Background. The rates of mortality from cardiovascular diseases in the populations are intimately bound with the plasma lipids and these, in turn, depend on the alimentary habits. In Spain, the food intake has changed notably in the last 3 decades, towards a less cardioprotective pattern. Our objective was to study the food habits of the Spanish population and analyze its relationship with the plasmatic blood of lipids.
Methods. In 1992 we carried out an epidemiologic transversal study (DRECE study) in a representative sample of the Spanish population, with the purpose of studying the alimentary habits and the cardiovascular risk factors. 4787 subjects of both sexes participated, with ages between 5-59 years, randomly selected from the whole national population. All the subjects answered a validated food frequency questionnaire and was drawn to measure several lipid parameters (total cholesterol, triacyglycerol, HDL-cholesterol and LDL-cholesterol. Energy and the following macronutrients: carbohydrates, proteins, total fat (FAT), saturated fatty acids (SAT), monounsaturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, dietary cholesterol, fiber, alcohol and calculation of the cholesterol saturated fat index (CSFI) (expressed in g/day, percentages or adjusted/1000 kcal) were stimated from the food frequency questionnaire. Descriptive statistcs are provided for all parameters, either for the whole Spanish population or according to its distribution in 8 big regions: Northeast (Catalonia, Aragon, Balearic islands); North (Basque Country, Navarre, Rioja, Cantabria); Northwest (Galicia, Asturias); Castile and León; Centre-South (Madrid, Castilla-La Mancha, Extremadura); East (Valencia, Murcia); Andalusia; Canary Islands. Lastly the correlation between the lipids parameters and the following nutrients: FAT, GSAT, Cholesterol and CSFI for the eight regions were analized.
Results. The average consumption average of SAT (14%) and cholesterol (514 mg/day) in the Spanish population exceeded the recommendations of a prudent diet. The highest intake of SAT and cholesterol correspond to the regions of East and Andalusia, being Castile and León, The autonomous region with the lowest intake. The concentrations of total cholesterol, LDL-c and triacylglycerol are equally high in the East, Andalusia and Canary Island. A positive and significant correlation between FAT, SAT, CSFI, dietary cholesterol with the total cholesterol were found. Otherwise, CSFI also shows a positive and significant correlation with LDL-c and triaglycerol concentrations, while the correlation is negative with HDL-c concentrations, for the all the studied population.
Conclusions. The results of this study show a relationship between saturated fat and dietary cholesterol intakes with the levels of lipids in the Spanish population.
El interés de la epidemiología por la relación entre la dieta y las enfermedades crónicas no se remonta más allá de la década de los años sesenta. El primer estudio prospectivo que analizó la relación entre dieta y enfermedades cardiovasculares fue realizado por Keys en 16 cohortes de varones procedentes de 7 países1. Los resultados de este estudio pusieron de manifiesto que la enfermedad coronaria y la mortalidad por esta causa se correlacionaba con la ingesta de grasa saturada y colesterol. Se evidenció que las poblaciones de países del área mediterránea y Japón tenían menor mortalidad que en países del norte de Europa o Estados Unidos. A los 25 años de seguimiento, la prevalencia de enfermedad coronaria había aumentado de forma paralela a las tasas de colesterolemia, salvo en la población japonesa2. El tipo de grasa, el consumo de flavonoides y de vitaminas antioxidantes se constituyeron como factores adicionales importantes en la incidencia de enfermedad coronaria3. Otros amplios estudios a largo plazo han confirmado esta relación entre el consumo de grasa saturada de la dieta y enfermedad coronaria4-6. España, al igual que otros países de su entorno, no ha sido ajena a cambios en el patrón alimentario propios del área mediterránea, en la década de los sesenta7. También Italia, Francia, Grecia y Portugal han modificado sus hábitos alimentarios hacia una alimentación con un contenido mayor en grasa saturada y colesterol como consecuencia básicamente de un incremento en el consumo de derivados lácteos y cárnicos8-10. En España, en sólo 20-25 años, se pasó de una alimentación basada en el consumo de cereales, legumbres, patatas, frutas, hortalizas, aceite de oliva y, en menor cantidad, de leche y cárnicos a un patrón alimentario caracterizado por una menor proporción de alimentos hidrocarbonados (cereales, patatas, legumbres) y un incremento en el consumo de carne y de productos lácteos, fuentes indiscutibles de un mayor aporte de la grasa saturada y colesterol. Asimismo, se ha incrementado el consumo de fruta y pescado pero ha disminuido el consumo de aceite de oliva o vino tinto7.
La mortalidad por enfermedad cardiovascular en España ha sufrido una clara disminución en los últimos años11, aunque si analizamos esta tendencia comprobamos que el mayor descenso se debe a la disminución en las enfermedades cerebrovasculares, mientras que el descenso de mortalidad por episodios coronarios ha sido sustancialmente menor. Esta situación de relativa estabilidad nos conduce a pensar que los factores de riesgo de enfermedad coronaria, en especial los ligados a los hábitos nutricionales, siguen afectando de forma importante a la población general.
En este contexto de rápidos cambios en los hábitos alimentarios, a principios de la década de los noventa se diseñó un estudio epidemiológico transversal con la finalidad de conocer los hábitos alimentarios de la población española y los factores de riesgo cardiovascular (estudio DRECE), de los que aquí se exponen los resultados acerca de los hábitos nutricionales más destacados.
POBLACION Y MÉTODOS
El estudio sobre dieta y riesgo de enfermedades cardiovasculares en España (DRECE) se diseñó como un estudio transversal para conocer la prevalencia de diferentes factores de riesgo cardiovasculares y su relación con los hábitos alimentarios, con la finalidad de conocer mejor la situación global española en estos aspectos, así como desarrollar recomendaciones ulteriores para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en España. La población objetivo de estudio DRECE ha sido toda la población española con edades comprendidas entre los 5 y los 59 años, dividiendo el territorio en ocho regiones. En cada una de las regiones estudiadas se obtuvo un muestreo de las poblaciones de menos de 50.000 habitantes o más de 50.000 habitantes, estratificándose por sexo y edad (5-12, 13-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59). Las ocho regiones utilizadas en este estudio siguieron la distribución establecida por la Dirección General de Política Alimentaria del Ministerio de Agricultura, Pesca, y Alimentación para realizar sus estudios de consumo de alimentos por hogares12 y que comprende: 1) noreste (Cataluña, Aragón y Baleares); 2) Levante (Valencia y Murcia); 3) Andalucía; 4) centro-sur (Madrid, Castilla-La Mancha y Extremadura); 5) Castilla-León; 6) Noroeste (Galicia y Asturias); 7) norte (País Vasco, Cantabria, Rioja y Navarra), y 8) Canarias.
Selección de la muestra
El tamaño de la muestra fue calculado en virtud de la prevalencia de hipercolesterolemia (estimada en un estudio piloto previo en un 25%), con un error de estimación del ± 1,3% y un riesgo * de 0,05. Con estas premisas el tamaño muestral calculado fue aproximadamente de 5.000 sujetos, distribuidos al 50% entre ambos sexos. En cada estrato de edad se incluyó un número de participantes proporcional a la distribución real de individuos de la población española. En el estudio participaron las Unidades de Lípidos y Arteriosclerosis, de Nutrición y Dietética (Servicio de Endocrinología y Nutrición) del Hospital Universitario San Carlos de Madrid, el Servicio de Bioquímica de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid y 54 centros de atención primaria seleccionados aleatoriamente por todo el territorio español, bajo la tutela y soporte de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo. El estudio de campo se realizó durante los meses de marzo a julio de 1992.
Se confeccionó un manual para el investigador y se realizaron reuniones específicas para homogeneizar los criterios de recogida de datos de los sujetos participantes, así como de los datos alimentarios a partir de un cuestionario de frecuencias de consumo. Cada centro de atención primaria se encargaba de reclutar aleatoriamente a los sujetos designados del estudio, bien a partir del padrón municipal de cada localidad o bien a partir del censo de usuarios potenciales del centro (población total, no únicamente la que acude al centro) y en caso de no disponer de alguno de estos dos métodos se utilizó un sistema de rutas aleatorias establecidas al efecto. En el 80% de los casos se utilizó el censo de usuarios o el padrón municipal, mientras que en el 20% restante empleó el sistema de rutas aleatorias. La cobertura total estimada fue superior al 95% de la población española. A cada uno de los participantes se le remitió una carta explicando los motivos del estudio y se le invitó a colaborar. En los sujetos que no respondieron a ninguna de dos convocatorias, se realizó a posteriori un estudio de la ausencia para descartar sesgos en la selección que pudieran invalidar la representatividad de la muestra. La tasa de respuesta obtenida alcanzó el 63% del global de la población seleccionada.
Recogida de la información
Los sujetos acudieron al centro de salud de la zona más próxima a su domicilio para la realización del estudio. En un cuadernillo individual se registraban los siguientes datos: datos personales de filación, hábitos de vida (ejercicio físico, consumo de tabaco, tratamiento farmacológico); antecedentes personales y familiares de hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, enfermedad cardiovascular, y se realizó una encuesta nutricional.
Durante la entrevista se procedió a la medición de peso, talla, presión arterial (dos medidas) y a la extracción de una muestra sanguínea para determinación de parámetros lipídicos (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL], triglicéridos, apoproteínas AI y B-100 y Lp[a]), que se centralizaron en el Servicio de Bioquímica de la Fundación Jiménez Díaz, recurriendo al empleo de mensajería urgente.
La encuesta nutricional empleada fue un cuestionario de frecuencias de consumo de alimentos semicuantitativo, de 71 ítems, previamente validado en 50 sujetos sanos de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años. Las comparaciones de los nutrientes analizados, obtenidos de la encuesta de frecuencias semicuantitativa frente al riesgo de alimentos realizados durante 7 días consecutivos en dos períodos estacionales del año, pusieron de manifiesto correlaciones estadísticamente significativas (p < 0,01) para la energía (r = 0,82), hidratos de carbono (cHo) (r = 0,87), proteínas (PRT) (r = 0,63), grasas totales (GRS) (r = 0,75), grasas saturadas (GSAT) (r = 0,70), grasas monoinsaturadas (GMI) (r = 0,62), grasas poliinsaturadas (GPI) (r = 0,70), colesterol dietético (r = 0,40) y alcohol (r = 0,83). Tras el ajuste por 1.000 kcal/día se mantienen significativas las correlaciones para todos los nutrientes analizados.
A partir de la información recogida en los cuestionarios alimentarios se analizaron los siguientes aspectos: 1) consumos cuantitativos de los diferentes grupos de alimentos (g/día) para cada estrato de edad y sexo, y 2) estimación a partir de los alimentos ingeridos de los siguientes nutrientes: energía (kal), CHO, PRT, GRS, GSAT, GMI, GPI y alcohol, expresados en g/día y porcentaje sobre el valor calórico total, colesterol dietético (mg/día o mg/1.000 kcal) y fibra (g/día). Para las cantidades absolutas de consumo de macronutrientes se realizó un ajuste a la energía según el modelo de regresión propuesto por Willet y Stampfer13, que elimina la influencia del consumo calórico sobre la cantidad de cada nutriente.
Todas las determinaciones bioquímicas fueron realizadas en un único laboratorio (Servicio de Bioquímica de la Fundación Jiménez Díaz) dentro de un intervalo de 36 h de la extracción de la sangre. Los métodos utilizados para la determinación de los parámetros lipídicos fueron los siguientes: colesterol total, mediante método enzimático CHOD-PAP14 (Boehringer Mannheim, Alemania); triglicéridos totales mediante el método enzimático GPO-PAP15 (Boehringer Mannheim, Alemania): cHDL por precipitación con ácido fosfotúngstico y magnesio16 (Boehringer Mannheim, Alemania). Todos estos métodos estaban adaptados a un autoanalizador (Hitachi 704, Boehringer Mannheim, Alemania). El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) fue estimado a partir de la fórmula de Friedewalld17. Los coeficientes de variación de dichos parámetros fueron inferiores al 3%.
Resultados parciales del estudio DRECE se han presentado con anterioridad18-20. En el trabajo que presentamos se reflejan los resultados que hacen referencia a los resultados nutricionales obtenidos por las diferentes áreas geográficas estudiadas y su relación con los lípidos plasmáticos analizados.
Análisis estadístico
Los datos se expresan de manera descriptiva como medias (DE) o porcentajes. Para la comparación entre regiones se analizó un análisis de la variancia, con ajuste de Bonferroni cuando se realizaban comparaciones múltiples. La asociación entre variables cuantitativas se estableció mediante correlación lineal simple de Pearson.
RESULTADOS
Se reclutaron un total de 4.787 individuos (2.324 varones y 2.463 mujeres), lo que representa un 95% de la muestra prevista, distribuyéndose en grupos aproximados de 400 sujetos para cada estrato de edad y sexo. En la tabla 1 se exponen las medias (DE) de la energía y de los macronutrientes analizados (g/día), así como los porcentajes respecto al valor calórico total, para el total de la población (5-59 años) analizada. No se encontraron diferencias significativas entre los individuos de las zonas con más o menos de 50.000 habitantes. En la tabla 2 se recogen las medias (DE) obtenidas para la energía y los porcentajes de macronutrientes en las ocho regiones estudiadas. El consumo de CHO es significativamente mayor en Castilla-León, noreste y Canarias respecto al resto de regiones. En contraposición, el mayor consumo de grasa total corresponde a Andalucía (41,9%), Levante (41,3%) y centro-sur (40,7%). El resto de las regiones ingieren menos de un 40% de GRS, siendo Castilla-León (37,5%), noroeste (38%) y Canarias (38,2%) las áreas geográficas con la menor tasa de grasa total. En cuanto a la ingesta de GSAT, Castilla-León presenta los valores más bajos (12,6%), mientras que Levante destaca con la ingesta más elevada (15,1%). El resto de las regiones no muestran diferencias significativas ente sí. De nuevo Castilla-León es la región que significativamente presenta la menor ingesta de colesterol respecto al resto de áreas analizadas.
Como la relación entre los valores de colesterol total o cLDL se produce entre la ingesta de grasa saturada y el colesterol dietético, se ha utilizado el índice colesterol-grasa saturada (ICGS) de Connor21 que de una manera global determina el poder aterogénico de los alimentos, dependiente de estos dos parámetros, utilizando la siguiente ecuación:
(g de grasa saturada * 1,01) + (mg colesterol * 0,05)
El ICGS promedio para la población española es de 65,4 (19,9) (tabla 1), siendo mayor en el caso de la región de Levante, seguido por Canarias y Andalucía que difieren significativamente de las regiones como la zona norte o Castilla-León con una menor cuantía (tabla 2).
En la tabla 3 se exponen los valores promedios de los lípidos plasmáticos analizados. Los parámetros más detallados se recogen en otra publicación20. Los valores de cLDL y triglicéridos son más elevados en Andalucía, Levante y Canarias y los más bajos en Castilla-León. Las concentraciones de cHDL más elevadas corresponden a las regiones del noreste, norte, centro-sur y Castilla-León, estando más disminuidas en Canarias (tabla 3).
Hemos encontrado correlaciones positivas significativas entre el consumo promedio de grasa total, grasa saturada, colesterol e ICGS del conjunto de las ocho regiones con las concentraciones de colesterol total. Las concentraciones de cLDL se asocian significativamente con la ingesta de colesterol (r = 0,72), y existe una tendencia igualmente positiva con el resto de los nutrientes, pero sin alcanzar significación estadística. La ingesta de colesterol y GSAT tienen un poder aditivo, expresado como el ICGS, sobre las concentraciones de triglicéridos (r = 0,82) e inversamente con las concentraciones de cHDL (r = 0,65). Como muestra representativa, en la figura 1 se expone la correlación entre el ICGS y las concentraciones de colesterol total (r = 0,66; p < 0,05) por regiones. Podemos apreciar cómo aquellas regiones con mayor ingesta combinada de grasa saturada-colesterol, expresado como ICGS, presentan unas mayores concentraciones de colesterol total. En este sentido, las regiones de Levante, Andalucía y Canarias ocuparían la posición más destacada, y en el extremo opuesto se encontraría la región de Castilla-León. En una situación intermedia, con mayor o menor representatividad, se ubicarían el resto de las regiones evaluadas (tabla 4).
DISCUSION
Los resultados que aquí presentamos confirman datos recientes que indican un cambio en la tendencia de los hábitos alimentarios en España en las últimas décadas, como se ha confirmado en varios estudios realizados en diferentes poblaciones de nuestro país7,22-25. En todas las regiones analizadas el porcentaje de grasa total, de grasa saturada y de colesterol dietético sobrepasan las recomendaciones actuales de la Sociedad Española de Arteriosclerosis26, mientras que la ingesta de hidratos de carbono se encuentra reducida. Estos cambios también se han producido en las últimas 3 décadas en otros países que han experimentado un mayor auge económico, como Italia, Grecia o Portugal8-10, de tal manera que la alimentación actual de los países europeos del Mediterráneo, en términos de macronutrientes, emula a la de otros países occidentales con mayores tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares27,28.
La comparación de nuestros resultados con otros realizados en España es difícil, ya que la metodología de recogida de los datos, la distribución de la muestra o el empleo de diferentes tablas de composición de alimentos pueden inducir sesgos de valoración. Estudios que comprenden a la totalidad del territorio nacional, con una distribución por regiones semejante a la que aquí mostramos, se pueden encontrar en los análisis que anualmente realiza el MAPA12. Las estimaciones de energía y nutrientes se realiza a partir de las compras realizadas en el hogar y fuera del hogar, y se divide por el número de sujetos de cada unidad familiar. Globalmente el porcentaje de GRS para el mismo año que se realizó en nuestro estudio es del 41,4%, mientras que la GSAT se encuentra en torno a un 12%. En otros estudios epidemiológicos nutricionales realizados en la década de los noventa, encontramos porcentajes de GRS inferiores al 40% en Cataluña (36%)25, País Vasco (37%)29 o Comunidad de Madrid (38%)30, mientras que, por ejemplo, en Alicante el porcentaje de GRS es del 42%, siendo la ingesta de GSAT del 16%31. El porcentaje de GSAT para las regiones de Cataluña, País Vasco y Comunidad de Madrid se encuentra entre el 12-13%, como se refleja en dichos estudios25,29,30. En nuestro estudio por regiones también se aprecia una menor contribución de GRS en el norte de España y Canarias y mayor en la zona de Levante, siendo los porcentajes de GSAT similares a los referidos en los estudios individualizados.
El consumo de grasa saturada y colesterol son los principales determinantes de los valores del colesterol total a escala poblacional1, y en nuestro estudio demostramos cómo existe una correlación positiva entre el porcentaje de grasa saturada, la ingesta de colesterol o el ICGS con los valores de colesterol total en diferentes regiones españolas. También observamos una tendencia similar en las concentraciones de cLDL, pero sin alcanzar significación estadística, excepto para la ingesta de colesterol. Aunque la asociación estadística entre la ingesta de grasa saturada o ICGS con el cLDL no sea estadísticamente significativa por el escaso número de regiones analizadas, lo más importante es que epidemiológicamente estos datos evidencian una asociación positiva entre ingesta de grasa saturada y las concentraciones de cLDL. Otro aspecto que merece la pena resaltar es que el perfil de mayor ingesta de ácidos grasos saturados y colesterol no sigue un patrón norte-sur, como sucede por ejemplo en Europa o en otros países, sino más bien al contrario, son las regiones del sur y del este de España las que presentan una mayor ingesta de estos macronutrientes con mayor carga aterogénica y que se corresponde con mayores concentraciones de cLDL.
La relación de la dieta con los valores de colesterol plasmático y enfermedades cardiovasculares ha quedado bien patente en diferentes estudios epidemiológicos en otros países1,4-6. En España las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad, tanto en varones como en mujeres11,32,33, y representan globalmente un 30% de todas las causas de muerte. En cuanto a la distribución geográfica de la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por cardiopatía isquémica es más alta en Canarias, Comunidad Valenciana, Murcia y Andalucía, tanto en varones como en mujeres11. Los datos nutricionales de nuestro estudio correspondiente a estas áreas geográficas señalan que la ingesta combinada de grasa saturada y colesterol (ICGS) y los niveles de cLDL son notablemente más elevados que, por ejemplo, en Castilla-León, comunidad que figura entre las que presentan una menor ingesta de grasa saturada, colesterol dietético y también de mortalidad por enfermedad coronaria11. Podemos advertir, por tanto, que nuestros datos sugieren una conexión entre el tipo de dieta y las enfermedades cardiovasculares en diferentes áreas de nuestro país. Nuestro trabajo es un estudio observacional, de carácter transversal, y por razones obvias, en modo alguno se pueden derivar taxativamente una relación causa-efecto en las regiones españolas analizadas. La lógica prudencia nos indica que sólo los estudios de naturaleza prospectiva, que controlen tanto la variabilidad en la ingesta de nutrientes como las determinaciones aisladas de lípidos plasmáticos, permitirían establecer una relación causal.
Aunque la mortalidad por enfermedad coronaria aumentó desde comienzos de los años sesenta a mediados de los setenta, desde entonces se ha estabilizado e incluso ha disminuido de forma gradual11,34-36. En 1993, el porcentaje de cambio de la tasa de mortalidad con relación a 1980-1982 fue un 10% menos para la isquemia miocárdica y de un 42% menos para la enfermedad cerebrovascular11,34. Por regiones, la mortalidad coronaria entre 1970 y 1990 aumentó en el sur y en este, descendiendo en el resto11,37. La mejoría más espectacular para la reducción tan llamativa de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular podría explicarse por el mejor control y manejo de la hipertensión arterial, principal factor de riesgo de este proceso y máximo responsable de los fallecimientos producidos por este motivo. Por otro lado, la situación de estabilización o ligera mejoría de las tasas de enfermedad coronaria no son tan alentadoras. Aunque se han detectado factores dietéticos favorables (consumo de verduras y hortalizas, frutas, pescados), se detectan cambios dietéticos menos cardiosaludables como son el incremento en la ingesta de productos cárnicos y lácteos. Otros factores de riesgo coronario, como el consumo de tabaco, la obesidad o las tasas de hipercolesterolemia, han sufrido pocas variaciones en estas décadas, si bien como aspectos positivos que favorezcan la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria hay que resaltar los nuevos tratamientos de las hiperlipemias así como los avances en el tratamiento de la enfermedad coronaria aguda35.
A pesar de las escasas variaciones en las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria, nuestro país todavía se caracteriza por tener una de las tasas más bajas de mortalidad cardiovascular entre los países occidentales. Esta aparente paradoja, ya propuesta por los franceses38, parece que también puede ser aplicada, de momento, a nuestro país35. Otros factores dietéticos, distintos de la grasa saturada y el colesterol, contribuirían a modular el riesgo cardiovascular. Las vitaminas antioxidantes39-41, flavonoides y fitoestrógenos3,42-44, ácido oleico45,46, ácidos grasos de la serie *-347-49 y folatos50 son algunos de los nutrientes que se han propuesto como implicados en las diferentes tasas de incidencia de las enfermedades cardiovasculares entre poblaciones, en muchos aspectos con una contribución más relevante que los clásicos nutrientes comentados anteriormente.
Al margen de las consideraciones que puedan realizarse entre diferentes componentes de la dieta y las enfermedades cardiovasculares, los resultados de este estudio parecen confirmar una asociación positiva entre el consumo de grasa saturada y colesterol dietético con las concentraciones de colesterol total y de cLDL en diferentes regiones españolas.
Listado completo de participantes en el estudio DRECE
Directores del estudio: J.A. Gutiérrez-Fuentes, J.A. Gómez Gerique.
Investigadores principales: J.A. Gutiérrez-Fuentes, M.A. Rubio, M.D. Ballesteros, A. Rueda, A.Avellaneda (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); J.A. Gómez Gerique, Porres, M.T. Montoya, G. López (Fundación Jiménez Díaz, Madrid).
Investigadores: K.A. Soler Sánchez, F. Hernández Noval, L. Fernández García (Luarca, Asturias); L. Ramil, F. Quijano Terán (La Magdalena-Avilés); A. Mir Pericas, M. Dickow Mohr (CS Son Gotleu-Palma de Mallorca); A. Puigmartí, M. Mora Vicens, M. Casasblancas (Ambulatorio Manacor, Baleares); A. Almagro (CS José M.a Pemán, Elche-Alicante); M. Marzo (CAP Martorell-Barcelona); M.L. Lencina, V. Alcalde, M.V. Alonso, M.T. Díez (CS García Lorca-Burgos); R. Pérez, B. Alonso, J.L. Ortiz de Pinedo (CS Miranda Este-Burgos); F. San Juan, A. Cruz, M. Fuentes (CS Plaza de Argel-Cáceres); C. Hernández (CS Trujillo-Cáceres); C. Garrido, C. Jurado, M. Rodríguez, E. Sánchez, D. Gómez, J. Crespo, M. Sola, A. Ponce (CS Santa María-Cádiz); S. Farrouf, A. Peña (CS Chipiona-Cádiz); J. Gallego (CS Plaza Pío XII-Ciudad Real); C. Gil, J.A. Malacón (CS Almadén-Ciudad Real); P. González, A. Álvarez, M.J. Gil (CS Vite-La Coruña); R. Alonso (CS Cambre-La Coruña); J.J. Palacios, M. Masip, J.M. Alonso, J. Rodríguez, O. Pascual, F. Huguet, C. Pantoja, A. Sanz, E. Martínez, J.J. Calvo, M. Cantalapiedra (CS Guadalajara Sur-Guadalajara); A. Bárcena, J. Vilamayor, M. Poza, G. Arroyo, C. Royo, P. Muñoz, I. Redondo, J.J. Peris, C. Monteagudo (CS Sacedón-Guadalajara); F. de Alba, V. Benedicto, L. Pascual (CAP Mendiguchía-Madrid); R. Montero, E. Andrade (CS Los Pi nos-Madrid); I. Gárate, V. Santos, C. Bárcena, S. Aranda, M.L. Sánchez, J. Mingo, M. Borego (CS Maqueda-Madrid); F. Geilmer (CS Rivas Vaciamadrid-Madrid); A. Reguera, M.T. Díez (CS Villaviciosa de Odón-Madrid); M. Aragón, C. Navarro, E. Picasso (CS Puerto de la Torre-Málaga); J. Velasco, J. Franco, M. Serrano (CS Nerja-Málaga); C. Sánchez (CS Cartagena casco antiguo-Murcia), J. Marín, F. Fernández. J. Hernández (CS Iturrama-Navarra); M.A. Abeti, M. Buttini, E. Llort (CS Santa Ana-Navarra); R. García (CS Agüimes-Las Palmas); J.M. Marrero, T. Hernández (CS Teide-Las Palmas); M. Tourón, F. Rivas (CS Villagarcía de Arosa-Pontevedra); E. Cano-Vázquez, J. Clapera (CS Dos Hermanas-Sevilla); J. Ortíz, A. Naharro (CS Pilas-Sevilla); C. Izquierdo, T. Martínez (CS Teruel-Teruel); A. Abos (CS Alcañiz-Teruel); R. López, M.A. Carrasco (CS Pintor Stolz-Valencia); M.A. Díez, C. Hernández, M.A. López (CS Casa del Barco-Valladolid); J. Valdepérez, M.J. Morales, P. Pitarque (CS Actur-Sur-Zaragoza); J.C. Guardiola, J. Martínez, E. Calatayud, A. Mora, S. Puerto, A. García, A. Sarrió, M.D. Luna, M.J. Ripoll (CS Bañeres-Alicante); E. Laguarda (CS Lasarte-Guipúzcoa); A. Serrano, L. Uri-Etxeberría (CS Portugalete-Vizcaya); M. Sáez (CS Guayaba-Madrid); A.Gómez, C. Cabezas (CS Buitrago-Madrid); E. Busquets, E. Juncadella (CS Hospitalet-Barcelona); M. García, M.J. Armero, J. Picó, J.M. González (CS de IBI-Alicante); J.M. García (CS Manises-Valencia); H. Osés (CS Padre Claret-Barcelona); C. Corpas, E. Rodríguez, A. Cabero, M.A. López, O. Franco (CS Budia-Guadalajara); G. Alfaro, P. Rey, T. Lerma (CS Pintor Colmeiro-Vigo); J. Caballero (CS Lepanto-Sabadell-Barcelona).