Sr. Director:
Las tiocarbamidas son los fármacos más utilizados en el tratamiento del hipertiroidismo. Sus efectos secundarios más comunes son erupción cutánea, urticaria y dolores articulares. Se suelen solucionar con tratamiento sintomático y el cambio a otra tiocarbamida. Por el contrario, los efectos secundarios graves de las tiocarbamidas, como la agranulocitosis, la vasculitis o la hepatitis, son muy infrecuentes y requieren suspender el fármaco y utilizar otra modalidad terapéutica, en general el yodo-131. El propiltiouracilo (PTU) produce una hepatitis con predominio de la citólisis que puede llegar a ser mortal, mientras que el metimazol y el carbimazol, que se trasforma en el organismo en metimazol, producen una hepatitis con predominio de la colestasis que es mortal sólo excepcionalmente1.
Presentamos un caso de hepatitis colestásica secundaria a la toma de carbimazol en un paciente con enfermedad de Graves-Basedow.
Varón de 21 años remitido por hipertiroidismo. Refería nerviosismo, aumento de la sudación, varias deposiciones al día y pérdida de 15 kg de peso en los últimos 3 meses. En la exploración física destacaban un bocio difuso de unos 35 g y una frecuencia cardíaca de 88 lat/min. El paciente seguía tratamiento con 20 mg de propanolol al día. En la bioquímica destacaban: GPT, 39 U/l (normal: 10-38); bilirrubina total, 1,5 mg/dl (normal: 0,1-1,1); GGT, 50 U/l (normal: 2-46), y fosfatasa alcalina, 475 U/l (normal: 57-319). Las hormonas tiroideas eran: T3 > 651 ng/dl (normal: 80-180), T4 24,4 µ g/dl (normal: 4,5-11,7), T4L: 7,5 ng/dl (normal: 0,9-1,9) y TSH < 0,005 µ U/ml (normal: 0,23-4). Los anticuerpos antimicrosomales fueron de 2.108 U/ml (normal: < 100), los anticuerpos antitiroglobulina negativos y las inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides de 57 U/l (positivo > 14). La gammagrafía puso de manifiesto un tiroides ligeramente aumentado de tamaño con distribución homogénea del trazador. Se aconsejó tratamiento con 40 mg de carbamizol al día repartido en tres dosis y 20 mg de propanolol cada 8 h. A las 4 semanas de iniciar este tratamiento, el paciente acudió a urgencias por ictericia, orina colúrica y prurito nocturno en extremidades inferiores de 10 días de evolución. En la analítica de urgencias destacaban: bilirrubina 11 mg/dl, GPT 222 U/l, GGT 296 U/l y fosfatasa alcalina 1.517 U/l. La serología de hepatitis A, B y C fue negativa. La ecografía abdominal puso de manifiesto un hígado de tamaño normal y ecoestructura homogénea, vesícula pequeña sin signos inflamatorios y ligera esplenomegalia homogénea con bazo de 13,5 * 7,5 cm. La T3 era de 210 ng/dl, la TSH seguía suprimida y la T4 y la T4L fueron normales. En el servicio de urgencias se sustituyó el carbimazol por 10 mg de metimazol al día y el paciente fue remitido a nuestra consulta. En ese momento, unas 2 semanas después, la bilirrubina total era 1 mg/dl, la GOT 77 U/l, la GPT 115 U/l y la GGT 332 U/l. Se suspendió el antitiroideo y se le aconsejó tratamiento con yodo-131. A los 2 meses de la administración de 10 mCi de yodo-131 el paciente estaba clínicamente eutiroideo con TSH suprimida, T3, T4 y T4L normales y con las siguientes pruebas de función hepática: bilirrubina total 1,1 mg/dl, GOT 74 U/l y GGT 125 U/l.
El hipertiroidismo se asocia en un 30% de los casos a alteraciones en las pruebas de función hepática, siendo las más comunes las elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina2. La ictericia en el hipertiroidismo, sin embargo, es infrecuente y se ha relacionado con una insuficiencia cardíaca congestiva asociada3, con un defecto asociado en el metabolismo de la bilirrubina como la enfermedad de Gilbert que el hipertiroidismo pone de manifiesto4 y con una hipoxia hepática causada por un aumento del consumo de oxígeno sin un aumento paralelo en el flujo sanguíneo5. Estas anormalidades discretas de las pruebas de la función hepática debidas al hipertiroidismo no contraindican, por otra parte, el uso de antitiroideos1.
En muy raras ocasiones, las alteraciones en las pruebas de la función hepática son debidas al tratamiento antitiroideo. En 1997, Williams et al1 describieron 2 casos de hepatitis tóxica por PTU y recogieron otros 28 casos de la bibliografía, de los que siete fallecieron y tres requirieron trasplante hepático. Estos mismos autores recogieron 21 casos de la bibliografía de ictericia colestásica asociada a metimazol o carbimazol, con 3 fallecimientos. En los últimos años se han descrito algunos otros casos aislados de hepatitis asociada a estos dos antitiroideos6,7. Aunque el carbimazol se asocia típicamente con hepatitis colestásica, en nuestro caso, al igual que ocurrió en dos casos descritos por Sadoul et al8, se produjo un cuadro de colestasis y de citólisis. La aparición de estas alteraciones a las 3 semanas de iniciar el tratamiento, la ausencia de otra enfermedad como la obstrucción biliar que explique estos hallazgos y la reducción de la bilirrubina y las transaminasas al disminuir la dosis y sustituir el antitiroideo ponen de manifiesto la relación, en el caso presentado, entre las alteraciones de la función hepática y el carbimazol. La evolución clínica tan favorable tras disminuir y posteriormente suspender el antitiroideo hace muy improbable que se tratase de una hepatitis autoinmune asociada a una enfermedad de Graves-Basedow.
Clásicamente se ha considerado al PTU como el antitiroideo ideal en el tratamiento del hipertiroidismo por su capacidad para bloquear la conversión de T4 en T3. Sin embargo, el metimazol o el carbimazol tienen algunas ventajas sobre el PTU, como su menor toxicidad hepática, su eficacia con una sola toma en casos de tirotoxicosis moderada y sus menores efectos secundarios con dosis intermedias (< 20 mg/día)9. Al igual que ocurre con la agranulocitosis, en la que no se considera oportuno la monitorización rutinaria de los neutrófilos, tampoco es útil la determinación repetida de las pruebas de función hepática10, pudiendo ser suficiente con explicar al paciente que en caso de ictericia u orina colúrica suspenda esta medicación.