Métodos: Se estudian todos los episodios de hospitalización de los pacientes diabéticos durante 1994, ingresados por DM o sus complicaciones o por cualquier otra enfermedad en un hospital general. Se clasifican según el sistema GRD (grupos relacionados por el diagnóstico A.P. 10.0). Se calculan el coste por proceso y los costes totales de cada GRD, y los costes de las complicaciones de la DM.
Resultados: El 4% de los ingresos durante 1994 fueron pacientes con DM con un gasto total de 450 millones de pesetas, que supuso el 6,5% de los gastos en hospitalización del año. De ellos, el 0,15% ingresaron por la DM. La estancia media (EM) fue de 2,1 días, más alta que la de los pacientes no diabéticos (p < 0,01). El coste medio por proceso fue de 510.329 (± 670.588) pesetas, un 43% mayor que el coste medio general (p < 0,01). El 76% de los gastos en diabéticos ingresados por la propia DM fue debido a las complicaciones crónicas, con un coste por proceso más caro (43%) y siendo el tratamiento de la macroangiopatía el más costoso.
Conclusiones: La DM supone un alto coste al sistema sanitario, en el que incide incrementando los gastos de hospitalización. Son principalmente costosos los tratamientos de las complicaciones crónicas. Se deben poner en marcha medidas de buen control de la enfermedad para evitar el desarrollo de complicaciones que a la larga supondrán un considerable ahorro.
Methods: All hospitalization episodes of diabetic patients admitted to a general hospital in 1994 with diabetes or its complications or any other pathological condition are pludied. They are classified following the Diagnosis Related Groups DRG A.P.IO.O. system. The cost is calculated in each case as well as the total cost in each DRG. The cost of complications of DM are calculated.
Results: Four of admissions during 1994 corresponded to patients with DM, representing a total cost of 450 million pesetas, and 6.5% of all admission costs for that year. Of these, 0.15% were admitted because of DM. The average stay in hospital was 2.1 days, higher than that of non-diabetic patients (p < 0.01). The average cost for each stay was 510.329 ptas (± 670.588 ptas), 43% higher than the average general cost (p < 0.01); 76% of the cost for admitting diabetics due to DM was due to chronic complications, with a more expensive cost per procedure (43%); furthermore, treatment for macroangiopathy was the most expensive of all.
Conclusions: DM requires a high cost for the health service raising the cost of hospitalization. Especially costly is the treatment of chronic complications. Measures should be introduced to implement good control of the disease in order to avoid the development of complications which, in the long run, would save costs considerably.
La diabetes mellitus (DM) es el prototipo de enfermedad crónica de alta prevalencia1 que precisa una gran cantidad de cuidados sanitarios, principalmente, debido al desarrollo de complicaciones tardías2 (oftalmopatía, neuropatía, angiopatía cerebral, cardiovascular y vascular periférica y nefropatía), que hace que los pacientes que la presentan sean más sensibles a padecer ceguera, infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares, amputaciones, insuficiencia renal, etc. Todo ello se traduce en una mayor dependencia del sistema sanitario y, por tanto, en un mayor consumo de recursos directos para el tratamiento de los distintos procesos.
Hasta la actualidad, aunque los resultados publicados sobre los costes directos de la DM son variables dependiendo del país, el tipo de sistema sanitario que tenga y la inclusión o no de las complicaciones en dichos estudios, tienen como denominador común presentar un alto coste al sistema que, en la mayor parte de las ocasiones, supera el 10% del gasto sanitario del país3,4, con un gasto "per cápita" entre 3 y 6 veces superior al que suponen los pacientes no diabéticos4, teniendo además como agravante el hecho de que la DM encarece el tratamiento de cualquier otra enfermedad, actuando como factor de comorbilidad y prolongando la estancia media (EM) hospitalaria5,6. La causa fundamental de este gasto es la hospitalización que requiere el tratamiento de las complicacio-nes de la enfermedad, que asciende en la mayor parte de los estudios publicados al 50% de los costes totales de la DM7,8.
El objetivo de este estudio es calcular los costes directos que supone la DM en el paciente hospitalizado, bien cuando ingresa por descompensación de su enfermedad, por sus complicaciones, o bien cuando ésta actúa como comorbilidad de cualquier otra patología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo y transversal que analiza los costes relacionados con todos los episodios de hospitalización en pacientes diabéticos ocurridos durante 1994, en el Hospital Universitario de Getafe (HUG) (Madrid).
Descripción de la muestra
El HUG es un hospital de categoría intermedia (grupo 3 en la clasificación de hospitales del INSALUD, >= 1.700 efectivos y entre 6 y 8 especialidades complejas, sin trasplantes) que, en 1994, tenía 518 camas funcionantes, está ubicado en la zona sur de la Comunidad Autónoma de Madrid en el municipio de Getafe y atiende un área sanitaria con 262.432 habitantes con una pirámide de población representativa de la población intermedia, con tendencia al envejecimiento9.
El número de diabéticos registrados en esta área (atención primaria y especializada) es de 5.534, lo que supone una prevalencia registrada del 2,2%, siendo tipo 1 el 0,17% y tipo 2 el 1,51%10.
Método 1
Para realizar este estudio de coste por proceso se dispuso de las siguientes herramientas: a) contabilidad analítica: el hospital dispone de un sistema de contabilidad analítica basado en el full costing, es decir, aplica costes totales imputando a cada servicio final todos los costes que se generan al desarrollar su actividad11; b) conjunto mínimo básico de datos (CMBD), del que se obtienen los siguientes datos: número de historia, edad, sexo, diagnósticos principal y secundarios, fechas de ingreso, de alta y circunstancias de la misma, así como procedimientos empleados12; c) codificación de informes de alta: se ha utilizado el método CIE-9-MC13. La DM es una patología que utiliza como código principal el 250, y se añaden un cuarto dígito (0-9) como código secundario correspondiente a las complicaciones y un quinto dígito para expresar el tipo de diabetes, el 1 para la DM tipo 1 y el 0 para la DM tipo 2, y d) sistema de clasificación de pacientes: simultáneamente a la imputación del gasto, se clasifican las altas de los pacientes ingresados mediante los denominados grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), sistema que agrupa las enfermedades por consumo homogéneo de recursos y contempla exclusivamente la actividad asistencial en régimen de hospitalización. En la actualidad, los GRD que se utilizan en España y en nuestro centro están construidos utilizando como base para la clasificación de diagnósticos el CIE-9-MC y son 794 (GRD AP versión 10.0) grupos basados en casuística americana y convenientemente validados en nuestro país, habiéndose demostrado que se adaptan bien a nuestro entorno y son útiles para describir nuestra casuística y consumos14,15. La designación de pacientes a uno u otro GRD depende de los códigos del informe del alta y de los datos del CMBD.
Cálculo de los costes
La imputación de costes a cada GRD se realiza repartiendo los gastos de hospitalización de cada servicio entre los pacientes ingresados de acuerdo con las estancias consumidas y la aplicación de un coeficiente o peso relativo (PR) distinto para cada GRD (PR de un GRDx = coste unitario GRDx/coste unitario medio).
Método 2
Se revisaron todas las historias clínicas correspondientes a altas codificadas en 1994 que contuvieron algún código de DM (250.0 al 250.9). De éstas, se obtuvieron edad, sexo, EM, tipo de DM, GRD asignado y servicio de donde procedía. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: pacientes diabéticos en los que la DM o sus complicaciones motivaron el ingreso y diabéticos que ingresaron por cualquier otra causa. Se utilizaron como controles los pacientes no diabéticos asignados a los mismos GRD. Para los cálculos, se utilizaron los PR de cada GRD validados para el INSALUD15, y la información sobre costes de cada servicio final aportada por el departamento de gestión del hospital, basada en contabilidad analí-tica.
Estudio estadístico
Los resultados se expresan como media (desviación estándar). Para la comparación de variables se utilizan las pruebas t de Student y t pareada. Se considera significación estadística cuando la p ¾ 0,05.
RESULTADOS
Durante 1994, se registraron 18.484 ingresos en el hospital, que supusieron 146.226 estancias. Setecientos ochenta y nueve (4%) fueron diabéticos que consumieron 8.742 estancias y, de ellos, 253 (el 0,15% del total de ingresos) ingresaron por causa directa de la DM o por sus complicaciones, consumiendo 2.784 estancias.
Considerando todos los ingresos del hospital, la EM fue de 7,9 (± 8) días, significativamente menor (p < 0,01) que la calculada para los diabéticos que ingresaron por cualquier causa (11 [± 7,7] días) y la de los diabéticos ingresados por descompensación de su diabetes y/o por sus complicaciones (11,1 [± 7,7] días).
El gasto medio por proceso, en pacientes hospitalizados durante 1994, fue de 353.796 pesetas, significativamente menor (p < 0,01) que el generado por pacientes diabéticos, en general 510.329 pesetas, y por pacientes diabéticos ingresados por descompensación diabética y/o complicaciones de la misma, 506.821 pesetas, lo que se traduce en un incremento medio en el coste por proceso de hospitalización de un 43% (tabla 1).
Analizando los gastos totales, los diabéticos ingresados por cualquier proceso costaron 426.258.640 pesetas, y cuando la DM o sus complicaciones figuraban como diagnóstico principal, el coste total fue de 104.441.812 pesetas. El gasto en hospitalización global del hospital durante 1994 fue de 6.548.628.654 pesetas, lo que supone que el 4% de los pacientes ingresados (diabéticos) consumieron el 6% de las estancias y el 6,5% de los recursos en hospitalización de ese año.
Coste de las complicaciones de la DM según los GRD
Analizando por separado las diferentes causas de ingreso según los distintos GRD con el diagnóstico de DM como código principal y agrupándolas según la enfermedad, se obtienen 253 pacientes adscritos a 30 GRD. De estos 253 ingresos, 100 fueron varones y 153 mujeres, con una edad media de 58 (± 19,8) años. El 36% fueron diabéticos tipo 1 con una edad media de 37,3 (± 21) años, y el 64%, diabéticos tipo 2 con edad media de 71 (± 8,8) años. De cada GRD, se obtuvo el número total de diabéticos ingresados, la EM, las estancias consumidas, el coste por proceso y el coste total de cada GRD (tabla 2).
Agrupando los GRD dependiendo del tipo de enfermedad que incluyen, se obtienen los 8 procesos que representan las complicaciones dependien-tes de la DM: cetoacidosis en menores de 36 años, descompensación hiperglucémica no cetósica y coma hiperosmolar en mayores de 35 años, oftalmopatía, nefropatía, neuropa-tía y vasculopatía cerebral, cardiovascular y periférica (tabla 3).
Las complicaciones agudas de la DM representan el 32% de las causas de ingreso (el 15,8% cetoacidosis en jóvenes < 35 años y el 17% hiperglucemia, descompensación hiperosmolar, en mayores de 36 años). Consumieron 693 estancias, con una estancia media de 8,3 días y con un coste por proceso de 308.276 pesetas para la cetoacidosis y de 239.683 pesetas para la hiperglucemia en mayores de 36 años. El coste global de las complicaciones agudas fue de 25.401.037 pesetas, lo que representa el 24% del gasto por DM, sin diferencias según fueran tipo 1 o 2.
Las complicaciones crónicas representaron el 68% de los ingresos por DM, consumiendo 2.090 estancias, con una estancia media de 11,3 días. El coste por proceso fue variable según la complicación de que se tratara (tabla 4).
Dentro de las complicaciones crónicas, los tratamientos de la oftalmopatía (vitrectomías), de la insuficiencia renal (excluyendo a los pacientes en diálisis que no precisaron ingreso hospitalario y a los sometidos a trasplante renal por no hacerse en el hospital) y de la angiopatía periférica (pie diabético, amputaciones y bypass arterial) fueron los más costosos. Globalmente considerado, el tratamiento de las alteraciones vasculares (angiopatía cerebral, cardiovascular y periférica) es el que más recursos consume (62%).
La DM tipo 2 supuso el 64% de los ingresos, consumiendo el 70% de los recursos de hospitalización utilizados en el tratamiento directo de la DM o sus complicaciones. La mayor parte de los pacientes ingresaron por complicaciones crónicas debidas a macroangiopatía.
DISCUSION
La DM es una de las enfermedades que más recursos consume en todo el mundo no sólo como costes directos utilizados en el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones, sino en forma de costes indirectos para financiar las incapacidades, las bajas laborales y los demás problemas que genera16,17. Aunque existen muchos datos acerca de la incidencia y la prevalencia de la DM, son pocos los estudios en los que se analizan los costes que supone; no obstante, todos ellos tienen como denominador común el elevado gasto que la enfermedad genera a los distintos sistemas sanitarios. Dependiendo del país estudiado, los costes directos de la DM varían del 5% en el Reino Unido (484 millones de libras en 1986)18 al 15% en EE.UU. (105 billones de dólares en 1992)4. Las diferencias en los costes según el estudio analizado probablemente sean debidas no sólo a los distintos sistemas de financiación sanitaria, sino a las variaciones en la prevalencia estimada, a la inclusión o no de todos los tipos de DM, así como de todas sus complicaciones, y al hecho de tener o no en cuenta la DM como comorbilidad de cualquier otro proceso.
La mayor parte de los recursos directos se consumen en la hospitalización para el tratamiento de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Del total de los costes que supone la DM, en EE.UU. Lees3 estima que esta circunstancia supone el 66% de los costes en DM, en Finlandia Kangas et al7 calculan que son el 81%, y en España Hart et al19 calculan que los costes debidos a la hospitalización representan el 58% del coste global, cuyo importe se estimó en 1994 en 90.000 millones, con una prevalencia de DM conocida de 1,4 millones de pacientes.
El presupuesto de hospitalización global de nuestra área sanitaria fue de 6.500 millones de pesetas, y el tratamiento de los diabéticos alcanzó el 6,5% de esta cifra (426 millones de pesetas), considerando la DM como causa principal de ingreso y como comorbilidad. Aunque en nuestro país no existen muchos datos al respecto, en el estudio realizado en el Hospital de Sagunto en 1993, encontraron que el 5% de los pacientes ingresados durante ese año eran diabéticos y que consumieron el 8,2% de los recursos de hospitalización5.
La DM y sus complicaciones como motivo principal de ingreso fueron responsables del 0,15% de los ingresos durante 1994. El coste por proceso resultó un 43% más caro que el coste por proceso medio en general, representando el 1,5% de todos los gastos globales de hospitalización durante ese año (104 millones de pesetas).
Analizando los procesos en los que la DM no figura como la causa de ingreso, el coste medio por ingreso fue un 40% más elevado, debido fundamentalmente a un incremento en la EM de 2,1 días. Estudios como los de Pascual et al5 o Ray et al6 encuentran resultados similares.
Los ingresos por descompensación aguda de la DM, como hiperglucemia sin cetosis, coma hiperosmolar y cetoacidosis, tienen un coste medio por proceso de 273.957 pesetas, similar al coste del proceso medio general (353.796 pesetas); sin embargo, el coste de las complicaciones tar días, como la nefropatía (601.093 pesetas), la angiopatía cerebral (543.347 pesetas) o la angiopatía periférica (723.843) es significativamente mayor. El coste global de las complicaciones macrovasculares (angiopatía cerebral, cardiopatía isquémica y macroangiopatía periférica) supuso el 62% de todos los gastos en DM. Estudios publicados en otros países20-22, y en el nuestro14,19,23,24, indican que estos procesos no sólo son caros en su tratamiento directo, sino que consumen muchas estancias hospitalarias y suponen un alto coste social.
Este estudio sólo analiza parcialmente los gastos derivados del tratamiento de las complicaciones de la DM, teniendo en cuenta que no incluye ciertos procesos como la diá lisis o la fotocoagulación, que no requieren ingreso hospitalario, y otros, como los trasplantes, que no se realizan en nuestro centro; así mismo, está referido a precios de 1994, por lo que tendríamos que añadir el incremento del coste de la vida en los últimos 4 años, para considerar precios actuales.
Los estudios que analizan costes imputables a la DM durante la hospitalización son criticables por varias razones: suelen ser inferiores a los reales, ya que se basan en datos sobre DM conocida, siendo conocido el hecho de que, en muchos casos, los diabéticos pueden estar sin diagnosticar, lo que constituye un problema considerable que puede alcanzar cifras superiores al 40%25; además, se pierden pacientes por falta de datos elementales de filiación, olvido del diagnóstico de DM cuando ingresan por causas no relacionadas, o la inadecuada confección de informes de alta hace que se asignen pacientes a GRD no válidos. Otro punto criticable es la dificultad en algunas ocasiones de atribuir a la DM complicaciones cuando se asocian otros factores que "per se" pueden producirlas, como hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, etc.
El conocimiento de los costes sanitarios es una asignatura pendiente en nuestro medio que exige un importante esfuerzo no sólo de la Administración, sino también de todos los profesionales de la medicina para llegar a él. En enfermedades tan prevalentes y complejas como la DM, el elevado coste del tratamiento de sus complicaciones hace necesario tenerlo en cuenta a la hora de planificar la atención al paciente diabético, diseñando protocolos diagnósticos y formas de tratamiento que sean más eficaces y nos permitan controlarlo. Aunque la comparación de estos resultados y su extrapolación a otros centros sólo son posibles para aquellos hospitales que trabajen con un sistema similar al nuestro (contabilidad analítica, clasificación y agrupación de las altas hospitalarias, complejidad de la enfermedad que atienda y la EM de los ingresos hospitalarios), consideramos que son orientativos y sirven como información de partida en nuestro país.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y al Laboratorio Novo-Nordisk la concesión a este trabajo del premio Costes en Diabetes 1996.