El síndrome tumoral hamartomatoso asociado a PTEN (PHTS) es un trastorno raro de predisposición genética al cáncer. Está causado por variantes germinales en heterocigosis del gen supresor tumoral PTEN. Es de herencia autosómica dominante con alta penetrancia. Los clásicos síndromes de Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRR) y Proteus-like se consideran actualmente PHTS. Los tres pueden presentar desde la infancia hamartomas múltiples de mucosas y nódulos tiroideos tanto benignos como carcinomas diferenciados de tiroides (CDT), mientras que en el adulto predisponen a carcinomas de mama, endometrio, riñón e intestino1. Aun no hay consenso para el despistaje de CDT, única neoplasia maligna en la infancia en PHTS.
Presentamos un varón diagnosticado a los cinco años de síndrome BRR por una variante de novo en heterocigosis en el gen PTEN (c.165-2A> C). Había consultado por retraso psicomotor asociado a rasgos dismórficos (macrocefalia, sinofridia, puente nasal hundido, narinas antevertidas, labio superior fino y diástasis de incisivos) y manchas melanóticas congénitas en el pene. Inmediatamente al diagnóstico genético, a los cinco años se realizó ecografía que detectó en el lóbulo derecho tiroideo un nódulo subcentimétrico sólido hipoecoico, no palpable (TI-RADS4). En controles de imagen seriados, la lesión permaneció estable hasta los 18 meses, cuando aparecieron dos nuevos nódulos sólidos, uno en el lóbulo izquierdo, también hipoecoico (TI-RADS4), y otro en el derecho, isoecoico pero de rápido crecimiento por su tamaño inicial (TI-RADS3). Ninguno presentaba características sospechosas de malignidad. La figura 1 muestra la imagen ecográfica del mes 18 de seguimiento.
Hallazgos ecográficos en el mes 18 de seguimiento.
Izquierda: corte longitudinal del lóbulo tiroideo derecho mostrando el nódulo A, hipoecoico, de 6,0x7,3x7,9mm, presente desde la primera ecografía, y el nódulo B, isoecoico, de nueva aparición y rápido crecimiento (14,5x9,4x6,2mm).
Derecha: corte transversal del lóbulo tiroideo izquierdo mostrando el nódulo C, hipoecoico, de nueva aparición y de 4,3x3,9x4,0mm.
La dificultad de obtener una muestra rentable con PAAF en nódulos de tamaño pequeño, el rápido crecimiento de uno de ellos y la mayor probabilidad de malignidad (mayoritariamente de estirpe folicular) en el síndrome PTEN llevaron a la realización de una tiroidectomía total de entrada. La histología de la pieza quirúrgica demostró que los nódulos eran focos de carcinoma papilar variante folicular multicéntrico bilateral, el mayor medía 14mm y no había invasión extracapsular, vascular ni linfática. La ecografía postoperatoria no encontró tejido residual ni adenopatías patológicas y los niveles de tiroglobulina y de anticuerpos antitiroglobulina fueron indetectables, por lo que no se indicó radioyodo.
El síndrome PHTS se relaciona con patología nodular tiroidea precoz, llegando a afectar a la mitad de los pacientes en la tercera y cuarta décadas de la vida1. El 17% de los nódulos son malignos (CDT), predominando el carcinoma folicular sobre el papilar. Los asociados a PTEN suponen un 4-12% de los CDT totales2.
Entre el 5 y el 26% de los pacientes pediátricos con PHTS presentan patología tiroidea, sin claro predominio de ningún sexo1,3–5. En niños con PHTS es llamativa la alta proporción de lesiones malignas (CDT), que puede llegar a suponer el 47% en algunas series3–5, así como el predominio del tipo folicular, suponiendo un 52% de los CDT en este síndrome, frente al 10% en CDT infantil esporádico5.
En el PHTS hay CDT descritos desde la edad de cuatro años. En este síndrome esta neoplasia no es más agresiva que en casos esporádicos, incluso se postula que podría ser menos. Sí está descrita la mayor frecuencia de multifocalidad5.
Se sabe poco de la historia natural de los nódulos tiroideos en este síndrome. En un estudio de seguimiento, el 80% de los nódulos sin características de riesgo de malignidad seguían sin tenerlas pasados tres años. Se especula con que la mayoría de los CDT sean pues lesiones de novo y no una degeneración de nódulos previamente benignos6.
En la actualidad no hay consenso sobre cuándo, cómo y con qué frecuencia realizar el despistaje de CDT en este síndrome. Las guías recomiendan despistaje anual, pero con amplia variación en la edad de inicio, unas en la lactancia, otras en edades más avanzadas, incluso algunas empezando a los 18 años6. En Países Bajos, por ejemplo, recomiendan palpación tiroidea anual y ecografía trianual a partir de los 10 años, argumentando que solo tras esa edad el riesgo es mayor del 5%, cifra que justifica el despistaje de neoplasias5. Sin embargo, en Alemania propugnan realizar una ecografía desde el mismo momento del diagnóstico del síndrome y con frecuencia anual, salvo en caso de detectar nódulos, que se repetiría antes. Se basan en que en su serie la edad media del diagnóstico genético es de 5,7 años y ya entonces algunos niños tienen nódulos en esa primera ecografía7.
En conclusión, dada la precocidad de aparición del CDT en nuestro paciente, su multicentralidad y bilateralidad, la imposiblidad de palpar los nódulos por su pequeño tamaño y la eficacia de la tiroidectomía al estar la enfermedad confinada al tiroides, nosotros somos partidarios de iniciar el despistaje de patología tiroidea mediante ecografía por un profesional experto tan pronto como se diagnostique el síndrome PHTS.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación para la realización de este artículo.
