INTRODUCCIÓN
En 1855, Thomas Addison relacionó por primera vez un síndrome clínico caracterizado por debilidad e hiperpigmentación cutánea y mucosa con una enfermedad de las glándulas suprarrenales, estableciendo el concepto de insuficiencia suprarrenal. En la insuficiencia adrenocortical crónica primaria (enfermedad de Addison), la corteza de las dos glándulas suprarrenales está destruida por un proceso inflamatorio, metastásico o degenerativo1. Aunque las estimaciones clásicas de su prevalencia (40-110 casos por millón de adultos) y de su incidencia (6 casos por 1 millón de adultos al año) no son elevadas, la enfermedad provoca una morbilidad importante y una mortalidad no despreciable2. De todas formas, estudios recientes estiman que su prevalencia ha ido en aumento en los últimos años3. Antiguamente, la causa más frecuente era la tuberculosis y, en la actualidad, es la adrenalitis autoinmunitaria que se asocia, en ocasiones, a enfermedad tiroidea autoinmunitaria o bien a otras enfermedades endocrinológicas también autoinmunitarias (síndromes pluriglandulares autoinmunitarios)4.
El tratamiento de la insuficiencia adrenal primaria más aceptado en la actualidad consiste en la sustitución diaria con glucocorticoides y mineralcorticoides, con aumento de la dosis de los primeros en situaciones de estrés. Se acepta en general que, con este tratamiento, los pacientes con enfermedad de Addison tienen una expectativa de vida normal o casi normal. Aunque el tratamiento con mineralcorticoides puede influir en la dosificación de los glucocorticoides, en especial si se administran prednisona o dexametasona, este aspecto no se comentará en la presente revisión, ya que en Europa la mayoría de los pacientes siguen tratamiento con hidrocortisona.
En el presente artículo se revisan algunos aspectos del tratamiento de la insuficiencia adrenocortical primaria como la dosis y pauta de administración de hidrocortisona, sus posibles efectos secundarios, su influencia sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y también el tratamiento con deshidroepiandrosterona (DHEA).
TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
Dosis y forma de administración
La dosis tradicional de hidrocortisona que se utiliza en el tratamiento de mantenimiento de la insuficiencia suprarrenal primaria es de 30 mg/día, habitualmente repartidos en 20 mg por la mañana y 10 mg por la noche5. Esta dosis se escogió al demostrarse que era la equivalente a la secreción diaria de cortisol estimada6,7 de 12-15 mg/m2 o 16,2 ± 5,7 mg/día8,9, en estudios realizados con análisis mediante isótopos radiactivos. Sin embargo, valoraciones posteriores realizadas mediante espectrometría de masas demostraron que la producción diaria de cortisol era considerablemente menor de 5,7 mg/m2 (equivalente a 9,9 ± 2,7 mg/día)10. Por este motivo, varios grupos han argumentado que las dosis convencionales del tratamiento sustitutivo con glucocorticoides en los pacientes con enfermedad de Addison podrían ser excesivas11,12. Se ha señalado, en concreto, un aumento en el riesgo de presentar osteoporosis al administrar estas dosis13-15. Por esta razón, se defiende actualmente que los criterios clínicos simples pueden no ser suficientes para juzgar la idoneidad del tratamiento sustitutivo y que podría ser necesario valorar algún parámetro bioquímico16. Sin embargo, existen tres dificultades básicas en la evaluación de la dosis óptima del tratamiento sustitutivo. La primera de ellas es que no es posible simular de forma exacta el ritmo circadiano de secreción del cortisol. Para ello debería administrarse la primera dosis de hidrocortisona al inicio de la fase REM del sueño, momento en que se presenta el "pico" fisiológico de cortisol sérico. El "pico" que se consigue con la administración de la hidrocortisona al levantarse se produce varias horas después. La segunda dificultad (según algunos autores) radica en que uno de los objetivos del tratamiento debería ser la supresión de la secreción nocturna de ACTH, difícil de conseguir si no se administra una dosis de glucocorticoides a media noche2. Por último, existe la dificultad relacionada con el uso de parámetros bioquímicos para el ajuste del tratamiento. Las determinaciones de cortisol sérico y urinario sólo se pueden utilizar en pacientes que reciben hidrocortisona o acetato de cortisona. Este tratamiento se administra ampliamente en Europa, pero no en otros países, como Estados Unidos, donde se utilizan glucocorticoides sintéticos, como la dexametasona o la prednisona. El uso de estos fármacos se basa en la mayor duración de su acción y en la intención de evitar las concentraciones extremas observadas a primera y última hora del día, cuando se utiliza la pauta de dos o tres dosis de hidrocortisona. Se recomienda administrarlos "antes de acostarse", con el fin de suprimir la secreción de ACTH a primera hora de la mañana, a dosis de 0,5 y 5 mg de dexametasona y prednisona, respectivamente2.
Se han utilizado varios parámetros bioquímicos para la monitorización del tratamiento sustitutivo con glucocorticoides en los pacientes con enfermedad de Addison, aunque en el presente trabajo se hará hincapié únicamente en dos de ellos: la "curva de cortisol" obtenida mediante la extracción de varias muestras para su determinación sérica a lo largo del día y el cortisol libre en orina de 24 h (CLU). Varios autores defienden la monitorización del tratamiento con hidrocortisona mediante la llamada "curva de cortisol"17-19, si bien existe una proporción importante de clínicos que afirma de manera informal20 que estas medidas son innecesarias y/o nunca se llevan a cabo en sus unidades. La determinación de las concentraciones séricas de cortisol a distintas horas del día ha demostrado que se consiguen concentraciones suprafisiológicas por la mañana e infrafisiológicas por la tarde, cuando se utiliza la pauta de dos dosis de hidrocortisona21,22. Sin embargo, mediante estos estudios se han identificado diferencias individuales sustanciales en las concentraciones de cortisol sérico después de dosis similares de hidrocortisona, dato que ha llevado a destacar la necesidad de realizar ajustes individuales en dichas dosis. El uso de concentraciones absolutas de cortisol para evaluar la terapia sustitutiva ignora cualquier diferencia en la sensibilidad a los glucocorticoides que pueda existir entre individuos, aunque la ausencia de un marcador fia ble para la valoración de la actividad glucocorticoidea hace que este aspecto sea imposible de evaluar desde un punto de vista bioquímico. Con relación al CLU, se ha demostrado que su valor se correlaciona con las concentraciones endógenas libres de cortisol y se utiliza en la investigación de pacientes con hipercortisolismo23. Algunos autores han sugerido que la determinación de CLU en períodos cortos de tiempo podría ser un método útil para la valoración de las dosis sustitutivas24, aunque los valores de normalidad en estos casos no están estandarizados. Una limitación en la utilización del CLU para la monitorización del tratamiento sustitutivo con glucocorticoides es la posible saturación temporal de la globulina transportadora de cortisol inmediatamente después de una dosis oral de hidrocortisona. Esta saturación puede ocasionar un incremento desproporcionado del CLU y, por ello, si sólo se utiliza este parámetro, existe riesgo de no detectar el infratratamiento. El CLU se relaciona más con el "pico" de cortisol plasmático que con los valores medios de cortisol a lo largo del día12. De todas formas, un paciente que presente un CLU muy elevado es muy probable que esté sobretratado. Por ello, esta determinación podría utilizarse como cribado inicial ante la sospecha de sobretratamiento que podría confirmarse, según algunos autores, mediante la realización de una "curva de cortisol"12.
Mientras que los efectos clínicos secundarios a sobreexposición grave a los glucocorticoides y los debidos a hipoadrenalismo son clínicamente evidentes, los grados leves de sobre o infratratamiento podrían ser indetectables desde el punto de vista clínico y causar una importante morbilidad. La sensación de bienestar es quizás el criterio simple más utilizado por los clínicos en estos pacientes. El objetivo del tratamiento sustitutivo con glucocorticoides debería ser la utilización de la mínima dosis que mejorara los síntomas y, así, prevenir los efectos del sobretratamiento crónico a largo plazo, como la osteoporosis4. En dos estudios importantes se han evaluado distintas pautas sustitutivas con hidrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Howlett11 estudió las "curvas de cortisol" plasmático determinado a las 9.00, 12.30 y 17.30 h, así como el CLU en 130 pacientes que habían seguido tratamiento con hidrocortisona por distintas causas (un 20% de ellos, por padecer enfermedad de Addison). Este autor comprobó que la dosis de hidrocortisona de 10-5-5 mg/día era la que más se ajustaba a los valores arbitrarios que él mismo había definido para considerar el tratamiento como óptimo. Estos valores eran cortisol a las 9.00 h y CLU dentro de los rangos de referencia para la población normal, junto con cortisol a las 12.30 y 17.30 h superior a 50 nmol/l (idealmente superior a 100 nmol/l) para evitar así la infradosificación. Peacey et al12 llegaron a una conclusión similar, tras un estudio efectuado a 12 pacientes con enfermedad de Addison y a 20 con hipopituitarismo. Estos autores hallaron que una elevada proporción de pacientes sometidos a tratamiento convencional con glucocorticoides estaba sobretratada y recomendaron administrar una dosis inicial de 10-5-5 mg/día de hidrocortisona. Por tanto, en los dos trabajos, realizados determinando las concentraciones plasmáticas de cortisol, se aconsejó una dosis sustitutiva de hidrocortisona un 30% más baja que la utilizada habitualmente en la práctica clínica25.
Nuestro grupo realizó un estudio con 12 pacien tes afectados de insuficiencia adrenocortical primaria, con el objetivo de comparar los efectos de dos pau tas sustitutivas de glucocorticoides (20-0-10 frente a 10-5-5 mg/día) sobre los síntomas clínicos, la CVRS y algunos parámetros bioquímicos26. Los resultados obtenidos fueron comparados con los de una población control sana. Los síntomas clínicos se valoraron mediante un cuestionario específico de síntomas de insuficiencia adrenocortical diseñado en nuestra unidad, y la CVRS mediante el cuestionario del Perfil de Salud del Nottingham (PSN). Cada una de las pautas se mantuvo durante un mínimo de 3 meses, y al final de cada una de ellas se determinó el cortisol sérico a las 9.00, 12.30 y 17.30 h durante un mismo día, así como el CLU de 24 h. No se detectaron diferencias entre los resultados obtenidos con las dos pautas de tratamiento al valorar el cuestionario dirigido a la detección de síntomas de insuficiencia suprarrenal. En relación con la CVRS, se objetivó un empeoramiento de la dimensión energía del PSN con los dos regímenes, mientras que la puntuación global sólo fue significativamente peor, en relación con la población control, cuando los pacientes recibían 10-5-5 mg/día de hidrocortisona. Los resultados de los parámetros bioquímicos de los pacientes que tomaban 20-0-10 mg/día, en comparación con los obtenidos del grupo control, mostraron concentraciones de cortisol sérico significativamente superiores a las 9.00 y a las 12.30 h (p < 0,0001 y p = 0,003, respectivamente) y significativamente inferiores a las 17.00 h (p < 0,0001). En cambio, cuando los pacientes recibían 10-5-10 mg/día de hidrocortisona, en comparación con el grupo control, presentaron concentraciones de cortisol sérico significativamente superiores a las 9.00 h (p < 0,0001) y significativamente inferiores a las 17.30 h (p < 0,001). No se observaron diferencias en la determinación efectua da a las 12.30 h. El CLU de 24 h fue significativamente superior, en comparación con el grupo control, con la pauta de dos dosis diarias de hidrocortisona (p < 0,0001), mientras que con la administración de tres dosis no se observaron diferencias.
Efectos secundarios
El tratamiento con glucocorticoides exógenos puede dar lugar a dos situaciones distintas: la infradosificación o la sobredosificación. La asociación existente entre exceso de glucocorticoides y osteoporosis es bien conocida14. Los pacientes con enfermedad de Addison podrían presentar un aumento en la incidencia de osteoporosis como consecuencia de la sobreexposición prolongada a los glucocorticoides. En varios trabajos se ha relacionado la dosis de glucocorticoides con marcadores de reabsorción ósea, así como con la densidad mineral ósea (DMO)13-15. Zellisen et al14, en su estudio efectuado en 91 pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, hallaron una disminución de la DMO en varones, pero no en mujeres. Esta disminución era superior en los sujetos que estaban tomando dosis mayores de hidrocortisona (expresadas por kilogramo de peso corporal). El hecho de no encontrar una disminución de la DMO en las mujeres podría ser debido al efecto protector de los estrógenos, ya que la mayoría de ellas eran premenopáusicas o habían recibido tratamiento con estrógenos durante muchos años. Los resultados de este estudio difieren de los hallados por Devogelaer et al15 en 12 varones y 23 mujeres con enfermedad de Addison, en los que la DMO fue normal en los varones y en las mujeres premenopáusicas. En los dos estudios se detectó una disminución de la DMO en mujeres posmenopáusicas que no seguían tratamiento hormonal sustitutivo, probablemente en relación con el déficit de andrógenos, como demuestra el hallazgo en este grupo de pacientes de concentraciones bajas de testosterona, androstandiona y DHEA-S. Peacey et al12, en el estudio de 32 pacientes en tratamiento sustitutivo con glucocorticoides, comprobaron que la disminución en un 30% de la dosis de hidrocortisona daba lugar a un incremento del 19% de las concentraciones séricas de osteocalcina (marcador de formación ósea). Es conocido que los glucocorticoides orales tienen una elevada biodisponibilidad y pueden ocasionar hipertensión ocular debida probablemente a un incremento en la resistencia en el drenaje del humor acuoso27. En un estudio efectuado a 9.793 pacientes de edad avanzada que presentaban un diagnóstico reciente de hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto se demostró que el uso de glucocorticoides por vía oral incrementaba el riesgo de hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto28. En el estudio de Li von Chong29 sobre 17 pacientes con enfermedad de Addison y 11 con hipopituitarismo, en el que todos seguían tratamiento con 20 mg de hidrocortisona por la mañana y 10 mg por la noche, se demostró que la presión intraocular durante el día está influida por la dosis sustitutiva de hidrocortisona de la mañana, y que es significativamente mayor a primera hora de la tarde cuando se reciben 20 mg que cuando se toman 10 mg. Otros efectos adversos potenciales del tratamiento excesivo con glucocorticoides son la elevación de glucosa y la insulina plasmáticas30. En cambio, si la dosis de mantenimiento de la terapia sustitutiva con glucocorticoides es insuficiente, el paciente puede estar más predispuesto a sufrir crisis graves en caso de enfermedad intercurrente o accidente, sobre todo si existen alteraciones de la absorción intestinal. Los pacientes podrían, así mismo, presentar hipotensión postural y concentraciones plasmáticas de sodio bajas o en el límite inferior de la normalidad, del orden de 130 a 135 nmol/l31.
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
Existen pocos estudios realizados para valorar el estado de salud subjetivo en pacientes con insuficiencia adrenocortical. Riedel et al32 evaluaron los efectos de tres pautas diferentes de tratamiento con glucocorticoides sobre la percepción de salud y sensación de bienestar en 14 pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria y encontraron una mejor puntuación en los cuestionarios utilizados para la valoración de la CVRS con la administración de dos dosis de hidrocortisona en lugar de una dosis al día, aunque con ninguna de las dos se consiguió alcanzar la puntuación obtenida en los sujetos sanos. Más recientemente, Wichers et al33 evaluaron la influencia de tres dosis sustitutivas de hidrocortisona sobre la percepción de salud y la sensación de bienestar en 9 enfermos con insuficiencia adrenocortical secundaria completa. Para ello realizaron un estudio de 6 semanas de duración, aleatorio y doble ciego, con tres pacientes en cada uno de los tres grupos que recibían el tratamiento de la siguiente manera: un grupo recibió 15 mg durante las primeras dos semanas, 20 mg las dos siguientes y 30 mg las dos últimas; el segundo grupo recibió 30, 20, 15 mg, respectivamente, y el tercero, 20, 30 y 15 mg, respectivamente. La puntuación de los cuestionarios psicológicos no cambió significativamente durante el estudio. Con 15 o 20 mg/día de hidrocortisona los pacientes referían encontrarse casi igual de bien que los individuos sanos. Por ello, los autores sugieren que los pacientes podrían ser tratados con esta dosis para evitar la posible inducción de pérdida de masa ósea con dosis mayores (30 mg/día de hidrocortisona). El estudio publicado por Lövas et al34 es el primero en comparar el estado de salud subjetivo de una gran cohorte de pacientes afectados de enfermedad de Addison (n = 79) con una población de referencia. Todos los pacientes de este estudio recibían tratamiento sustitutivo con acetato de cortisona, ya que la hidrocortisona oral no está disponible en Noruega. Un 44% la tomaba tres o cuatro veces al día, pero la mayoría (aunque no se especifica el porcentaje) tomaba dos dosis diarias. Los pacientes referían una disminución de la percepción de salud general y de vitalidad y un aumento de fatiga, sugiriendo, por tanto, una falta de energía como el problema clínico más importante. En las mujeres también se objetivó una disminución en la función física que podría explicarse, al menos en parte, por el déficit de andrógenos (véase más adelante). Los resultados de este estudio también demostraron que los pacientes afectados de síndromes pluriglandulares autoinmunitarios presentaban mayor alteración de la percepción subjetiva del estado de salud que los que padecían una enfermedad de Addison aislada.
TRATAMIENTO CON DHEA
La mayoría de pacientes con enfermedad de Addison refiere fatiga tanto mental como física, así como baja tolerancia al estrés, aunque el tratamiento con glucocorticoides y mineralcorticoides esté teóricamente optimizado. Estudios recientes han sugerido que el tratamiento a corto plazo con DHEA puede mejorar ciertos rasgos neuropsicológicos en pacientes con insuficiencia suprarrenal en los que las concentraciones de DHEA/DHEA-S son muy inferiores cuando se comparan con individuos normales de igual edad y sexo35-37. El tratamiento con DHEA podría ejercer sus efectos beneficiosos sobre algunos aspectos psicológicos a través de varios mecanismos38. Por ejemplo, algunos tejidos son capaces de convertir DHEA-S en DHEA, que puede actuar a su vez como precursor para la síntesis de andrógenos y estrógenos39. Esta formación local de esteroides sexuales podría explicar parte de los efectos de la DHEA/DHEA-S sobre cerebro, hígado y hueso. Más recientemente, se ha postulado su acción central, donde actuaría como un neuroesteroide. Las concentraciones elevadas de glucocorticoides se han asociado con alteración cognitiva40, atrofia del hipocampo en humanos y roedores41, así como con alteración del estado de ánimo42. La DHEA-S ejerce un potente efecto antiglucocorticoideo, por un mecanismo de acción no aclarado43. Por ello, la disminución de las concentraciones de DHEA-S da lugar a un estado de relativo exceso de glucocorticoides que podría influir de forma adversa en la función neurológica, la memoria y el estado de ánimo. Hunt et al44 realizaron un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, en 39 pacientes (24 de ellos mujeres, de edad media 40 años) con enfermedad de Addison que recibieron tratamiento con 50 mg/día de DHEA oral o placebo durante 12 semanas, seguido de un período de un mes "de lavado" y, después, el tratamiento alternativo durante otras 12 semanas. Se objetivó una mejoría de la autoestima y del estado de ánimo y una disminución de la fatiga (sobre todo al atardecer) durante el tratamiento con DHEA, en los dos sexos. Esta observación en varones, independientemente de los cambios sobre las concentraciones circulantes de testosterona, sugiere que el tratamiento con DHEA/DHEA-S pueda ejercer un efecto central directo. En este estudio no se observó una mejoría en la función sexual. Este dato contrasta con los publicados por Arlt et al35, que describen una mejoría de la función sexual después de 4 meses de tratamiento con 50 mg/día en mujeres con insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria. La dosis de 50 mg/día de DHEA parece ser la adecuada para que las concentraciones de DHEA, DHEA-S y andrógenos se normalicen en las pacientes con enfermedad de Addison45. Algunas de las pacientes tratadas con DHEA presentaron hiperandrogenismo cutáneo moderado y transitorio.
En conclusión, resulta difícil establecer una pauta de tratamiento que imite el perfil fisiológico de secreción de cortisol en los pacientes con enfermedad de Addison. Según varios autores, estos enfermos presentan alteraciones en su CVRS. Según nuestra experiencia, tienen peor CVRS en la dimensión energía del PSN que la población general, independientemente de la pauta de tratamiento sustitutivo que reciban, aunque la puntuación total del PSN es superior (peor CVRS), en comparación con la población general, únicamente cuando toman 10-5-5 mg/día de hidrocortisona, probablemente por tratarse de una dosis total inferior. Con 10-5-5 mg/día de hidrocortisona se consigue un perfil de cortisol más fisiológico que no se corresponde con una mejor CVRS. De todas formas, estos resultados deben ser interpretados con prudencia debido al escaso número de enfermos valorados. Como recomendación general, proponemos iniciar el tratamiento sustitutivo de los pacientes con enfermedad de Addison con 10-5-5 mg/día de hidrocortisona y aumentar esta dosis en los casos en que se detecte alteración de la CVRS.