Acudieron, después de contactar telefónicamente, a la consulta en 1997 más del 80% de los pacientes obesos de cada grupo que habían concluido el PEC. Sólo mantenían una pérdida de peso superior a 10 kg alcanzada al finalizar los PEC el 28 y el 24% de los pacientes de los programas B y C y ninguno del grupo control o del programa A, mientras que estaban más obesos el 92 y el 83% de los pacientes del grupo control y del programa A y el 32 y el 24% de los de los grupos B y C, respectivamente (p < 0,01).
La cantidad de peso perdido al año y mantenido a largo plazo se correlacionó con el incremento del ejercicio físico habitual (después de su transformación en calorías gastadas por día) (r = 0,654, p < 0,04), pero no con el gasto calórico inducido por la actividad deportiva, ni con la ingesta calórica estimada en el diario de alimentación ni con el número de hábitos modificados en el PEC. Según los datos obtenidos en este estudio, los PEC fracasan en lograr mantener la pérdida de peso a largo plazo. Sólo la actividad física cotidiana evita la recuperación de peso de estos pacientes. Estos datos deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de la obesidad en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
After being contacted by telephone, more then 80% of the obese patients in each group, who had completed the BEP, kept their appointment in 1997. Only 28 and 24% of the patients in programmes B and C, and none in the control group or those in programme A, maintained a weight loss greater than the 10kg reached on completing the BEP; whereas 92 and 83% of those from the control group and program A and 32 and 24% of thouse from groups B and C, respectively (p < 0.01) were more obese.
The amount of weight loss over a year and maintained long-term correlated with an increase in habitual physical exercise (aften its transformation into calories burned up daily) (r = 0.654, p < 0.04) but not with calories used in sporting activities, nor with calory intake estimated in the daily diet, nor with the number of habits changed in the BEP.
According to the data obtained in this study, BEP fail to achieve long-term maintenance of weight loss. Only daily physical activity prevents weight recovery in these patients. These facts should be kept in mind when planning treatment for obesity in patients with type II diabetes mellitus
La obesidad es la enfermedad nutricional más prevalente en el mundo occidental, y se produce por un disbalance entre la energía ingerida y la gastada, conllevando un incremento en la energía almacenada. Los pacientes obesos presentan con más frecuencia dislipemia, hipertensión y resistencia a la insulina con intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes mellitus, produciendo un incremento en el riesgo cardiovascular1-7 que puede reducirse con la pérdida de peso8,9. Por ello, la corrección de obesidad es prioritaria en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 con obesidad10,11, siendo los programas con modificación de las pautas de comportamiento los que han demostrado mayor eficacia a corto y medio plazo12,13. Como la variación cíclica del peso corporal es un factor de riesgo cardiovascular14, el objetivo de todo programa para pacientes obesos es el de evitar la ganancia posterior de peso15. Diferentes estrategias han sido recomendadas para evitarla16-21, sin demostrar un éxito uniforme. Nuestro grupo demostró la eficacia de estos programas para lograr la reducción del peso corporal y la mejoría de todos los factores de riesgo cardiovascular al año de seguimiento22-25, y en nuestro hospital hemos dispuesto de dichos programas hasta 1993. Por problemas organizativos y de redistribución del personal de enfermería encargado de dichos programas, dicha actividad desapareció. Esto representa una oportunidad para evaluar la eficacia y la seguridad de estos programas a largo plazo. En este estudio, referimos los datos de pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2, obtenidos al menos 4 años después de haber finalizado su programa conductual.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño experimental
Desde 1990, a todos los pacientes que acudían a la consulta de Endocrinología del área 7 de Madrid por causa de su obesidad, con un índice de masa corporal (IMC) > 27 kg/m2, se les ofrecía entrar en un programa educativo conductual (PEC). Dicho programa sufrió diversas modificaciones para aumentar su eficacia. El programa educativo básico (programa A) constaba de 4 sesiones de 150-180 min de duración. En la primera, individual, se analizaba el estilo de vida en relación a los hábitos de comer y de ejercicio físico que tenía cada paciente. El objetivo era que cada paciente asumiera que su obesidad era consecuencia de su estilo de vida y, por lo tanto, era esto lo que había que modificar. El resto de las sesiones se realizaban en grupos de 4-8 pacientes. En estas sesiones, se les enseñaba a calcular los requerimientos calóricos según su actividad física y el contenido calórico de los alimentos y a modificar la conducta en relación al comer y al ejercicio físico mientras se les proponían una serie de actividades para modificar sus hábitos en 5 fases: la fase 1 incluía actividades del paciente como medio para lograr los objetivos, la fase 2 incluía actividades sobre el cocinar, la fase 4 actividades sobre el comer como experiencia pura, la fase 4 actividades del comer como placer, y la fase 5, actividades para detectar los momentos peligrosos. Al finalizar el programa, los pacientes recibían 6 dietas de 1.000 kcal y unas tablas de equivalencia e intercambio de alimentos, idénticas a las que se suministran a todos los pacientes obesos tratados de forma convencional. Las sesiones de reciclaje se realizaron a las 5, 10, 35 y 55 semanas. La primera modificación que se realizó (programa B) fue sustituir las dietas escritas por el "diario del obeso", en el que escribían lo que comían y era la base para modificar su alimentación. En segundo lugar, se amplió el contenido de la parte dedicada al ejercicio físico, y se recomendó incrementar la actividad física con ejercicios "fáciles" como no utilizar el ascensor ni las escaleras mecánicas en el metro, tomar el autobús una parada más lejos y dejarlo una antes, etc. Los reciclajes se realizaron a los mismos tiempos. Por último, con el mismo contenido (programa C) el curso se realizó de forma progresiva, de tal forma que según fueran alcanzando objetivos se proponían otras nuevas actividades en las siguientes visitas, siempre de una forma escalonada y progresiva, y no en 4 sesiones y reciclajes como previamente. Cada paciente diseñaba su propio tipo de dieta, y el diario del obeso servía de base para indicar modificaciones nutricionales. Las 5 fases de que consta el programa de modificación de la conducta en relación al comer se implementaban en diferente orden según su rentabilidad teórica. El ejercicio físico habitual recomendado se podía resumir en la llamada regla de los "4", que consiste en buscarse al menos 4 situaciones diarias que obliguen al paciente a salir de casa, y que cada vez le signifiquen caminar al menos 4 manzanas de casas y subir y bajar al menos 4 pisos de escaleras. En sentido estricto no había reciclajes, sino continuación del programa. El número de visitas, después de las 4 iniciales en 2 semanas, se aumentó de una forma razonable para que el PEC pudiera ser aplicado en una consulta habitual, y se realizó una visita cada 5 semanas durante los primeros 4 meses (a las 5, 10 y 15 semanas) y cada 10 semanas hasta el año (a las 25, 35, 45 y 55 semanas).
De forma simultánea a los programas A y B, se siguió a un grupo control tratado de forma convencional. A estos pacientes se les suministraban las mismas 6 dietas de 1.000 kcal cada una con un 60% de hidratos de carbono y una información sobre cómo incrementar la actividad física habitual estimulando el no tomar el ascensor, las escaleras mecánicas y subir y bajar escaleras. Se les recomendaban las visitas a los mismos tiempos o cuando perdieran al menos 5 kg de peso.
Los resultados del seguimiento durante el primer año han sido publicados previamente23-25.
Pacientes
En total, 462 pacientes realizaron el programa en alguna de sus formas entre 1990 y 1993. Como el programa C, el último en implantarse cronológicamente, sólo lo concluyeron antes de su desaparición 30 pacientes obesos que además fueron diagnosticados de diabetes mellitus, para evaluar la seguridad y la eficacia de estos programas a largo plazo hemos seleccionado a los primeros 30 pacientes que realizaron los programas educativos impartidos de cada una de estas formas entre 1990 y 1993 y que, siendo diagnosticados de diabetes, no recibieron tratamiento farmacológico hipoglucemiante ni que pudiera modificar los resultados sobre la pérdida de peso. Las características de estos pacientes y los resultados obtenidos al finalizar el PEC (semana 55) pueden observarse en la tabla 1.
Métodos
Una persona ajena la servicio se encargó de contactar telefónicamente con los 120 pacientes seleccionados y concertar una cita entre junio y diciembre de 1997. En dicha cita, se les pasó el mismo cuestionario (anexo 1) que se utilizaba en el PEC para identificar el seguimiento de los hábitos modificados al finalizar el programa educativo, y se les pesó. La transformación en calorías de la actividad física habitual y deportiva se realizó de acuerdo con datos previamente publicados26. A los pacientes que aceptaron, se les realizó una sobrecarga oral de glucosa (SOG) para confirmar de nuevo la existencia de diabetes mellitus.
El estudio estadístico se realizó aplicando el programa BMDP3D del paquete BMDP de la Universidad de Los Ángeles, California27, para testar la igualdad entre grupos de medias y entre proporciones. Este programa corrió en CDC Cyber 180/855 computer.
RESULTADOS
Acudieron a la consulta a una revisión periódica o se logró contactar telefónicamente, y acudieron a la consulta en 1997, 0 y 26 pacientes (86%) del grupo control, 1 y 23 (80%) de los que empezaron el programa A, 3 y 25 (93%) de los que empezaron el programa B, y 8 y 21 (96%), respectivamente, de los que realizaron el programa C. El tiempo transcurrido desde la finalización del PEC oscilaba entre 4 y 6 años.
En la tabla 2 se exponen los datos obtenidos entre 4 y 6 años después de la finalización del PEC.
Tan sólo mantenían una pérdida de peso superior a 10 kg, alcanzada al finalizar los PEC, el 28 y el 24% de los pacientes de los programas B y C y ninguno del grupo control o del programa A. El 92 y el 83% de los pacientes del grupo control y del programa A y tan sólo el 32 y el 24% de los de los grupos B y C, respectivamente, estaban más obesos que al inicio del PEC (p < 0,01). Veintitrés personas (7 del programa B y 16 del C) se realizaron la SOG, dejando 6 (26%) de ser consideradas como diabéticas. Las personas que dejaron de ser consideradas como diabéticas (glucosa plasmática a las 2 h de SOG < 200 mg/dl), comparadas con las 17 que continuaban siéndolo, no se diferenciaron en el IMC al comenzar o terminar el PEC ni en la cantidad de pérdida de peso alcanzada y mantenida.
La cantidad de peso perdido al año y mantenido se correlacionó con el incremento del ejercicio físico habitual (después de su transformación en calorías gastadas por día) (r = 0,654; p < 0,04) (fig. 1), pero no con el gasto calórico inducido por la actividad deportiva, ni con la ingesta calórica estimada en el diario de alimentación ni con el número de hábitos modificados en el PEC.
La causa con más frecuencia referida por los pacientes para no continuar en la consulta fue la recuperación del peso en el 92, el 87 y el 36% de las personas del grupo control, programas A y B, respectivamente, y el mantenimiento de la pérdida de peso deseada en el 57% de las personas del grupo C (tabla 3).
DISCUSIÓN
La reducción ponderal del paciente obeso con diabetes mellitus tipo 2 sigue siendo la piedra angular de su tratamiento10. Algo tan simple como incrementar la actividad física de forma razonable y reducir el consumo calórico no es fácil de mantener a largo plazo, por lo que lo habitual es volver a recuperar el peso perdido a medio plazo15,23. Para evitarlo, las técnicas conductuales con modificación de los hábitos de conducta siguen siendo las más recomendadas12,13.
Resultados previos apoyan la hipótesis de que los programas conductuales con objetivos progresivos y escalonados ofrecen una solución más eficaz y segura para inducir pérdida de peso y mantenerla a medio plazo, pudiendo ser aplicados en una consulta habitual22-25. Sin embargo, si los PEC continúan siendo eficaces a largo plazo está pendiente de confirmar. Los resultados obtenidos en este estudio confirman que la eficacia de estos programas va disminuyendo de forma progresiva, y se produce una recuperación de peso. En efecto, en el caso más favorable (programas B y C) menos de la mitad de las personas que habían perdido más de 10 kg de peso al año persistían con esa pérdida 5 años después, y aproximadamente uno de cada 4 pacientes se encuentra 5 años después con más peso que al inicio del programa educativo, mientras que lo habitual en los pacientes tratados de forma convencional, o con un PEC basado en disminuir la ingesta calórica, es que prácticamente todos los pacientes estén más obesos 5 años después de haber comenzado el programa. La estrategia de los PEC se basa en el conocimiento de los hechos que preceden a la ingesta de alimentos y que la inducen y de los hechos simultáneos y posteriores que la refuerzan, para modificarlos. Los resultados de este estudio no demuestran ninguna asociación entre el mantenimiento de la pérdida de peso alcanzada y los hábitos de la forma de comer modificados, indicando un fracaso de estas terapias en lograr un reducción en la ingesta calórica basada en la saciedad temprana, incrementando la fase cefálica de la ingesta, o logrando una conciencia de la ingesta, evitando reflejos condicionados o detectando los momentos peligrosos.
Nuestro estudio también demuestra que el mantenimiento de una pérdida de peso desagradablemente pequeña se logró con los programas B y C que estaban basados fundamentalmente en incrementar la actividad física. Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos del incremento en la actividad física como medio para lograr la prevención de la diabetes mellitus tipo 226,28-30 y que los pacientes obesos incluidos en el estudio estaban recién diagnosticados de diabetes por SOG, el objetivo inicial en estos dos programas educativos era aumentar de forma razonable el gasto energético producido por el ejercicio físico cotidiano, que es el más fácil de realizar de forma diaria y de mantener a largo plazo, como recomienda el consenso europeo10. Posteriormente, y de forma progresiva, se van introduciendo los ejercicios de autocontrol de la forma de comer, ofreciendo diferentes soluciones para que los pacientes puedan alcanzar los objetivos propuestos. Según los resultados de este trabajo, estos programas son útiles para lograr mantener una reducción razonable del peso corporal a largo plazo en un 67 y un 75% de los casos.
Las dos principales modificaciones introducidas en el programa C (el de mayor éxito), proponer las actividades para modificar los hábitos de una forma progresiva según se fueran alcanzando los objetivos propuestos en cada reunión y aumentar la actividad física cotidiana, como por ejemplo con la regla de los "4", fueron seguidas de forma no uniforme. El mantenimiento de esta pérdida de peso se correlacionó con el gasto calórico inducido por la actividad física cotidiana, pero no con ningún hábito tendente a lograr reducir la ingesta calórica. Esta circunstancia, además, era fácilmente mantenida a largo plazo, pues más de la mitad de los pacientes que no acudieron a la consulta mantenían el peso perdido sin necesidad de nuevos cambios terapéuticos. Estos resultados indican que probablemente se pueden simplificar aún más estos programas, pues si tenemos en cuenta que el tratamiento de la obesidad debe ser lograr mantener a largo plazo una pérdida de peso "razonable", sólo los hábitos que van a inducir reducción ponderal y que se pueden mantener a largo plazo serían los recomendables. Según los datos de nuestro estudio tan sólo la actividad física cotidiana demuestra ser eficaz para lograr mantener la pérdida de peso alcanzada. Nuestro estudio confirma también que, como consecuencia de la pérdida de peso, se produjo una mejor tolerancia a la glucosa, permitiendo que el 26% de los pacientes dejaran de ser considerados como diabéticos, de forma semejante a lo referido en otros estudios de prevención primaria de diabetes mellitus tipo 225-30.
Por otro lado, los pacientes que dejan de ir a la consulta por recuperar el peso perdido, más del 85% de los pacientes sometidos al tratamiento convencional o con el programa A basado en la reducción de la ingesta calórica con dietas hipocalóricas, intentan de nuevo en otras consultas reducir su peso corporal, sin lograrlo 5 años más tarde.
En resumen, si la obesidad es consecuencia de un modo de vida donde se consumen alimentos ricos en calorías y se realiza poca actividad física, la solución de la obesidad pasa por modificar estos hábitos. En función de los datos obtenidos en nuestro estudio, podemos decir que el éxito del tratamiento de la obesidad a largo plazo depende fundamentalmente del incremento en el gasto calórico producido por la actividad física cotidiana, logrando mantener una pérdida de peso razonable que, aunque es desagradablemente pequeña, produce una mejoría sustancial en la tolerancia a la glucosa que hace que al menos el 25% de los pacientes dejen de ser considerados diabéticos.