e incluso hay un caso descrito en relación con la angioplastia coronaria. Otra causa frecuente son los traumatismos torácicos, tanto abiertos como cerrados. También se ha descrito en relación con otros procesos menos frecuentes como la perforación gástrica o esofágica con formación de fístulas al pericardio, crisis asmática, neumonía, cetoacidosis diabética y consumo de cocaína, habiendo algunos casos espontáneos1–4.
Paciente de 23 años con diabetes mellitus de tipo 1 de 3 años de evolución, con ausencia de complicaciones crónicas y con mal control metabólico (hemoglobina glucosilada de 8,5%). Era fumador de un paquete al día y consumidor habitual de cocaína. Acudió a Urgencias por un cuadro de vómitos de 24h de evolución. No refería dolor torácico ni disnea. La exploración física mostró un paciente deshidratado con una frecuencia cardiaca de 100lpm y una tensión arterial de 100/60mmHg. La auscultación cardiopulmonar era normal. En los datos de laboratorio destacaba una acidosis metabólica con un pH venoso de 6,98, una glucosa plasmática de 671mg/dl y cetonurias positivas en la orina compatibles con un cuadro de cetoacidosis diabética. El test de tóxicos en la orina fue positivo para cocaína. El electrocardiograma no mostró hallazgos de interés. En la radiografía de tórax llamaba la atención la existencia de una banda radiotransparente paracardiaca izquierda y líneas aéreas a nivel del mediastino y del tejido celular subcutáneo a nivel del cuello. Ante estos hallazgos se solicitó una tomografía computarizada (TC) que confirmó la presencia de aire en el espacio mediastínico y neumopericardio a nivel anterior y descartó enfermedad a nivel del parénquima pulmonar (figs. 1 y 2). El ecocardiograma descartó la presencia de un taponamiento cardiaco. Se inició un tratamiento con reposición hidroelectrolítica e insulina rápida por vía intravenosa con mejoría progresiva del estado general y normalización de la glucemia y el equilibrio ácido-base. La evolución del neumopericardio y neumomediastino fue satisfactoria con resolución progresiva y espontánea en una semana.
El neumopericardio y el neumomediastino en el paciente que presentamos tienen 2 potenciales causas que son la cetoacidosis diabética y el consumo de cocaína. En el contexto de un paciente con cetoacidosis diabética se explica por un incremento en la presión intratorácica y un cambio en los gradientes a nivel de los alvéolos pulmonares secundario a los vómitos. Sin embargo, existen algunos casos en que preceden al inicio de los vómitos, no estando clara la etiología en estos casos5. En cuanto a la cocaína, el neumopericardio y el neumomediastino se han descrito muy raramente en relación con el consumo de esta droga. El mecanismo no está del todo claro pero podría deberse a una sobrepresión alveolar, lo que causaría una rotura de los alvéolos con escape del contenido aéreo. En muchas ocasiones es secundario a la ventilación mecánica aplicada al estado crítico secundario al consumo de la droga, siendo extraordinariamente raros los casos espontáneos4,6.
El síntoma principal que presentan estos pacientes es dolor torácico de características pleuríticas y disnea, aunque también puede constituir un hallazgo casual en una radiografía de tórax en pacientes asintomáticos como el caso que presentamos. Aunque no aparece en todos los pacientes con neumomediastino, un signo muy característico en la auscultación cardiaca consiste en la crepitación que ocurre concomitantemente con el latido cardiaco a nivel de la región anterior del tórax (signo de Hamman)7.
La radiografía del tórax constituye una herramienta muy útil y en muchas ocasiones es suficiente para establecer el diagnóstico. La TC permite identificar con mayor precisión la localización del aire y hacer el diagnóstico etiológico en algunos casos. Existen una serie de hallazgos radiológicos que nos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de ambas entidades. Así, en el neumopericardio el aire que rodea al corazón no se extiende más allá del origen de los grandes vasos y es típico que la localización del aire cambie con la posición del paciente. En el neumomediastino se puede apreciar la distribución del aire por todo el mediastino y las estructuras como el arco aórtico, la tráquea, los bronquios e incluso extenderse al cuello.
En la mayoría de los casos los pacientes tienen un curso benigno, precisando solo tratamiento sintomático, aunque se han descrito algunas complicaciones como neumopericardio a tensión y asociación con neumotórax, neumorraquis y mediastinitis8.
Podemos concluir que el neumopericardio y el neumomediastino hay que tenerlos presentes dentro del diagnóstico diferencial del dolor torácico. Además, existen pacientes completamente asintomáticos, lo cual dificulta el diagnóstico. En todos los pacientes con cetoacidosis diabética habría que realizar una radiografía de tórax, no solo para descartar una infección causante de la descompensación diabética, sino también para valorar la existencia de neumopericardio y neumomediastino. Por otra parte, aunque entre las complicaciones a nivel cardiaco de la cocaína las más frecuentes son la isquemia miocárdica, las arritmias y la muerte súbita, la miocarditis y la miocardiopatía dilatada, no hay que olvidar que también puede ser causa de neumopericardio y neumomediastino.