El linfoma difuso de células B es el subtipo histológico más común de linfoma no-Hodgkin, y representa aproximadamente el 25% de los casos1. Habitualmente se presenta como una masa que crece rápidamente, con síntomas sistémicos «B» (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna) asociados en el 30% de los pacientes2. La lactato deshidrogenasa sérica (LDH) se eleva en más de la mitad de los casos. Los linfomas primarios del sistema nervioso representan el 6,6% de todas las neoplasias cerebrales primarias3. Se trata de una neoplasia de curso agresivo, pero potencialmente curable.
A continuación presentamos un caso clínico de linfoma B difuso de células grandes de localización hipotalámica, con evolución inusual.
Se trata de una paciente de 53 años afecta de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y obesidad mórbida.
En 2008 ingresó en el servicio de neurocirugía con déficit visual, poliuria, polidipsia y somnolencia; la resonancia magnética nuclear (RMN) mostró una lesión supraselar (craneofaringioma versus meningioma). Previo a la cirugía se pautó tratamiento con dexametasona 4mg cada 8h; semanas más tarde se repitió la prueba de imagen en la que se observó que la lesión había desaparecido. Durante aquel ingreso se diagnosticó diabetes insípida central y se instauró tratamiento con desmopresina intranasal. Se evaluó la función hipotálamo-hipofisaria y se objetivó el déficit de ACTH, TSH, FSH y LH; se inició tratamiento sustitutivo con hidrocortisona 20mg y levotiroxina.
Durante los siguientes 4 años la paciente continuó revisiones en consultas externas de endocrinología; las pruebas de imagen anuales no mostraron recidiva de la lesión.
En 2012 reapareció la sintomatología neurológica inicial, por lo que se realizó nueva RMN (fig. 1). Se instauró nuevamente tratamiento con dexametasona, con desaparición de tanto los síntomas como las lesiones.
Dos meses más tarde reapareció la clínica. En la RMN cerebral aparecía nuevamente una masa bien definida de 16×15mm en región supraselar, que realzaba tras contraste y ejercía efecto masa sobre el III ventrículo, rodeada de edema perilesional. Dada la clínica, la imagen y el antecedente de remisión de las lesiones con tratamiento esteroideo, se planteó el diagnóstico diferencial entre hipofisitis3, sarcoidosis4, histiocitosis de células de Langherhams5, enfermedad de Erdheim-Chester6, linfoma de bajo grado y otros menos probables como meningioma o enfermedad desmielinizante. El hemograma no mostró alteraciones, la bioquímica destacaba una natremia de 148mg/dl (VN:135-145), LDH:646UI/l (VN:230-480) y PCR:34mg/l (VN:0-5). La enzima convertidora de angiotensina fue normal. La autoinmunidad (ANA, ANCA, anti-DNA y anticuerpos aquoporinas) resultó negativa. El estudio hipotálamo-hipofisario mostró: cortisol 2,87μg/ml (VN:10-25), FSH:0.862mUI/ml (VN:3,5-21,5mUI/ml), LH<0,1 mUI/ml (VN:2,4-95,6mUI/ml), TSH:0,037 uUI/ml (VN:0,5-5), T4 libre 9,2pg/ml (VN:8-18), PRL:8,08ng/ml (VN:1,9-25), IGF1:85ng/ml (VN:55-360). El proteinograma, las inmunoglobulinas, la serología de lues, borrelia y brucella, el estudio inmunocitológico y la beta-2-microglobulina fueron normales. No se encontraron alteraciones en líquido cefalorraquídeo. El TAC tóraco-abdominal, la gammagrafía con galio6,7 y una seriada ósea completa no mostraron ningún hallazgo relevante. Ante la negatividad de las pruebas complementarias y la falta de respuesta clínica a un nuevo tratamiento esteroideo, se decidió realizar biopsia de la lesión. Los hallazgos histológicos fueron compatibles con linfoma B difuso de células grandes, CD 20 y DC 79 positivos, con índice de proliferación Ki-67>80%.
Los linfomas primarios del sistema nervioso central se diagnostican habitualmente en personas de entre 45 y 70 años de edad, con una edad media de diagnóstico en la quinta década, como ocurrió en nuestra paciente7. Los síntomas al diagnóstico incluyen cefalea, visión borrosa, problemas motores y alteración en pares craneales. La localización paraselar es extremadamente rara, con pocos casos descritos en la literatura. La mayoría corresponden a linfomas de células B, y aproximadamente el 40% de estos son linfomas B difusos de células grandes. Es habitual la disfunción hipotálamo-hipofisaria al diagnóstico de la lesión8. La quimioterapia combinada estándar, útil en el tratamiento de los linfomas sistémicos, resulta ineficaz; por lo general el tratamiento de elección es el metotrexato o la radioterapia si este fracasa9.
En nuestra paciente no fue posible alcalinizar la orina, por lo que no se realizó tratamiento con metrotrexato dada su nefrotoxicidad. Tras varios ciclos de radioterapia evolucionó favorablemente, con disminución importante del diámetro de la lesión; el panhipopituitarismo presente desde el episodio inicial no revirtió.
La peculiaridad de nuestro caso radica en la localización hipotalámica de la lesión, así como en el tiempo de remisión tras la corticoterapia, que llegó a ser de 4 años. La respuesta inicial a corticosteroides está descrita en los linfomas cerebrales hasta en un 70% de los casos; sin embargo, la mejoría clínica y radiológica suele ser transitoria, y la enfermedad tiende a recaer al cabo de pocos meses de interrumpir su administración10. Pese a que en nuestra paciente el tratamiento con dexametasona solo se utilizó de forma puntual ante la aparición de los síntomas, la remisión inicial se mantuvo durante 4 años.