La glándula tiroidea es un lugar infrecuente para las metástasis a distancia de neoplasias extracervicales. El melanoma maligno y los carcinomas de riñón, pulmón, mama y gastrointestinales son los orígenes más frecuentes, dentro de su excepcionalidad. Aportamos un caso de una paciente con afectación metastásica tiroidea rápidamente progresiva por un carcinoma lobulillar de mama intervenido 3 años antes.
Mujer de 83 años intervenida en 2007 de neoplasia de mama mediante mastectomía radical izquierda y linfadenectomía axilar. El resultado anatomopatológico confirmó un carcinoma lobulillar infiltrante grado histológico 2 de 5×4,5×4,5cm sin afectación de bordes quirúrgicos, y sin infiltración tumoral en los ganglios extirpados (pT2N0). La expresión de los receptores estrogénicos era del 20% y de los receptores de progesterona del 5%, por lo que se inició tratamiento con inhibidores de la aromatasa. En revisiones oncológicas posteriores no se evidenció recidiva tumoral.
A los 3 años de la intervención quirúrgica debutó con un cuadro de disnea progresiva de un mes de evolución que empeoraba con el decúbito supino, sin tos, expectoración ni fiebre. En paralelo, refería aumento de tamaño del cuello con sensación de opresión a nivel cervical. En el servicio de urgencias le realizaron una radiografía de tórax sin evidencia de patología cardiopulmonar pero con un desplazamiento traqueal sugestivo de bocio, por lo que se realizó una tomografía axial computarizada (TC) cervical. En ella se confirmó la existencia de un bocio multinodular de gran tamaño con estenosis traqueal grave (fig. 1), tras lo cual fue derivada a la consulta de endocrinología.
En la consulta, la paciente presentaba un estridor con dificultad respiratoria avanzada. En la exploración de cuello se palpaba un bocio de consistencia dura, inmóvil a la deglución, sin adenopatías cervicales. La paciente refería bocio desde la juventud, aunque nunca había sido estudiado. La función tiroidea era normal, TSH: 0,82μUI/ml (0,27-4,2) y T4 libre: 1,28ng/dl (0,93-1,71). Dado el rápido crecimiento del bocio y la compresión traqueal sintomática, se decidió la intervención quirúrgica urgente. Durante la intervención sólo se pudo realizar una hemitiroidectomía izquierda más istmectomía, al encontrarse el lóbulo contralateral adherido a estructuras vecinas con infiltración traqueal macroscópica. Tras la cirugía cedió la disnea. El estudio anatomopatológico de la pieza evidenció la existencia de infiltración metastásica tiroidea por un carcinoma lobulillar de mama (fig. 2).
A las 2semanas de la tiroidectomía, la paciente acudió a urgencias por anuria de 24 horas de evolución. En una TC abdominal se observó una masa pélvica de gran tamaño que comprimía ambos uréteres con hidronefrosis bilateral importante. Se realizó una nefrostomía e ingresó en la planta de oncología. Además de la masa pélvica presentaba metástasis hepáticas y óseas sin datos de recidiva local. La paciente falleció al mes de ser intervenida.
Las metástasis tiroideas son infrecuentes en la práctica clínica habitual, no así en los estudios post mortem, donde es muy variable, desde el 0,5% en autopsias no seleccionadas hasta un 24% en pacientes con antecedentes de neoplasia1. En la mayoría de las series de autopsias las neoplasias primarias que más frecuentemente producen metástasis tiroideas son el carcinoma de mama y el pulmonar; sin embargo, en las series clínicas el más frecuente es el carcinoma renal2. También existen casos más raros publicados como el de un coriocarcinoma3. En una serie de 43 pacientes con afección tiroidea metastásica, el 33% eran neoplasias renales, seguidos por tumores de mama (16%), pulmón (16%), esófago (9%) y piel (5%)4. En otro estudio donde se analizaron 18.105tiroidectomías y 29.708citologías obtenidas por punción aspiración por aguja fina, la prevalencia de tumores metastásicos fue de 0,13 y 0,07%, respectivamente5. Esta prevalencia aumenta hasta el 1,4% en una serie de 1.013pacientes con cáncer en el tiroides, de los que 14 eran metástasicos6. En todas estas series el carcinoma de mama más prevalente es el ductal infiltrante, frente al caso aportado, que se trataba de un lobulillar infiltrante4.
La mayoría de los pacientes se diagnostican mediante una punción aspiración por aguja fina, aunque en algunas ocasiones se precise de la pieza quirúrgica para el diagnóstico final6. A menudo el diagnóstico diferencial entre un carcinoma anaplásico de tiroides y un tumor secundario resulta difícil. La presencia de adenopatías cervicales, la edad avanzada de la paciente y los antecedentes neoplásicos nos pueden orientar hacia un tumor metastásico, aunque el diagnóstico de certeza lo dará la positividad para tiroglobulina en el caso del carcinoma anaplásico7. En nuestro caso, la edad de la paciente, el rápido crecimiento del bocio previamente conocido, y la consistencia pétrea eran más sugerentes de carcinoma anaplásico que de metástasis. Habitualmente el diagnóstico de metástasis tiroideas suele corresponder a estadios avanzados de la enfermedad y su pronóstico suele ser de pocos meses de vida5. Aunque el tratamiento sea paliativo, la cirugía tiroidea puede mejorar los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes.
En conclusión, ante un paciente con antecedentes neoplásicos y un nódulo tiroideo se recomienda la necesidad de realizar una evaluación citológica por punción aspiración por aguja fina para descartar posible origen metastásico7.
Al Dr. Miguel Paja Fano por su gran ayuda al realizar este y muchos otros trabajos.