El cáncer diferenciado de tiroides presenta un excelente pronóstico a largo plazo. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que presentarán mal pronóstico con recidiva de la enfermedad o metástasis a distancia1,2. En el carcinoma folicular las localizaciones más frecuentes de la enfermedad metastásica son pulmonar y ósea. Las metástasis cerebrales son infrecuentes y por su rareza el manejo continúa siendo incierto2. Por ello, presentamos a un paciente con carcinoma folicular que en su evolución desarrolló, como primera manifestación metastásica a distancia, una metástasis cerebral.
Mujer de 49 años que consultó por nódulo cervical de 9 meses de evolución, que se acompañaba de síntomas de hipertiroidismo. A la exploración presentaba bocio de grado III con un nódulo en el polo inferior del hemitiroides izquierdo de 5 cm de diámetro, y otro de 1,5 cm en el hemitiroides derecho. Las hormonas tiroideas y la tiroglobulina estaban aumentadas. Los anticuerpos antitiroideos y antirreceptor de tirotropina (TSH) fueron negativos. No se realizó punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Se intervino con el diagnóstico de bocio multinodular tóxico; se realizó una tiroidectomía según la técnica de Dunhill (lobectomía unilateral total y subtotal contralateral). La histología informó de carcinoma folicular de tiroides de 5 cm de diámetro, con afectación vascular y capsular. No recibió tratamiento adyuvante con radioyodo. A partir de los 6 meses se empezó a detectar un aumento de la concentración de tiroglobulina respecto a las cifras postoperatorias, pero dada la existencia de un remanente tiroideo posquirúrgico no se consideraron significativas. A los 15 meses comenzó con clínica neurológica (sensación de inestabilidad y cefalea). A los 17 meses, en una tomografía computarizada (TC) por empeoramiento de la clínica, se diagnosticó de metástasis cerebral en el lóbulo occipital izquierdo, por lo que fue remitida a nuestro hospital para valoración y tratamiento. A la exploración cervical no se detectaron masas ni adenopatías palpables. En el estudio de extensión se objetivó captación gammagráfica en la lesión cerebral y también en la región cervical. En la ecografía se detectaron pequeñas adenopatías cervicales, sin mostrar una lesión clara indicativa de recidiva tumoral o conglomerado adenopático. Dada la localización de la lesión craneal y del riesgo de la cirugía, y la falta de lesión cervical macroscópica evidente, se decidió no realizar cirugía cervical ni cerebral y se optó, como tratamiento inicial, por 131I a altas dosis (200 mCi). La respuesta a la ablación con radioyodo fue nula; al mes del tratamiento presentó deterioro de la función cognitiva con episodios de agresividad, y en la TC de control se objetivó crecimiento de la lesión cerebral y lesiones satélites no existentes previamente. La paciente falleció un mes después; la necropsia confirmó el origen tiroideo de las lesiones cerebrales (carcinoma folicular pobremente diferenciado).
El carcinoma folicular es un carcinoma tiroideo diferenciado generalmente con un buen pronóstico. Sin embargo, este hecho no debe hacernos descuidar el tratamiento correcto y, en ocasiones, agresivo. Es fundamental seguir los protocolos consensuados sobre el manejo del carcinoma de tiroides si queremos obtener buenos resultados con nuestros pacientes. La cirugía exerética total es el tratamiento de elección, junto con el vaciamiento ganglionar funcional si hay afección ganglionar1. En el caso que presentamos no se realizó una tiroidectomía total, lo cual pudo favorecer que quedara enfermedad residual, pues era un tumor grande, de 5 cm, y hay que recordar que, con relativa frecuencia, estos tumores pueden ser multifocales y bilaterales. Además, posteriormente no se realizó ablación con 131I. Actualmente1,3, lo más aceptado en tumores > 1 cm, con invasión vascular o más que mínima invasión capsular, es completar la tiroidectomía y proceder a ablación de los remanentes con 131I. Hay varias razones para esta actitud, la primera es que la tiroidectomía total mejora la sensibilidad y la efectividad de la gammagrafía y de la ablación con yodo de la enfermedad metastásica, pues el tejido tiroideo normal residual disminuye la captación de radioyodo por el tejido tiroideo anormal4. Además, la tiroidectomía total también aumenta la sensibilidad de la medición de la concentración de tiroglobulina sérica para detectar metástasis ocultas3. En el caso que presentamos creemos que parte del mal pronóstico está determinado por una mala aproximación terapéutica inicial, con un tratamiento quirúrgico insuficiente y sin tratamiento adyuvante con radioyodo1, y una detección tardía de la lesión metastásica, posiblemente asociada a una desdiferenciación del tumor. Además, el paciente presentaba factores de mal pronóstico, como la edad, el tamaño tumoral, la invasión vascular, que tenía sintomatología derivada de la metástasis y que ésta estaba localizada en un sitio diferente del pulmón y el hueso3,5-8.
Actualmente, el tratamiento más consensuado de las metástasis es la metastasectomía en función de la localización y la resecabilidad1,9,10 y el tratamiento con 131I a dosis altas (máximo, 500 mCi por el riesgo de leucemia); se puede aplicar radioterapia externa, pero sobre todo en metástasis óseas10, y es poco eficaz la quimioterapia1.
Uno de los principales problemas es que no hay series amplias para protocolizar el tratamiento de las metástasis cerebrales. McWilliams et al2 analizan 16 casos de metástasis cerebrales por carcinoma tiroideo en 25 años de experiencia de la Clínica Mayo. Indican que las metástasis cerebrales son una complicación infrecuente y por ello su manejo continúa siendo problemático. La resección de la metástasis y la radioterapia conllevan mayor supervivencia, aunque sólo se realizó en 4 casos. La radiocirugía guiada y la terapia con yodo radiactivo tienen un papel limitado, pero parecen ser beneficiosos. Respecto a la supervivencia tras el diagnóstico de la metástasis cerebral, ésta parece ser más larga que la comunicada con otros tumores sólidos (17,4 meses) y varios de los pacientes mueren por su enfermedad extracraneal. Los resultados de McWilliams et al2 indican que las terapias locales parecen controlar las metástasis cerebrales en una gran mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales por carcinoma tiroideo. Cuando la metástasis cerebral es única y accesible al tratamiento, los resultados suelen ser muy favorables2,5.
En conclusión, podemos decir que el tratamiento inicial del carcinoma folicular es fundamental para evitar recidivas. Las metástasis cerebrales no resecables y que no responden al 131I presentan un mal pronóstico y una mortalidad elevada a corto plazo.