Sr. Director:
La enfermedad de Graves-Basedow se asocia a menudo con alteraciones en diversos parámetros bioquímicos, como es el caso de la fosfatasa alcalina (FA) plasmática, que se encuentra elevada1. Esta elevación depende básicamente del aumento de su isoenzima ósea1,2, aspecto a tener en cuenta dada la frecuente asociación del hipertiroidismo con alteraciones analíticas en las pruebas de función hepática3,4 y la potencial hepatotoxicidad de los fármacos antitiroideos3,5. Por otro lado, la normalización de la función tiroidea tras el tratamiento comporta cambios en el metabolismo óseo6 que también modifican las concentraciones plasmáticas de FA. Estas circunstancias pueden dificultar la interpretación de las alteraciones bioquímicas reseñadas. Creemos de interés comunicar el caso de una paciente con enfermedad de Graves-Basedow no diagnosticada, remitida para estudio de alteraciones en la bioquímica hepática, así como la evolución analítica observada tras su tratamiento.
Se trataba de una mujer de 54 años de edad con antecedentes personales de retinosis pigmentaria. En el último año presentaba astenia, pérdida de peso y elevación moderada de transaminasas, FA y GGT. La biopsia hepática, practicada 4 meses antes de su visita a nuestra consulta, puso de manifiesto cambios mínimos inespecíficos. Tras ella, la sintomatología y tests de función hepática mejoraron espontáneamente. La paciente fue remitida para estudio por presentar astenia, anorexia y pérdida de 5 kg en los 2 últimos meses, sin otra sintomatología acompañante. La paciente no refería hábitos tóxicos. La exploración física no evidenció bocio, hepatomegalia ni estigmas de hepatopatía crónica. La frecuencia cardíaca era de 92 lat/min. La enferma aportaba una analítica en la que destacaban: ASAT, 69 U/l (normal: 12-38); ALAT, 129 U/l (normal: 9-29); GGT, 126 U/l (normal: 1-31); FA, 483 U/l (normal 64-304). Las exploraciones complementarias realizadas pusieron de manifiesto: ecografía abdominal normal, serología frente a virus hepatitis C negativa, serología virus hepatitis B: antígeno de superficie negativo y anticuerpos frente a antígeno de superficie y core positivos. Anticuerpos antitiroideos: antimicrosomales > 773 U/ml, antitiroglobulina > 944 U/ml. El resto de autoanticuerpos (ANA, AMA, ASMA, ACPG) resultaron negativos. El estudio hormonal tiroideo evidenció: T3 > 650 ng/dl (normal: 80-180); T4L > 7,7 ng/dl (normal: 0,9-1,9); T4T > 24,8 µ g/dl (normal: 4,5-11,7), TSH < 0,005 µ U/ml (normal: 0,23-4). Una nueva bioquímica sanguínea evidenció: ASAT, 40 U/l; ALAT, 60 U/l; GGT 74 U/l; FA 675 U/l. La gammagrafía tiroidea objetivó bocio difuso hiperfuncional compatible con enfermedad de Graves-Basedow. Se inició tratamiento con propanolol y carbimazol y a las 8 semanas la función tiroidea era normal salvo por una TSH < 0,005 µ U/ml y en la bioquímica sanguínea destacaban: ASAT, 26 U/l; ALAT, 23 U/l; GGT 29 U/l y FA 1.255 U/l. La determinación de isoenzimas de la FA puso de manifiesto elevación de la fracción ósea, que representaba el 80% del total. En controles sucesivos y manteniendo el eutirodismo se asistió a un descenso progresivo de la FA. A las 52 semanas del inicio del tratamiento, ésta persistía ligeramente elevada (466 U/l). A las 60 semanas, la FA era normal (303 U/l). La evolución de las transaminasas, GGT y FA se recoge en la tabla 1.
La tirotoxicosis causa diversas anomalías inespecíficas en los tests de función hepática, siendo la más habitual la elevación moderada de las transaminasas, y la ictericia un hallazgo más infrecuente, aunque se ha encontrado colestasis de distintos grados7. La FA total está elevada en un 67% de los casos8. Aunque esta elevación pudiera interpretarse erróneamente en este contexto como secundaria a disfunción hepática, el fraccionamiento de isoenzimas de la FA ayuda a su interpretación correcta, al demostrar que ésta se produce fundamentalmente a expensas de la isoenzima ósea1,2,6. En muchas ocasiones, las manifestaciones de hipertiroidismo son larvadas, lo que puede condicionar, como ocurrió en nuestro caso, que se considerara a la paciente como portadora de una hepatopatía y se practicara biopsia hepática. En raras ocasiones, las alteraciones de las pruebas de función hepática son secundarias a las tiocarbamidas. Se han descrito algunos casos de hepatitis tóxica con predominio de la citólisis en pacientes tratados con propiltiouracilo y otros de hepatitis colestásica por metimazol o carbimazol9. La evolución de los parámetros bioquímicos descrita en la tabla 1 pone de manifiesto un comportamiento diferente para los diversos parámetros analizados. Mientras que las transaminasas tienden a normalizarse a medida que lo hace la función tiroidea, la FA total, a expensas de su fracción ósea, permanece elevada, registrándose un pico característico de elevación máxima que coincide con el eutiroidismo1,2. La reabsorción ósea elevada asociada a la enfermedad de Graves-Basedow se corrige en 4-8 semanas una vez que se normalizan las hormonas tiroideas6. La formación ósea, como reflejan las concentraciones elevadas de la isoenzima ósea de la FA, persiste elevada a pesar del eutiroidismo durante un período de tiempo mucho más prolongado2,6 y que, en nuestro caso, fue de 60 semanas. Concluimos que es importante considerar este perfil evolutivo de las pruebas de función hepática y de formación ósea en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, antes y después de conseguido el eutiroidismo, para evitar exploraciones innecesarias y enfoques diagnósticos erróneos.