Sr. Director:
El dramático incremento de la insuficiencia renal terminal (IRT) en la diabetes mellitus (DM) tipo II, está haciendo que la nefropatía diabética (ND) represente la epidemia de las unidades de diálisis de este fin de siglo1.
Varias son las razones de este espectacular crecimiento, entre otras se encuentran: a) los cambios en los hábitos dietéticos con dietas hipercalóricas y las costumbres sedentarias de la población de las sociedades occidentales favorecen el progresivo incremento de la masa corporal y el desarrollo de diabetes tipo II en las personas predispuestas; b) el envejecimiento de la población provoca que la DM tipo II se haga más prevalente; c) la mayor supervivencia de los pacientes con DM tipo II y d) la mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales hacen más accesible el tratamiento con diálisis en pacientes con mayores factores de comorbilidad, como son los diabéticos, que hace pocos años no eran tratados1.
Así en EE.UU., la ND suponía ya en 1992 la primera causa de IRT, con una prevalencia del 40% y una incidencia del 36%2. Porcentajes cercanos se observaban en otros registros y, en los países europeos desarrollados, las menores incidencias observadas están creciendo hasta aproximarse cada vez más a las de los países norteamericanos3.
En el momento actual existe suficiente evidencia que demuestra que se puede actuar para prevenir el desarrollo de la DM tipo II, y para retrasar la progresión a la IRT de la ND, mediante un estricto control metabólico, el control adecuado de la hipertensión arterial mediante el empleo de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y, probablemente también de los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII) y el control de la hiperlipemia4. Desde hace unos años existen documentos de consenso, nacionales y extranjeros, elaborados por las sociedades científicas implicadas en el manejo de estos pacientes para su detección y tratamiento5,6. Sin embargo, los datos epidemiológicos, tanto americanos como europeos, demuestran importantes deficiencias en el cuidado de los pacientes diabéticos con IR preterminal3,7.
Con este objetivo revisamos brevemente nuestra experiencia en el último año (1998). Así, en nuestro servicio, referencia del Área 1 de la Comunidad de Madrid que cubre una población de 630.000 habitantes, 18 de los 67 pacientes que iniciaron diálisis en 1998 lo hicieron a causa de una ND (27%). Cuatro (22%) eran DM tipo I y 14 (78%) DM tipo II, ocho (44%) eran mujeres. En la tabla 1 se pueden observar los principales datos clínicos y analíticos de los pacientes la primera vez que son visitados en nuestro servicio. Ocho (44,5%) fueron remitidos por el médico de familia, cuatro (22,2%) por el endocrinólogo y los restantes pro cedían de otros especialistas o acudieron al servicio de urgencias. El mayor aclaramiento de creatinina (ACr) era de 35 ml/min, y el 77,7% tenían un ACr inferior a 30 ml/min, límite por debajo del cual las medidas para interferir en la progresión de la IR son menos eficaces.
Son de destacar las cifras de creatinina bajas para los ACr, especialmente en mujeres, ya señaladas por otros autores1 y que pueden justificar, en parte, la remisión tardía de estos pacientes al infravalorarse el grado de insuficiencia renal. La tabla 1 ilustra asimismo: a) un control glicémico no excesivamente riguroso (el 50% de los pacientes tenían concentraciones de Hb glicosilada A1C superiores al 7%); b) el inadecuado control lipídico y de la tensión arterial (sólo el 11% presentaban cifras inferiores a 130/85 mmHg actualmente aconsejadas como objetivo y existía una infrautilización de los IECA y otros bloqueantes del sistema renina angiotensina aldosterona), y c) el elevado porcentaje (55,5%) de pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales a pesar de la presencia de IR avanzada en la mayoría de los casos.
El tiempo transcurrido desde la primera visita al comienzo de diálisis (HD o DPCA) fue de 24 m. Siete pacientes (38,8%) requirieron HD de urgencia por catéter temporal; 4 pacientes llegaron en situación de IRT, dos se habían perdido al seguimiento durante el último año y el último era un paciente con IR avanzada que ingresó por cardiopatía isquémica y desarrolló una IR aguda sobreañadida tras un cateterismo sin disponer de acceso vascular establecido.
Entre enero de 1997 y diciembre de 1998, fueron vistos en primera consulta en nuestro servicio 141 pacientes con ND establecida (proteinuria > 300 mg/día). El ACr medio 40 (rango 3-180) ml/min. Cincuenta y nueve pacientes (42%) presentaban una IR avanzada (ACr < 30 ml/min) y 10 (7%) una IR en fase terminal (ACr < 10 ml/min) y requirieron diálisis de manera inmediata. Comparando estos datos con los obtenidos de la primera visita de los 18 que inician diálisis en 1998 parece notarse una discreta mejoría en el momento de la remisión, que sin embargo sigue siendo tardía.
Nuestra experiencia confirma lo que se observa en otros países. Los pacientes con ND son referidos al nefrólogo en etapas muy avanzadas de la IR, cuando las medidas para evitar la progresión son menos eficaces. Si esta primera impresión es pesimista, lo poco que hagamos para remediarlo podrá mejorar el pronóstico de esta enfermedad. El primer paso son programas de educación al paciente y familia, médicos de familia y otros especialistas implicados. A continuación es preciso modificar los hábitos de vida y la instauración precoz de medidas preventivas de eficacia confirmada como el estricto control glicémico, el empleo de IECA o ARAII en cuanto aparezca microalbuminuria incluso en ausencia de hipertensión arterial (HTA), tratamiento antihipertensivo en especial con IECA, descenso de los lípidos y finalmente reducción en la ingesta proteica. La eficacia de estas medidas nos hace ser optimistas frente al futuro8. Los resultados tardarán años en verse, pero controlar esta epidemia debe ser un reto de la comunidad médica y no sólo de los nefrólogos9.