Se lleva a cabo un análisis retrospectivo de los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de 650 bocios multinodulares: un 77% eutiroideos y un 23% tóxicos. Se analizan las indicaciones quirúrgicas, el tipo de operación realizada, las complicaciones y el seguimiento postoperatorio (8 años de media) efectuado en el 70% de los casos de la serie, mediante la valoración morfológica y funcional del remanente.
La mortalidad fue del 0,8% y la morbilidad global del 18%. La afectación del recurrente se produjo en el 3,8% de los casos y un hipoparatiroidismo transitorio en el 9,4%, sin que existieran diferencias entre bocios normofuncionales y tóxicos. Se establece una relación entre edad y tipo de operación realizada, observándose que la extensión de la exéresis es más amplia cuanto mayor es la edad del paciente y el grado de hiperfunción. Por otra parte, la correlación entre complicaciones y el tipo de operación pone de manifiesto que el hipoparatiroidismo es más frecuente después de la tiroidectomía subtotal (9,6%) que de la tiroidectomía total (5,2%), así como la afección del recurrente (el 3,9% después de tiroidectomía subtotal y el 2,6% después de tiroidectomía total). En el seguimiento postoperatorio, en ausencia de recidivas, apareció hipotiroidismo en el 32,5% de los casos en que se realizó algún tipo de exéresis bilateral, sin diferencias según el tipo de bocio ni la extensión de la exéresis realizada.
We report a retrospective study of the surgical results of 650 patients with multinodular goiters. Twenty-three percent of the goiters were toxic. We analyzed the surgical indication, the surgery performed and the complications. In 70% of the cases 8 years follow, up was performed for morfological and functional evaluation of the remanent.
The mortality was 0.8% and the global morbidity 18%. The recurrent nerve was damaged in 3.8% of cases, and transient hypoparathyroidism occurred in 9.4% without differences between multinodular and toxic goiters. Postsurgery, hypoparathiroidism was more frequent (32.5%) in cases of bilateral resection.
We observed a trend between age and the type of surgery with larger exeresis in older patients and the degree ot hyperfunction.
The correlation between the surgical complications and the type of the operation demostrated that the damage of the recurrent nerve after subtotal thyroidectomy was 3.9% and after total thyroidectomy was 2.6%. The hipothyroidism was 32.5% in cases of bilateral resection without differences in the type of goiter neither the extension of the exeresis accomplished.
El interés que suscita el tratamiento quirúrgico de las afecciones benignas del tiroides está condicionado por los progresos experimentados durante los últimos años en el conocimiento de la bociogénesis, que han motivado la adopción de técnicas quirúrgicas más extensas. De ahí que la indicación de la tiroidectomía total en el tratamiento de las afecciones benignas del tiroides sea una cuestión debatida en la actualidad1-4.
En general, las indicaciones quirúrgicas en las tiroidopatías benignas, nodulares y difusas están bien establecidas, aunque en algunos casos la técnica quirúrgica no está bien consensuada, tal y como sucede en los bocios multinodulares. En efecto, durante muchos años la tiroidectomía subtotal ha sido el tratamiento de elección, basándose en el carácter benigno de la afección, con independencia de la evolución del remanente tiroideo hacia el desarrollo de otros nódulos o bien hacia una hipertrofia compensadora. Por ello, después de la intervención, se suele prescribir un tratamiento con tiroxina para prevenir las recidivas aunque su eficacia es incompleta5,6. Así, desde hace algunos años, se tiende a realizar exéresis más amplias. En este contexto la tiroidectomía total constituye una opción terapéutica adecuada para los bocios multinodulares al permitir llevar a cabo un estudio anatomopatológico de toda la glándula y suprimir los riesgos inherentes a una reintervención por recidiva. No obstante, su realización debe comportar índices de morbilidad inferiores a la tiroidectomía subtotal para poder preconizar su utilización7.
El objetivo del presente trabajo ha sido llevar a cabo la revisión de nuestros resultados en el tratamiento del bocio multinodular y evaluar la eficacia de los métodos quirúrgicos empleados mediante el seguimiento de los pacientes a largo plazo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos revisado 680 historias clínicas de pacientes operados por un bocio multinodular en nuestro servicio, durante un período superior a 20 años (1975-1995), constatando que el 77% (522 casos) presentaba un bocio normofuncional y el 23% (158 casos) un bocio tóxico. La distribución de los pacientes en función del sexo evidencia un 90% de mujeres y 10% de varones, con edades comprendidas entre los 15 y los 80 años, con una media de 41 años. Los bocios eutiroideos se presentan en el 8,8% de los varones y en el 91,1% de las mujeres. En los bocios tóxicos la distribución era análoga: un 10,1% de varones y un 89,8% de mujeres.
Hemos definido como bocio multinodular el aumento no homogéneo del volumen del tiroides con, al menos, dos nódulos en el interior de su parénquima, y como bocios hiperfuncionales la coexistencia de nódulos hiperfuncionantes, iso o hipocaptantes, con concentraciones hormonales que demuestran la hiperfunción glandular. En el orden morfológico clasificamos las lesiones nodulares siguiendo a Visset8: nódulos adenomatosos aislados; bocios propiamente dichos, que corresponden a una glándula polioadenomatosa, y distrofias parenquimatosas, ante una glándula dura e irregular con yemas adenomatosas.
Antes de la intervención, todos los pacientes fueron sometidos a un estudio de la función tiroidea, con dosificación de hormona estimuladora del tiroides (TSH), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), así como a una gammagrafía del tiroides. Se realizó una citología por punción en el 80,7% de los casos (549 enfermos) y se llevó a cabo una ecografía cervical en el 60% de los pacientes.
El tiempo medio transcurrido desde el inicio de las manifestaciones clínicas hasta la operación fue de 15 años para el conjunto de los casos.
En los 522 pacientes eutiroideos, la indicación quirúrgica (tabla 1) se estableció basándose en la existencia de un síndrome compresivo en 366 casos (70%); una prolongación esternal en 74 ocasiones (14,4%); por razones estéticas en 45 pacientes (8,6%); ante un crecimiento rápido y presunción de malignidad en 23 (4,4%), y en 14 casos (2,6%) por presencia de recidiva. Así, se realizaron 190 lobectomías (36,4%), 104 loboistmectomías (19,9%), 172 tiroidectomías subtotales (32,9%) y 56 tiroidectomías totales (10,8%) (tabla 2).
En los 158 bocios hiperfuncionales, las dosificaciones hormonales realizadas permitieron considerar al 30% de los casos como "pretóxicos" (T4: límite normal y TSH disminuida) y al 70% como "hiperfuncionales" (T4 elevada y TSH descendida). La indicación operatoria se estableció en el 50,6% de los pacientes después del tratamiento médico bien por fracaso terapéutico (44,9%) o bien por recidiva (5,7%). En el 5% de los casos la operación se realizó por recidiva después de tratamiento quirúrgico; en el 3,2% por alteraciones cardiovasculares y en los casos restantes (41%) como tratamiento inicial (tabla 1).
En los pacientes con un bocio tóxico antes de la operación se prescribió una solución de Lugol® al 5%, durante unos 15 días aproximadamente. En un 44,3% no se realizó ninguna preparación operatoria específica. Un 10,8% fueron tratados con antitiroideos de síntesis durante 4 semanas y en los casos restantes (44,9%) se administraron bloqueadores beta. Se realizaron 73 (46%) tiroidectomías subtotales bilaterales amplias, 65 (41%) loboistmectomías con lobectomía subtotal contralateral y 20 (13%) tiroidectomías totales (tabla 2). En 82 ocasiones (15,7%) se pudo constatar la existencia de nódulos múltiples pese a que en el preoperatorio habían sido diagnosticados como únicos. Cuando se realizó una tiroidectomía total, el día 10 postoperatorio, se instauró tratamiento de sustitución con levotiroxina sódica (100 µ g/día). En el seguimiento postoperatorio, los controles se realizaron a los 3, 6 y 12 meses, hasta el cuarto año llevando a cabo una valoración glandular morfológica (ecografía) y funcional (TSH/T3/T4).
Para el análisis estadístico se han utilizado los tests de la * 2 para variables con distribución paramétrica y de Mann-Whitney para variables no paramétricas.
RESULTADOS
El análisis de los resultados obtenidos (tabla 3) nos ha permitido comprobar que el índice de mortalidad global fue del 0,8% (6 casos). No obstante, en los bocios tóxicos la mortalidad postoperatoria supuso el 1,2% (2 casos) y en los eutiroideos, un 0,7% (4 casos).
Por otra parte, la morbilidad postoperatoria fue del 18% para el conjunto de la serie (tabla 3). Un hipoparatiroidismo transitorio se constató en el 9,4% (64 casos): en 22 bocios tóxicos y en 42 eutiroideos. La afección del recurrente se produjo en el 3,8% (26 pacientes): en el 5% de hiperfuncionales (8 casos) y en el 3,4% de los eutiroideos (18 casos). Un hematoma compresivo se presentó en 26 casos (3,8%): en 7 bocios tóxicos (4,4%) y en 19 eutiroideos (3,6%) y por último, una crisis tireotóxica se produjo en siete (4,4%) bocios tóxicos de los que tres no habían recibido preparación.
Al correlacionar las complicaciones y el tipo de operación realizada (tabla 4) advertimos que el hipoparatiroidismo se produjo en 58 tiroidectomías subtotales (20 bocios tóxicos y 38 eutiroideos), lo que representa una incidencia del 9,6% de las tiroidectomías subtotales realizadas. En cambio, después de la tiroidectomía total, hemos observado un hipoparatiroidismo en 4 ocasiones (5,2%): en 2 bocios tóxicos y en 2 eutiroideos. La afección del recurrente después de tiroidectomía subtotal fue del 3,9% (24 casos): 7 bocios tóxicos y 17 eutiroideos, mientras que la afección del recurrente después de tiroidectomía total, siempre unilateral, fue del 2,6% (2 casos): un bocio tóxico y uno normofuncional (tabla 4). Hemos relacionado la edad y el tipo de la operación realizada, observando que la extensión de la exéresis tiene relación con la edad y la función glandular. Así, hemos constatado que la exéresis es más amplia cuanto más elevada es la edad del paciente y mayor el grado de hiperfunción glandular (tabla 5).
El estudio anatomopatológico de las piezas de exéresis confirmó la existencia de un bocio en el 72,7% de los casos, nódulos adenomatosos en un 15,7% y una distrofia parenquimatosa en el 11,6% (61 casos). No obstante, en 18 casos (2,6%) existía un cáncer papilar de tiroides.
Los pacientes revisados representan el 70% de la serie, con un seguimiento postoperatorio medio de 8 años (entre 2 y 20 años) sin que se haya constatado durante este período ninguna recidiva clínica. Sin embargo, la incidencia de hipotiroidismo es del 32,5% de los casos en los que se realiza algún procedimiento bilateral, sin que existan diferencias en función del tipo de bocio (tóxicos: 31,1%; normofuncionales: 33,7%) ni entre los distintos tipos de exéresis realizadas (tiroidectomías subtotales bilaterales: 30%; lobectomía de un lado y subtotal contralateral: 40%).
DISCUSIÓN
Los bocios multinodulares son formas de evolución de los bocios hiperplásicos. En este sentido, la formación de nódulos es consecuencia indirecta de la multiplicación de folículos, mientras que la producción hormonal depende del número de folículos con función autónoma y de la relación entre folículos normales e hiperactivos, así como de la producción hormonal por los folículos hiperactivos9,10. De ahí que los bocios multinodulares, eutiroi-deos y tóxicos sean considerados como afecciones análogas en períodos evolutivos distintos11,12. El carácter multinodular de un bocio se establece en muchas ocasiones durante la exploración intraoperatoria, ya que a menudo existe una discordancia entre los hallazgos preoperatorios y las constataciones operatorias. De hecho, la multinodularidad y el grado de extensión de las lesiones suelen ser, a menudo, descubrimientos operatorios que plantean problemas específicos de técnica quirúrgica13. En efecto, la inaparente multifocalidad de los nódulos tiroideos se refleja en el 15,7% de los casos de nuestra serie (82 observaciones) en los que existiendo un diagnóstico preoperatorio de lesión nodular única, durante la operación se constataron lesiones múltiples. En este sentido se señala que cuando el diagnóstico preoperatorio es de nódulo solitario la exploración quirúrgica identifica una de cada dos veces una lesión multinodular, y el estudio de la pieza operatoria encuentra un nódulo aislado en el 16% de los casos13. De estas consideraciones se deduce el escaso interés que para la determinación de la nodularidad del bocio tienen los exámenes complementarios preoperatorios14,15. En realidad, la ecografía es el más interesante pese a que el 44% de los nódulos ecográficamente únicos resulta múltiples y que no permite apreciar la distrofia parenquimatosa13,16. Por otra parte, las limitaciones de la gammagrafía son fácilmente deducibles ya que sólo se identifican los nódulos que exceden de 1 cm de diámetro13.
Durante la operación, a menudo se plantea el dilema de la amplitud de la exéresis por la dificultad para apreciar los límites del tejido tiroideo normal, dada la anarquía de la distribución lesional y la imposibilidad de realizar un estudio intraoperatorio de la difusión de las lesiones2-4,10. En este sentido, la extensión de la exéresis estará determinada por la distribución de las lesiones, más que por la uni o bilateralidad lesional. De hecho, la palpación y la verificación ecográfica peroperatoria del remanente tiroideo son las actitudes más idóneas para no inadvertir lesiones pequeñas y poder adecuar la técnica quirúrgica a lo impuesto por la difusión lesional. Es un hecho aceptado que las recidivas precoces se deben a nódulos "olvidados". De ahí que el rigor del tiempo exploratorio constituya la única garantía para valorar la extensión lesional y, por tanto, la actitud terapéutica no consistirá en realizar sistemáticamente una tiroidectomía total o en llevar a cabo una tiroidectomía subtotal sin advertir lesiones que ulteriormente pueden evolucionar. Es necesario proporcionar en la operación inicial el tratamiento más idóneo con el menor riesgo. En este sentido, las indicaciones para la tiroidectomía total son cada vez más frecuentes y están en relación con los exámenes complementarios realizados y la experiencia de los cirujanos6,7,13,16-19. No obstante, se acepta que constituye el método terapéutico adecuado para las afecciones malignas del tiroides así como para algunos procesos benignos, particularmente cuando existen antecedentes de irradiación cervical. Del mismo modo, su indicación está contemplada en la prevención de recidivas de la enfermedad difusa8. Por el contrario, la posibilidad de descubrir algún tipo de cáncer no constituye un argumento para preconizar la tiroidectomía total7,20. En cualquier caso, el tratamiento ideal del bocio multinodular es controvertido y las diferencias se plantean en cuanto a la cantidad de parénquima a conservar. Sin embargo, el problema no es una cuestión de volumen y de hecho la adaptación de la técnica quirúrgica depende de la naturaleza funcional y morfológica del remanente, ya que la existencia de alguna afección tiroidea concomitante puede tener implicaciones en el equilibrio hormonal posterior. En principio la tiroidectomía subtotal bilateral podría considerarse como la intervención de elección, ya que asegura la función tiroidea postoperatoria, preserva el recurrente y evita la desvascularización de las paratiroides18,19. No obstante, cuando la extensión y la distribución de las lesiones lo requieren, es indispensable llevar a cabo una tiroidectomía total evitando dejar un remanente funcionalmente insuficiente y con capacidad de ocasionar una recidiva que, de hecho, estará en relación con el tiempo de seguimiento y el criterio establecido para su definición. En este sentido, consideramos como recidiva la aparición en el remanente tiroideo de un nódulo de tamaño por lo menos igual o superior a 1 cm detectado por ecografía. En cambio, el hallazgo de parénquima heterogéneo no nodular no debe considerarse como recidiva ni como enfermedad residual. En realidad, se señalan unos índices de recidiva bajos6,8,10,15,18 que pueden inducir a error ya que la ausencia de síntomas y la falta de control clínico y ecográfico en el seguimiento de los pacientes condicionan, al menos en parte, los resultados. De ahí el interés por establecer grupos de riesgo en caso de tiroidectomía parcial, en los que precisar, según factores predictivos de recidiva, la extensión de la exéresis y el seguimiento posterior. Actualmente, por la práctica común de ecografías, el debate se centra en la evolución del remanente y las recidivas que son, en más del 40% de los casos, clínicamente imperceptibles6,13,15,19. En realidad, no existe consenso en cuanto al tratamiento del bocio multinodular y a menudo no se aprovechan las ventajas que ofrece la tiroidectomía subtotal, ya que muchos pacientes tienen complicaciones, requieren tratamiento sustitutivo y en ocasiones presentan recidivas y cáncer en el parénquima remanente. En este sentido, hay que destacar la elevada incidencia de hipotiroidismo subclínico postoperatorio que hemos constatado, al igual que otros autores8,12,21,22, en más del 30% de las exéresis bilaterales, en ausencia de enfermedad asociada. En cambio, no es posible preconizar la tiroidectomía total para el tratamiento del bocio multinodular si su realización comporta una morbilidad superior a la tiroidectomía subtotal. De hecho, por regla general, se señalan unos índices de morbilidad bajos vinculados a la tiroidectomía total en afección tiroidea benigna, probablemente en relación con la selección de las indicaciones, el cuidado en la disección de los recurrentes y la localización de las paratiroides preservando su vascularización y realizando, eventualmente, un autotrasplante6,7,10,13,19. En cualquier caso, consideramos indicada la realización de una lobectomía del lóbulo afectado y la tiroidectomía subtotal contralateral ante un nódulo único en cada lóbulo, así como ante un lóbulo multinodular con nódulo contralateral único siempre que sea pequeño, periférico o de fácil acceso. Cuando se trata de una lesión unilateral multinodular es necesaria la búsqueda minuciosa de uno o varios nódulos contralaterales asociando, eventualmente, exámenes morfológicos intraoperatorios. En principio, la heterogeneidad tisular nos incita a conservar el lóbulo ya que la evolución no es inexorable y el período para la conformación nodular puede ser largo. Por otra parte, indicamos la tiroidectomía total en el bocio multinodular bilateral ya que la morbilidad y la situación funcional postoperatoria son semejantes a las de la tiroidectomía subtotal, agravada ésta por la posibilidad de recidiva. No obstante, es necesario tener presente que el planteamiento quirúrgico debe ser más agresivo cuando menor sea la edad del paciente y mayor la hiperfunción, por la posibilidad de recidiva orgánica y funcional. En este sentido consideramos, como argumentos suplementarios a favor de la tiroidectomía total, los progresos experimentados en el conocimiento de la bociogénesis23. En efecto, son hechos demostrados tanto la heterogeneidad del bocio en su crecimiento y función, sin paralelismo evolutivo entre ambos, como su autonomía de crecimiento y la ineficacia del tratamiento supresor en la prevención de las recidivas23-26. En consecuencia, la técnica quirúrgica será individualizada siendo indispensable llevar a cabo una valoración precisa del grado de extensión de las lesiones antes de plantear la resección de la totalidad del parénquima tiroideo. En cualquier caso, las tendencias terapéuticas actuales en el bocio multinodular, eutiroideo o tóxico, reflejan los progresos experimentados en el conocimiento de la bociogénesis justificando, en algunos casos, ampliar las indicaciones de totalización de la exéresis glandular, dada la escasa morbilidad recurrencial y paratiroidea que comporta, gracias a una técnica rigurosa y a la buena tolerancia de la medicación sustitutiva26,27.
No obstante, estimamos que la frecuencia del hipotiroidismo postoperatorio es elevada e impone un control clínico y de la función glandular en el seguimiento postoperatorio. En cambio, la morbilidad recurrencial y la paratiroidea no son frecuentes y las crisis tirotóxicas son raras. En cualquier caso, no es obvio que la morbilidad postoperatoria sea más grave en los bocios multinodulares hiperfuncionales que en los eutiroideos, pese a que generalmente los enfermos suelen tener más edad, una situación cardiorrespiratoria inestable, y son sometidos a una cirugía más agresiva.