He leído el trabajo «Análisis coste-efectividad del cribado universal de la enfermedad tiroidea en mujeres embarazadas en España»1. En este artículo los autores se valen de un modelo de decisión con un despliegue inusitado de variables para afirmar que «el paso del cribado selectivo por riesgo al cribado universal puede ahorrar 2.653.854 euros al sistema sanitario español».
Respecto a la metodología, en cualquier procedimiento analítico, la fiabilidad y la precisión de un resultado depende no solo de la adecuación del modelo sino, críticamente, de la precisión y la fiabilidad de los factores implicados. Más allá de que al modelo de decisión delineado en la figura 1 parece faltarle el nodo inicial, o de que la asignación de las probabilidades sea cuestionable por corresponder a poblaciones distintas de la española, las asignaciones que los autores realizan de las utilidades (tomadas de un artículo previo2, que a su vez las toma de otros artículos, y al que es por supuesto extensible esta crítica) resultan en mi opinión completamente inadecuadas: si en un modelo damos el valor mínimo, 0, a la muerte, y máximo, 1, al eutiroidismo, no tiene ningún sentido que adjudiquemos, por ejemplo, a la tiroiditis posparto sintomática sin tratar un valor de 0,81. Recordemos que en un modelo de decisión, al asignar a un resultado una utilidad cardinal u entre 0 y 1, un decisor asume que le resulta indiferente obtener ese resultado o jugar una lotería en la cual se obtenga el resultado de utilidad máxima 1 con probabilidad u, y el resultado de utilidad mínima 0 con probabilidad 1-u3,4. Por tanto, según la asignación del artículo, a una decisora racional embarazada le resultaría indiferente tener una tiroiditis posparto sintomática sin tratar que jugar a una lotería, más bien a una ruleta rusa, con probabilidad 0,81 de tener eutiroidismo y probabilidad 0,19 de morir. ¿Preguntamos a las especialistas en endocrinología si les parece una asignación adecuada? Se podría haber cambiado el valor de la asignación, quizás entre 0,996-0,999, o el marco de referencia de las utilidades4.
Respecto a los resultados, el apartado se inicia con la siguiente concatenación de afirmaciones: «La probabilidad de que una mujer embarazada aborte espontáneamente fue del 4,12% para el cribado universal, del 4,52% para el cribado por riesgo y del 4,57% para la opción sin cribar. Asimismo, los partos pretérmino se observaron en mayor medida en la opción sin cribado (5,65%) y en el cribado por riesgos (5,63%). Por tanto, el cribado universal evita entre 0,4% y 0,46% de abortos; y entre 0,22% y 0,24% de partos pretérmino». No sé si se puede derivar una relación causa-efecto de estas diferencias de frecuencias (calculadas, no observadas), pero aceptemos por un momento esa conclusión. Si asumimos los datos, el cribado no «evita entre 0,4% y 0,46% de abortos», sino que evita que aborten entre el 0,40% y el 0,45% de las embarazadas, esto es, evita entre el 8,8% y el 9,8% de los abortos (no es posible recalcular correctamente el porcentaje de partos pretérmino «evitados» porque se ha omitido la «observación» en el cribado universal).
Tengo la certeza clínica de que las mujeres embarazadas se benefician de una determinación de TSH en la primera analítica del embarazo, y la certeza médico-social de que el cribado es coste-efectivo para el sistema sanitario español (como creo, por ejemplo, sin necesidad de ningún modelo formal que es «coste-efectivo» dedicar la mayor parte del tiempo de una primera consulta a escuchar al paciente en vez de lanzarse como un poseso a rellenar datos en el ordenador). Esta certeza se debe a que los costes monetarios de una determinación de TSH en un sistema sanitario público de nivel medio-alto se compensan con creces por los beneficios de salud que aportan los diagnósticos de enfermedad tiroidea oculta en el embarazo. Y solo si hubiese que convencer a algún ahorrador compulsivo se podría diseñar un modelo formal relativamente simple, con asignaciones de probabilidades y de utilidades en rangos aceptables para todos los actores implicados, que mostraría este hecho sin lugar a dudas (sin necesidad de recurrir a complejos métodos probabilísticos, y ni siquiera de invocar a esos chicos para todo en que se han convertido los AVAC).
Los autores de este artículo parecen haberse inspirado en un trabajo sobre el cribado de la enfermedad tiroidea en el embarazo realizado en el contexto de un sistema sanitario de características estructurales distintas2. En las decisiones de un sistema público hay 3 actores implicados: la sociedad como gestora de los recursos aportados por todos para afrontar los costes, los expertos sanitarios a través del conocimiento para asignar las probabilidades de los sucesos inciertos y las características de los resultados alternativos, y de nuevo la sociedad, esta vez como receptora de la atención sanitaria y, por tanto, responsable de la valoración de las utilidades. En los sistemas basados en la gestión y el beneficio privados se añade un cuarto actor, las propias empresas privadas, cuyas utilidades en la toma de decisiones son distintas, y con frecuencia antagónicas, respecto de las de la sociedad en su conjunto. Este hecho diferencial debería ser considerado de manera crítica por los expertos en economía sanitaria. Simplemente, no se puede hacer un corta-pega entre los 2 tipos de sistemas4.