INTRODUCCIÓN
La deficiencia de yodo representa uno de los problemas sanitarios de origen nutricional más prevalente a nivel mundial. En un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 20011 se calculaba que un 13% de la población mundial, más de 700 millones de habitantes, se encontraba afectada de bocio.
El yodo constituye un micronutriente imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroideas, y por ello su deficiencia origina múltiples alteraciones del crecimiento y del desarrollo humanos, incluidas bajo la denominación "trastornos por deficiencia de yodo" (TDY)2. Además de la aparición de bocio endémico, el daño cerebral irreversible en el feto, la función cerebral subóptima en niños y adultos y diversas alteraciones de la función reproductora constituyen otras manifestaciones, y sin duda las más graves, de los TDY.
La importancia de una adecuada función tiroidea materna durante el desarrollo temprano del cerebro fetal ha sido definitivamente establecida en los últimos años3. La relación causal entre la deficiencia de yodo grave y el deterioro del desarrollo mental y psicomotor de los niños se conoce desde hace décadas2,4. En un reciente estudio con población escolar de Jaén, Santiago et al5 demuestran que incluso en áreas con deficiencia de yodo leve (mediana de yoduria 112 µg/l) los niveles más bajos de yoduria se asocian a un menor cociente intelectual, sugiriendo la posibilidad de mejorar la capacidad intelectual de los niños de estas áreas mediante el incremento en su ingesta diaria de yodo. Igualmente, se ha comunicado una prevalencia mayor del síndrome de déficit de atención y de hiperactividad en escolares nacidos de madres con hipotiroxinemia gestacional secundaria a deficiencia de yodo6, y se ha propuesto ese síndrome como un posible nuevo TDY en los países desarrollados.
A partir de la segunda década del pasado siglo, numerosos estudios han demostrado que el consumo habitual de sal yodada (SY) constituye la forma más eficaz para la prevención y corrección de los TDY7. En nuestro país, a partir de 1983, se establece una reglamentación tecnicosanitaria sobre SY para su uso exclusivo como sal de mesa8. Esta medida legislativa de ámbito estatal, junto con otras que se han establecido en algunas comunidades9, así como el desarrollo de sucesivas campañas estatales y autonómicas de promoción del consumo de SY, han logrado en las 2 últimas décadas una notable mejora del estado nutricional de yodo de nuestro país9, si bien la deficiencia de yodo en España constituye aún un problema sanitario que no se ha resuelto10.
Los estudios sobre TDY realizados en la Comunidad de Madrid son escasos. En 1996, en un estudio epidemiológico con escolares de 5 áreas de esta comunidad llevado a cabo por los doctores Morreale de Escobar y Escobar del Rey11 se demostró la existencia de una deficiencia de yodo leve (prevalencia de bocio 8,5%; mediana de yoduria 110 µg/l). Sin embargo, en un trabajo posterior realizado con mujeres embara zadas en el Área Norte de esta comunidad12 se comprobó que más del 50% de las gestantes presentaba niveles de yoduria marcadamente inferiores a la normalidad, corroborándose así la mayor susceptibilidad de este grupo de población para padecer deficiencia de yodo13.
Entre los criterios de erradicación de TDY establecidos por la OMS en 199414 se incluye la proporción de hogares en los que se consume habitualmente SY, que debe ser superior al 90%. El consumo de SY estudiado por poblaciones de distintas comunidades de nuestro país presenta una gran variabilidad, oscilando entre el 3 y el 75% de los encuestados9. La mayoría de estos datos se han obtenido de ciertos grupos de población (escolares y sus familias, mujeres gestantes) y en circunstancias especiales (en el curso de estudios epidemiológicos de prevalencia de TDY o de evaluación del impacto de campañas de promoción del consumo de SY), hechos que podrían haber influido en el tipo de respuesta de los encuestados, como ya se ha señalado por algunos autores15.
En el presente estudio nos planteamos conocer el consumo habitual de SY en una muestra amplia de pacientes atendidos en consultas de endocrinología de distintas áreas de la Comunidad de Madrid, así como los factores que pudieran influir sobre dicho consumo referido por la población encuestada. Debido a la complejidad tanto económica como organizativa, dado el gran tamaño de la muestra y el carácter multicéntrico del estudio, no se han evaluado otras variables, como la relación entre el consumo referido de SY y el estado nutricional de yodo, mediante la determinación de yoduria de la población encuestada o la confirmación del tipo de sal presente en los hogares de la población encuestada (tal y como indica la OMS)1, variables que indudablemente podrían haber aportado datos más objetivos y confirmatorios del consumo real de SY que los obtenidos exclusivamente de las respuestas de los individuos encuestados.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio transversal analítico realizado en centros sanitarios de la Comunidad de Madrid. En el mes de febrero de 2003 se envió desde la Unidad de Endocrinología y Nutrición de la Fundación Hospital Alcorcón a la totalidad de servicios de endocrinología de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid (23 servicios) una carta solicitando información sobre TDY en pacientes atendidos en consultas, a la que respondieron 9 hospitales (43%). De éstos, 3 aceptaron participar en el presente estudio: Clínica Puerta de Hierro (CPH), Hospital Virgen de la Torre (HVT) y Fundación Hospital Alcorcón (FHA). Durante los meses de septiembre y octubre de 2003 se registraron, de forma prospectiva, los datos demográficos y el diagnóstico principal de pacientes atendidos de forma consecutiva en las consultas de endocrinología. A cada paciente se le preguntó sobre el tipo de sal de mesa que consumía de forma habitual en su hogar (sal corriente, SY) estableciéndose 3 tipos de respuesta sobre consumo de SY: positiva (sí), negativa (no) e indeterminada (ns). Se incluyó a los pacientes que refirieron consumo habitual de sal marina o sal gorda en el grupo de respuesta negativa, habida cuenta del bajo contenido de yodo de estos tipos de sal16.
Con objeto de evaluar las posibles diferencias respecto a consumo de SY entre los pacientes que fueron atendidos en consultas de endocrinología y consultas de medicina general se recogieron los datos, durante un período idéntico de tiempo y con un método igual, de pacientes atendidos en una consulta de atención primaria del Centro de Salud Orcasitas del Área 11 (CAP).
Se consideró contraindicado el consumo de SY en aquellos pacientes con diagnóstico de enfermedad de Graves, bocio nodular (normofuncional, pretóxico o hiperfuncional) e hipertiroidismo inducido por amiodarona u otros productos yodados. La edad fértil de las mujeres se estableció entre los 18 y los 45 años.
Métodos estadísticos
El consumo de SY se consideró la variable dependiente. Las variables independientes fueron sexo, edad, edad fértil en mujeres, centro sanitario, presencia de patología tiroidea, tipo de patología tiroidea y contraindicación para consumo de SY.
La variable edad se recogió en años cumplidos, por lo que previamente a su tratamiento estadístico se calculó la edad corregida sumando 0,5 años a cada valor individual. La prueba de Kolmogorov-Smirnov, con la corrección de Lilliefors, rechazó la hipótesis de normalidad de la distribución de la variable edad (p < 0,001). Por ello, dicha variable se expresa como mediana y rango intercuartílico (IQR). Las variables categóricas se expresan como porcentaje. Para la estimación de la variable dependiente se calculó el intervalo de confianza (IC) en un 95%.
La asociación de variables categóricas se estudió mediante la prueba de *2. Como medida de efecto entre variables dicotómicas se calculó la odds ratio (OR) con su IC del 95%. Para estudiar las diferencias entre los grupos de la variable edad se utilizó la prueba de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis.
Tras el análisis bivariado se procedió a la inclusión de las variables independientes en un modelo de regresión logística binaria. La variable dependiente "consumo de SY" fue dicotomizada en 2 valores: sí y no/no sabe. La variable edad no mostraba una asociación lineal con el consumo de SY, por lo que fue categorizada antes de su inclusión en el modelo. Se realizó después un análisis de las interacciones entre las distintas variables independientes, reteniendo aquellas interacciones con p < 0,05 en el test de Wald. Finalmente, se eliminaron del modelo aquellas variables que no producían un cambio relevante (> 10%) en las OR del modelo final. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05.
El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS 10.0.
RESULTADOS
El número de pacientes encuestados fue de 2.683 (74,5% mujeres; 25,6% varones) de edades comprendidas entre 13 y 89 años y con una mediana de edad de 55,5 años (IQR: 27 años). La distribución de pacientes encuestados por centros se muestra en la figura 1. Un 44,6% de los pacientes refería consumir SY (IC del 95%: 42,7-46,5%), un 46,1% no la consumía (IC del 95%: 44,2-48%) y un 9,3% desconocía el tipo de sal consumida (IC del 95%: 8,2-10,4%). El 53% de los pacientes no padecía ningún tipo de patología tiroidea y del 47% restante con patología tiroidea el diagnóstico más frecuente fue el de hipotiroidismo primario no autoinmunitario (14,8%) (fig. 2).
Fig. 1. Distribución por centros sanitarios de la muestra estudiada.
Fig. 2. Patología tiroidea en la muestra estudiada. Se han agrupado en la etiqueta "Otros" aquellas enfermedades con frecuencia inferior al 4% (hipotiroidismo tras cirugía: 3,3%; carcinoma de tiroides: 1,5; bocio nodular hiperfuncional: 1,5%; hipotiroidismo tras I131: 0,7%; bocio simple normofuncional: 0,7%; tiroiditis subaguda: 0,2%; tiroiditis posparto: 0,1%; hipotiroidismo secundario a fármacos: 0,1%).
El consumo de SY mostró diferencias significativas en función del centro sanitario, edad, sexo y presencia de patología tiroidea en los pacientes encuestados (tabla 1). Se encontraron diferencias significativas en la presencia de patología tiroidea, siendo mayor en los pacientes atendidos en consultas de endocrinología (CPH: 62%; HVT: 50%; FHA: 56,2%, y CAP: 6,2%, p < 0,001).
Las mujeres consumían SY en mayor proporción que los varones, aunque en éstos se apreció un mayor porcentaje de incertidumbre acerca de dicho consumo. Los consumidores de SY tenían un mediana de edad menor que los no consumidores. En la figura 3 se muestra el consumo de SY según la edad de los pacientes. Los intervalos de edad con mayor consumo fueron de 10 a 19 años (65,5%) y de 40 a 49 años (62,6%), mientras que el menor consumo se registró en el intervalo 80-89 años (22,4%). El consumo de SY en mujeres en edad fértil fue similar al del resto de mujeres (48,5 frente a 46,1%, p = 0,336). Se encontró un mayor consumo de SY en pacientes con patología tiroidea (tabla 1). Sin embargo, en el grupo de pacientes con patología tiroidea en la que está contraindicado el uso de SY, el consumo que se refirió de este tipo de sal fue similar al resto de los pacientes (46,7 frente a 44%, p = 0,255).
Fig. 3. Consumo de sal yodada según la edad de los pacientes.
Con objeto de ajustar los resultados por otras variables de confusión potenciales se realizó un análisis de regresión logística. No se encontraron interacciones significativas entre las variables independientes. El consumo de SY se asoció significativamente con todas las variables independientes (tabla 2). El modelo final mostró un mayor consumo de SY en mujeres (OR: 1,47), pacientes con patología tiroidea (OR: 1,22), que fueron atendidos en consultas de endocrinología (OR: 1,43) y con intervalos de edades de 10 a 19 años (OR: 6,53) y de 40 a 49 años (OR: 5,37).
DISCUSIÓN
El consumo habitual de SY constituye el método más eficaz para la prevención y corrección de los TDY1. Las sucesivas recomendaciones de distintos organismos sanitarios internacionales han logrado un aumento notable del consumo de SY a nivel de la población mundial, que se ha incrementado desde el 20% en 1990 hasta más del 70% en 20001. Sin embargo, en el continente europeo se estima que tan sólo el 27% de la población consume SY14, persistiendo deficiencia de yodo en 13 países, entre los que se incluye España17.
Se desconoce el porcentaje de la población general en nuestro país que consume SY en la actualidad. Hasta la fecha, los datos disponibles provienen principalmente del consumo de SY referido por 2 subgrupos de población (escolares y gestantes), mediante encuestas que se realizaron en circunstancias especiales (estudios epidemiológicos de prevalencia de TDY o de evaluación del impacto de campañas de promoción del consumo de SY) y muestran una gran variabilidad entre las distintas comunidades, oscilando entre el 3 y el 75% de los encuestados9.
La población de nuestro estudio está constituida por una muestra amplia de pacientes de ambos sexos, con representación de todos los grupos de edad (excepto el grupo de 0 a 10 años, que es atendido en consultas de pediatría de atención especializada y primaria), que acudieron por distintas afecciones endocrinológicas a consultas externas de 3 áreas sanitarias. La mayor proporción de pacientes encuestados proveniente del área HVT obedece a que dicha área dispone de 7 consultas extrahospitalarias frente a 1 hospitalaria de FHA y 1 extrahospitalaria de CPH.
En nuestro trabajo, menos del 45% de los pacientes refiere consumir SY, y muestra diferencias significativas entre los distintos centros sanitarios de atención especializada y primaria. Esta amplia variabilidad en el consumo de SY dentro de una misma área geográfica es similar a la encontrada por Vila et al18, quienes en un estudio con mujeres gestantes del Pirineo refieren consumos de SY que oscilaron entre el 24 y el 77%, probablemente debido a la influencia de los profesionales sanitarios, sensibilizados de forma diferente con el problema sanitario de la deficiencia de yodo. En nuestros pacientes, la patología tiroidea constituyó el diagnóstico más frecuente (47%) asociándose esta patología a un mayor consumo de SY. Este hecho podría interpretarse como una sensibilidad mayor y potencialmente beneficiosa de estos pacientes hacia el consumo de SY. Sin embargo, al analizar el consumo de SY en el grupo de pacientes con contraindicación para su consumo (20% del total de pacientes con patología tiroidea), éste fue similar al resto de los pacientes. Por otra parte, el grupo de mujeres en edad fér til, en el que los beneficios de un estado nutricional de yodo adecuado parecen incuestionables19, presentó un consumo de SY similar al resto de las mujeres. Estos resultados sugieren un nivel inadecuado de información sobre los beneficios para la salud del consumo habitual de SY por parte de los pacientes y, probablemente, también por parte de los profesionales sanitarios, y plantean la necesidad del establecimiento de campañas institucionales informativas periódicas sobre la importancia de los TDY y del consumo de SY, tal y como ha sido recomendado por la OMS1.
El mayor consumo de SY en mujeres respecto a los varones (en los que el porcentaje de incertidumbre sobre el tipo de sal utilizada era mayor) probablemente refleje una mayor sensibilidad por parte de la mujer hacia la relación entre alimentación y salud, circunstancia que quizá debería tenerse presente a la hora de diseñar programas de intervención para la erradicación de los TDY. Por último, el mayor consumo de SY que se observó en el grupo de menor edad (de10 a 19 años), uno de los grupos de población que, junto al de mujeres en edad fértil, más puede beneficiarse de un estado nutricional de yodo adecuado, sea la consecuencia de las campañas previas de promoción del uso de SY que se desarrollaron para la erradicación del bocio en la población escolar9.
Los estudios sobre consumo de SY en la población general de nuestro país son escasos. Vila et al20, en 1990, a los 5 años del inicio de una campaña para el control de los TDY en Cataluña21, encontraron que el 36% de la población de la Cerdanya refiere consumir SY. Posteriormente, Serna Arnaiz et al22, en un estudio realizado entre 1994 y 1995, precedido por una amplia campaña informativa sobre la importancia de los TDY, refirieron un consumo preferente de SY en el 50% de la población del Pirineo y de la comarca del Segrià de Lleida. Por último, Delgado et al23, en Asturias, entre 2000 y 2001, tras casi 20 años de una promoción continua de la profilaxis con SY y a través de las encuestas a las que respondieron las familias de casi 1.400 escolares estudiados, refirieron un consumo de SY en el 75% de los hogares asturianos. Como se ha comentado anteriormente, en estos estudios de población general, realizados sobre encuestas recogidas en circunstancias especiales, probablemente se haya podido sobrevalorar el consumo real de SY.
La ausencia en nuestra comunidad de estudios epidemiológicos sobre TDY o de campañas institucio nales de promoción del consumo de SY en fechas próximas a la realización de nuestro trabajo, son circunstancias que probablemente hayan permitido una mejor aproximación al consumo de SY en nuestra población encuestada. Sin embargo, y debido a la complejidad tanto económica como organizativa (por el gran tamaño de la muestra y el carácter multicéntrico del estudio), no se han evaluado otras variables, como la relación entre el consumo referido de SY y el estado nutricional de yodo, mediante la determinación de yoduria de la población encuestada, o bien la confirmación del tipo de sal presente en los hogares de la población encuestada, tal y como indica la OMS1, variables que indudablemente podrían haber aportado datos más objetivos y confirmatorios del consumo real de SY que los que se obtuvieron exclusivamente de las respuestas ofrecidas por los individuos encuestados.
Por otra parte, nuestros resultados no pueden extrapolarse a la población general, dado que la muestra estudiada está constituida por pacientes con patología endocrinológica, en los que la asistencia en consultas de atención especializada, y la presencia de patología tiroidea se asoció a un mayor consumo de SY.
La OMS1, entre los criterios para el control de la erradicación de los TDY, incluye la valoración periódica de la concentración de yodo de la sal en los puntos de producción y venta, así como en los propios hogares de la población general, acciones que en nuestro país, donde la Administración ha mantenido durante décadas una pobre actitud de sensibilidad hacia el problema sanitario de la deficiencia de yodo24, parecen difícilmente realizables. La información proporcionada por las industrias salineras sobre la producción de SY puede ser orientadora sobre su consumo por parte de la población general de un país. En ese sentido, se debe reseñar que durante 2002 tan sólo el 25-37% de la sal utilizada con fines alimentarios en nuestro país fue SY (comunicación personal del Gerente de la Asociación Española de Fabricantes de Sal y del Director General de "Sal Costa" durante el Curso de la Universidad del País Vasco sobre Déficit de Yodo, Bocio y Retraso Mental, celebrado en San Sebastián entre el 4-6 de septiembre de 2003).
A partir de mayo de 2004, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a instancias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), ante la evidencia que ha ido paulatinamente creciendo sobre la persistencia de deficiencia de yodo en la población española (especialmente grave en mujeres gestantes), incluso de zonas con deficiencia de yodo moderada o en vías de corrección9,25,26, ha iniciado una nueva campaña informativa de ámbito estatal sobre la importancia de los TDY en mujeres en edad fértil o gestantes, dirigida tanto a la población general como a los profesionales sanitarios. Además, y dado que el consumo de SY no es suficiente para lograr un adecuado estado nutricional de yodo en mujeres gestantes y lactantes (puesto que sus necesidades diarias de yodo se duplican), en 2005 el Ministerio de Sanidad y Consumo ha aprobado la comercialización de comprimidos de yoduro potásico para su uso durante el embarazo y la lactancia, que han sido financiados por el sistema público de salud.
En diciembre de 2004, 7 sociedades científicas españolas (SEEN, Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición, y las de Ginecología y Obstetricia, Neonatología, Endocrinología Pediátrica, Medicina Familiar y Comunitaria y UNICEF España) y la Federación de Consumidores en Acción firmaron el Manifiesto sobre la Erradicación de la Deficiencia de Yodo en España, que fue difundido a través de la prensa médica27 y de información general28, instando una vez más a que las autoridades sanitarias dispongan de voluntad política para la erradicación definitiva de los TDY en nuestro país. La yodación universal, es decir, la suplementación con yodo tanto de la sal de mesa como de la utilizada para consumo del ganado y en la industria de la alimentación, constituye una medida sanitaria muy eficaz, que ha logrado la eliminación de la deficiencia de yodo en varios países del continente europeo29. Según los datos anteriormente expuestos sobre producción de SY en nuestro país, y habida cuenta que su consumo es de carácter opcional, la Administración no debería infravalorar la trascendencia de esta acción sanitaria ni escatimar esfuerzo legislativo alguno de cara a su establecimiento.
En resumen, el presente estudio muestra que menos del 50% de los pacientes que fueron atendidos en consultas de endocrinología de 3 áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid refiere consumir SY, porcentaje muy inferior al establecido por la OMS como criterio de erradicación de los TDY. El consumo de SY fue mayor en mujeres, pacientes con patología tiroidea y los atendidos en consultas de endocrinología y de edades comprendidas entre 10 y 19 años. El consumo de SY en mujeres en edad fértil y en pacientes con patología tiroidea en la que está contraindicado el uso de SY fue similar al resto de los pacientes, lo que sugiere un nivel de información inadecuado acerca de los beneficios para la salud del consumo habitual de SY por parte de los pacientes y probablemente también por parte de los profesionales sanitarios. Los resultados de nuestro estudio plantean, una vez más, la necesidad de la realización de campañas institucionales informativas periódicas sobre la importancia de los TDY, que promuevan la generalización del consumo de SY en toda la población española. Adicionalmente, se recomienda el establecimiento de medidas legislativas que permitan el enri quecimiento del contenido de yodo en otros alimentos y mediante la yodación universal se conseguirá la erradicación definitiva de los TDY en nuestro país.