Hemos leído con interés el artículo publicado en Endocrinología, Diabetes y Nutrición por Manuel Penín et al. acerca de la curva de aprendizaje de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides guiada por ecografía en manos del especialista en endocrinología1. Los autores presentan un análisis de la curva de aprendizaje de la PAAF, comparando los resultados de un endocrinólogo experimentado con los de un compañero sin experiencia. La conclusión principal del estudio establece que la técnica puede adquirirse con suficiente solvencia en un plazo aproximado de 60PAAF con 2 accesos cada una, en 8 jornadas de consulta.
Como el propio artículo reconoce, no existe suficiente evidencia publicada al respecto y es de agradecer esfuerzos como el presente estudio que arrojen luz a una técnica que está siendo progresivamente adquirida por los especialistas en endocrinología en nuestro medio2. Sin embargo, en nuestra opinión, los resultados y conclusiones que se derivan del estudio difieren de la experiencia mayoritaria de cualquier especialista que se haya iniciado en la PAAF ecoguiada, así como de los resultados publicados por algunas de las unidades de tiroides pioneras en nuestro pais2–4.
En la figura 1 se muestra el número de punciones realizadas y la evolución por semestres del porcentaje de muestras insuficientes para diagnóstico de la PAAF ecoguiada desde la puesta en marcha de la unidad de tiroides en nuestro centro en 2009. Los resultados obtenidos de la curva de aprendizaje se analizaron con el paquete estadístico SPSS® v.20. Se utilizó un modelo de regresión mediante estimación curvilínea siendo el más ajustado el modelo de regresión cuadrática, previamente descrito en la evaluación de curvas de aprendizaje en otros contextos5. Los resultados reflejan la curva de aprendizaje de un endocrinólogo sin experiencia previa en PAAF a lo largo de un periodo de 7 años. Se observa un grado de correlación fuerte con un descenso del porcentaje de muestras inadecuadas a medida que se adquiere habilidad en la técnica (R2=0,759; p<0,0001). La enfermedad nodular evaluada durante el periodo 2009-2016 no era previamente seleccionada y era remitida a la unidad de tiroides de nuestro centro para PAAF por parte del especialista en endocrinología. Si bien es posible que la complejidad de las punciones realizadas aumentara a lo largo del tiempo a medida que se adquiría habilidad, los resultados son reflejo de la realidad de una consulta de estas características. Estos resultados son más exigentes que los propuestos por Penin et al. tanto en el periodo de aprendizaje como en el número de PAAF requeridas.
A pesar de que el número de citologías con resultado Bethesda I es desde el inicio menor del 20%, existe claramente una curva de aprendizaje con un punto de inflexión a los 2 años y medio de experiencia y tras más de 350 punciones realizadas. A partir de ese momento se observa un porcentaje medio de insuficientes para diagnóstico del 2,1% en el periodo 2012-2016, incluso con semestres sin ninguna muestra clasificable como Bethesda I. Los resultados durante este segundo ciclo aseguran la mayor rentabilidad diagnóstica y eficiencia de la PAAF ecoguiada, como ha publicado previamente nuestro grupo3,6. Desde ese punto de vista y en contraposición a lo presentado por Penin et al, un punto de corte de muestras insuficientes inferior al 20% para considerar la técnica de PAAF como adecuada es demasiado alto, y condiciona una repetición de muestras muy elevada con una merma de la eficiencia del sistema. Si bien se han descrito resultados con muestras inadecuadas para diagnóstico entre un 2 y un 20% de los casos, el propio Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology reconoce que estas «deberían estar limitadas a no más del 10% de las PAAF de tiroides»7,8; e incluso podría ser más exigente en situaciones donde las consecuencias de una técnica inadecuada pudieran condicionar una situación de riesgo para el paciente, como en el seguimiento del cáncer de tiroides y la PAAF de adenopatías sospechosas9.
En resumen, aunque coincidimos plenamente en la necesidad de la formación de los especialistas en endocrinología y nutrición en la imagen por ultrasonidos y sus técnicas relacionadas, creemos que la dificultad técnica que entraña no debe subestimarse, si bien las bases teóricas podrían adquirirse en pocos días. Aún más, esta dificultad en el aprendizaje de la ecografía y necesidad de entrenamiento no es exclusiva de las técnicas ecoguiadas (PAAF, enolización de quistes, técnicas mínimamente invasivas, etc.), sino que forma parte inherente de la valoración básica y elemental de la imagen ecográfica cervical y sus patrones característicos de sospecha9. Al igual que en otras especialidades10, la formación de los futuros especialistas en endocrinología y nutrición exigirá de un tiempo y dedicación suficiente ya que de sus resultados va a depender la implantación definitiva de esta técnica en nuestro país por parte del endocrinólogo.