El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad común, que se da en una de cada 500 mujeres y en uno de cada 2.000 hombres al año, presentándose normalmente en la 5.a–7.a década de la vida. Aproximadamente, en un 88% de los casos de esta enfermedad son secundarios a adenoma, el 6% por hiperplasia, 5% por dobles adenomas y el 1% por carcinoma de paratiroides1.
La prevalencia de nódulos autónomos tiroideos es variable, siendo cercana al 10% en áreas con deficiencia de yodo y mucho menor cuando la ingesta de yodo es suficiente2. En la serie de Zheng et al3 sobre 52 pacientes con hiperparatiroidismo primario el 43% presentaba patología tiroidea concomitante, siendo la más frecuente el bocio multinodular y más raramente el adenoma.
Presentamos a continuación un caso ilustrativo de la utilidad de la gammagrafía combinada de paratiroides y tiroides.
Mujer de 64 años con una analítica sanguínea en la que destacaba un calcio sérico total superior a 13mg/dl (VN: 8,5–10,5), PTH intacta=813pg/ml (VN: 12–72) y T3 total=93ng/dl (VN: 60–181), T4 total=109,4nmol/l (VN: 60–150) y TSH=0,1mUI/l (VN: 0,3–4,2), por lo que se inició tratamiento mediante hidratación y furosemida combinado con calcitonina, disminuyendo la calcemia a 12mg/dl. Para la localización prequirúrgica del tejido funcionante paratiroideo y la mejor caracterización de su hipertiroidismo subclínico, la paciente fue remitida a medicina nuclear.
Se realizó una gammagrafía de paratiroides mediante la administración endovenosa de 740MBq de 99mTc-sestamibi que mostró los hallazgos típicos compatibles con un adenoma de paratiroides a la altura del polo inferior de lóbulo tiroideo derecho. En la gammagrafía tiroidea con 222MBq de 99mTc-pertecnetato practicada a continuación se observó un nódulo tiroideo caliente en el polo superior del lóbulo derecho con inhibición completa del resto del parénquima tiroideo, compatible con un adenoma funcionante. Tras estos hallazgos, se decidió tratamiento quirúrgico mediante hemitiroidectomía derecha más itsmectomía y paratiroidectomía derecha, confirmando la anatomía patológica la existencia de un adenoma paratiroideo y otro tiroideo. A los 15 días de la intervención la paciente presentó normalización de las concentraciones de calcio (8,5mg/dl), PTH (70pg/ml) y TSH (1,3mUI/l).
La gammagrafía de paratiroides es una prueba que se realiza rutinariamente para la localización preoperatoria de adenomas e hiperplasias de glándulas paratiroideas con elevada sensibilidad (80–100% en el caso de adenomas solitarios)4. La técnica más empleada actualmente para la realización de este estudio es la de doble fase (precoz y tardía) tras la administración de 99mTc-sestamibi, catión lipofílico monovalente del grupo de los isonitrilos, que atraviesa la membrana celular por transporte pasivo y es atrapado por el potencial negativo transmembrana de la mitocondria5.
La retención de este trazador en las glándulas hiperfuncionantes de paratiroides se cree que es secundaria a la presencia de células oxifílicas, ricas en mitocondrias6.
La imagen típica del adenoma de paratiroides consiste en hipercaptación focal en la imagen precoz con lavado lento del radiotrazador en la imagen tardía (fig. 1). La adición de técnicas de sustracción, uso de colimadores de alta resolución (pinhole) y SPECT aumentan la precisión diagnóstica de esta prueba7,8, que en la mayoría de las series estudiadas obtiene mayor rendimiento diagnóstico para el adenoma que para la hiperplasia de paratiroides. La aportación de la nueva imagen híbrida (SPECT/CT) está por determinar, existiendo estudios en los que se comunica que no aumenta la tasa de detección, salvo en las glándulas mediastínicas mientras otros reportan que esta técnica es superior a todas sus predecesoras9,10.
Gammagrafía de paratiroides: imágenes estáticas centradas en región anterocervical a los 10min. A) Fase precoz. B) Fase tardía (2h) de la inyección de 99mTc-sestamibi. Foco de intensa hipercaptación situado a la altura de la mitad inferior del lóbulo tiroideo derecho (flecha), que presenta un lavado más lento que el resto del parénquima tiroideo en la imagen tardía, compatible con adenoma de paratiroides. C) La gammagrafía de tiroides con 99mTc-pertecnetato, realizada a continuación, muestra un foco de hipercaptación en tercio superior del lóbulo tiroideo derecho (punta de flecha) en relación con adenoma hiperfuncionante de tiroides.
En ocasiones, el paciente puede presentar patología tiroidea asociada, la cual puede captar 99mTc-sestamibi y sería causa de un resultado falsamente positivo del estudio. Es por ello por lo que frecuentemente se realiza la gammagrafía tiroidea con 99mTc-pertecnetato, para observar si el foco de hipercaptación se correlaciona con tejido tiroideo disfuncionante. En nuestro caso, la ausencia de captación de 99mTc-sestamibi por la lesión tiroidea no comprometió el diagnóstico de adenoma de paratiroides, si bien la realización de la gammagrafía tiroidea 99mTc-pertecnetato comparativa nos permitió diagnosticar un adenoma tiroideo hiperfuncionante ipsilateral, explicando la supresión de la TSH sérica y permitiendo al cirujano solucionar el hiperparatiroidismo y el hipertiroidismo de la paciente en un solo acto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.