Las vasculitis de pequeño vaso comprenden un grupo de graves enfermedades sistémicas que amenazan la vida de los pacientes. La vasculitis renal (afectación renal) es la manifestación más severa; está presente en más del 50% de los casos en el momento del diagnóstico. La incidencia anual de vasculitis renal en Europa es 10-20 casos por millón de habitantes1. La mortalidad anual de los pacientes no tratados es del 80%. Un diagnóstico temprano (clínico-histológico), así como un tratamiento adecuado, ha conseguido cambiar el pronóstico de estas afecciones, transformándolas en enfermedades crónicas con tendencia a las recaídas.
El objetivo de este estudio es realizar una revisión retrospectiva de las características clínico-biológicas de los pacientes diagnosticados de un servicio de nefrología.
Material y métodosSe realizó un análisis retrospectivo de los pacientes diagnosticados de vasculitis sistémica (según los criterios de la clasificación de Chapel Hill) en un servicio de nefrología entre enero de 1989 y diciembre de 2007.
De las historias clínicas seleccionadas, se recogió la siguiente información: a) características generales; b) síntomas y signos más frecuentes; c) principales datos de laboratorio; d) tratamientos recibidos; e) resultados histológicos; e) complicaciones aparecidas en la evolución, y f) supervivencia media tras el diagnóstico, así como la supervivencia de los pacientes que entraron en programa de diálisis.
La severidad de la enfermedad se midió mediante las categorías recomendadas por el grupo Europeo de Estudios de Vasculitis (EUVAS)2.
La afectación renal se definió como la presencia de hematuria (> 10 hematíes/campo) o la presencia de concentraciones de creatinina sérica elevadas (> 1,3 mg/dl en mujeres y 1,5 en varones).
El comienzo de la enfermedad se consideró el momento de la aparición de los síntomas sugestivos de vasculitis. Los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) se determinaron mediante inmunofluorescencia directa y el tiempo promedio para el diagnóstico se definió como el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la realización del diagnóstico histológico o serológico.
Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. El análisis de supervivencia se realizó mediante la prueba de Kaplan-Meier. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
ResultadosSe recogieron los datos de un total de 40 pacientes: 22 (55%) varones y 18 (45%) mujeres. La edad media ± desviación estándar fue de 64,05 ±11,6 años. De los 40 pacientes, 29 (72,5%) presentaban como etiología una poliangeítis microscópica, 10 (25%) enfermedad de Wegener y en 1 caso (2,5%) una vasculitis limitada al riñón. El tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico fue de 13,5 ± 41 meses (mediana de 4 meses).
Los síntomas y signos más frecuentes fueron los siguientes: el 100% de los pacientes presentaron síntomas o signos renales (hematuria 100%, proteinuria e IRA en el 94,7%); el 92,5% presentó síntomas generales, como fiebre, astenia, anorexia, etc.; el 70% experimentó clínica pulmonar (hemoptisis el 61,5%, infiltrados el 76,9% o derrame pleural 23%); un 50%, síntomas musculoesqueléticos; un 37,5%, síntomas otorrinolaringológicos y un 30%, manifestaciones cutáneas. El 68,57% presentó hipertensión arterial.
En la tabla 1 se muestran los datos bioquímicos más característicos al diagnóstico. Destacan una urea de 149,7 ± 91,08 mg/dl y una creatinina de 4,8 ± 3,1 mg/dl. La proteinuria fue de 1,69 ± 1,35 g/ 24 h.
Tabla 1. Parámetros bioquímicos
De acuerdo con las categorías del EUVAS, 28 (70%) pacientes presentaban una afectación generalizada y 12 (30%) pacientes una afectación severa.
El análisis de los ANCA se realizó en 35 pacientes y no se practicó en los 5 pacientes restantes por carecer de medios técnicos cuando fueron diagnosticados. Fueron positivos en 32 (91,4%) casos y negativos en 3 (8,57%) casos. Cuatro pacientes presentaron simultáneamente ANCA y anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG). De los 32 pacientes con ANCA positivos, el 34,3% (n = 11) presentó ANCA con patrón citoplasmático (c-ANCA) y el 65,6% (n =21) ANCA con patrón perinuclear (p-ANCA). El título de ANCA fue de 1/160 en el 29%, 1/80 en el 25,8% y 1/40 en el 22,5%.
La biopsia renal se practicó en 35 (89,7%) pacientes. En el resto no se realizó por distintas contraindicaciones (tromboembolia con anticoagulación, riñón único o necesidad de ventilación asistida). Mostró semilunas en el 100% de las muestras (en el 34,28% de los pacientes menos del 40%, en el 40% las semilunas se encontraron entre el 40 y el 70% de los glomérulos, y el 25,7% presentaron semilunas en más del 70% de los glomérulos). El 20 y el 9,37% mostraron necrosis fibrinoide y granulomas, respectivamente. En la inmunofluorescencia no se objetivaron depósitos o mínimas cantidades en el mesangio, de inmunoglobulina G (IgG) y C3.
El 60% de los pacientes (n = 24) precisaron diálisis (2 DPCA y 22 hemodiálisis) y 4 de ellos de manera transitoria, con mejoría posterior de la función renal después de una media de 9 sesiones de hemodiálisis. El 100% de los pacientes recibió tratamiento con prednisona, el 95% con ciclofosfamida, el 55% con bolus de 6-metilprednisolona, el 12,5% con plasmaféresis y 1 caso (2,5%) recibió tratamiento con inmunoglobulinas. Desde el año 2001, la ciclofosfamida se sustituyó por azatioprina a los 6 meses, si se logró la remisión.
El 52,5% de los pacientes (n = 21) habían fallecido durante este período. Las principales causas de defunción fueron: infecciosa en un 47,6%, hemorragias en el 23,8%, cardiovascular en el 4,7% y caquexia en el 4,7%; 3 pacientes presentaron un tumor durante su evolución (vesical, colon y epidermoide).
En la figura 1 se muestra la supervivencia global, libre de diálisis y en diálisis. Destaca que la supervivencia libre de diálisis era del 53,1 y el 47,2% a los 12 y 24 meses, respectivamente. Mientras que la supervivencia de los pacientes en programa de diálisis era del 45 y el 39,3% a los 6 y 12 meses, respectivamente.
Figura 1. Supervivencia global, libre de diálisis y en diálisis.
En 5 pacientes se objetivó una recidiva de la enfermedad durante su evolución (2 mayores con deterioro de función renal y hemoptisis, que provocaron el fallecimiento de los pacientes; 1 con deterioro de función renal, y 2 recidivas menores).
DiscusiónLa afectación renal en las vasculitis asociadas a ANCA se caracteriza por una glomerulonefritis necrotizante segmentaria con formación de semilunas y ausencia de depósitos de inmunoglobulinas en la inmunofluorescencia (pauciinmunitaria). Con este estudio queremos realizar una revisión retrospectiva de esta afección con elevada morbimortalidad en nuestro servicio.
La tasa de incidencia indica que se trata de una entidad rara, con un promedio de 6 casos por año. Si bien estudios más recientes muestran un incremento en la incidencia hasta 20 casos por millón de población (pmp)3. Nuestra incidencia se sitúa alrededor de 6 casos pmp y año, probablemente por la selección de pacientes con afectación renal severa. Los pacientes de nuestra serie presentaban una edad media de 64,05 ± 11,6 años y una distribución por sexo (55% varones y 45% mujeres) similar a la de estudios previos4. El tiempo promedio transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad fue de 13,5 ± 41 meses, superior al de otras revisiones5,6, en las que el período de pródromos antes del diagnóstico fue de 4 meses y de 11 meses. Esta diferencia con respecto a estudios previos podría explicarse por la existencia de 2 casos de pacientes con granulomatosis de Wegener que iniciaron el cuadro clínico extrarrenal un promedio de 2,5 años antes del diagnóstico histológico.
El estudio de los ANCA se realizó en 35 de los 40 pacientes: resultó positivo en 32 (91,4%), un porcentaje muy similar al obtenido en otras series5-8. De los 32 pacientes con ANCA positivo, el 65,6% presentó p-ANCA y el 34,3% c-ANCA, resultados acordes con la prevalencia de las etiologías: poliangeítis microscópica (72,5%), enfermedad de Wegener en un 25%, similares a otras series. Tres pacientes eran ANCA negativo, el significado de este hallazgo sigue siendo incierto5; 4 de los pacientes presentaban ANCA y anticuerpos anti-MBG positivos. Algunos estudios demuestran una peor supervivencia renal cuando coexisten ambos tipos de anticuerpos9. El papel patogénico de estos anticuerpos todavía espera respuesta10.
El grado de insuficiencia renal se correlaciona con la presencia de semilunas en la biopsia renal11. En un 89,4%(n = 34) de nuestros pacientes se realizó una biopsia renal. El hallazgo más frecuente y típico de esta afección es la presencia de una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal con proliferación extracapilar y ausencia o escasez de depósitos inmunitarios. En nuestro estudio, el 100% de las biopsias mostró proliferación extracapilar, con una afectación glomerular predominantemente entre el 40 y el 70%. Otros estudios muestran un porcentaje similar de semilunas en las biopsias realizadas7,11.
La supervivencia acumulada a 1 y 5 años fue del 65 y el 52%, respectivamente, similar a la Hedger et al6 pero inferior a la de otras series5,12,13, probablemente debido a que los pacientes eran remitidos a la unidad de referencia con mayor tardanza y, por tanto, con mayor grado de deterioro de la función renal. Un 60% de los pacientes precisó diálisis. Obviamente, los pacientes que requirieron una técnica renal sustitutiva eran aquéllos con afectación más severa y con mayor deterioro de la función renal; la supervivencia fue del 45 y el 39% a los 6 meses y 12 meses, respectivamente. Tanto el porcentaje de pacientes que desarrollaron enfermedad renal terminal como la mortalidad de éstos fueron algo superiores a los de otras revisiones, que oscilan entre el 28 y el43%5,12.
Los principales determinantes pronósticos en las vaculitis sistémicas son la edad y el grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico5,6,12,14. Aunque ni el subtipo ni la concentración de ANCA parecen influir en el pronóstico, algunos estudios demuestran un peor pronóstico en los pacientes con PR3-ANCA15,16. Otros factores, como la proteinuria y la hipertensión arterial, así como factores no vasculíticos medidos mediante la escala de Karnofsky, también influyen en la supervivencia12,13.
El tratamiento estándar para la vasculitis renal activa incluye esteroides y ciclofosfamida en la fase de inducción, que es sustituida por azatioprina en la fase de mantenimiento17. Algunos estudios han mostrado buenos resultados con el empleo de micofenolato de mofetilo durante la fase de inducción18. En nuestro caso, el 100% de los pacientes recibió tratamiento con prednisona y el 95% con ciclofosfamida. La azatioprina es el tratamiento de mantenimiento de elección una vez alcanzada la remisión. El 12,5% de nuestros pacientes recibieron plasmaféresis. Estudios recientes demuestran la eficacia de esta técnica en casos de hemorragia pulmonar e insuficiencia renal severa19,20.
Las complicaciones infecciosas se presentaron en un 47,6% de nuestros pacientes un porcentaje similar al encontrado en otras revisiones5,6, y casi siempre en estrecha relación con la presencia de neutropenia. En nuestro trabajo, 3 pacientes desarrollaron neoplasias, concretamente un adenocarcinoma de colon, un carcinoma vesical y un epidermoide, cifra similar a otros estudios14.
Las recurrencias oscilan entre el 20 y el 42% en la mayoría de los estudios4,5,12,14,16. En nuestro estudio, la incidencia de recurrencias fue inferior (12,5%) y similar a la referida por Hedger et al6.
En resumen, podemos concluir que la vasculitis con afectación renal es una enfermedad con elevada morbimortalidad. Se desconoce su etiología, así como los principales factores de riesgo implicados. Pero el pronto descubrimiento de la afectación renal y su fuerte correlación con el análisis de ANCA han permitido acortar el tiempo para el diagnóstico y reducir la morbimortalidad. Es por ello que debemos centrar nuestros esfuerzos en el reconocimiento temprano de estas entidades, con el fin de aplicar la terapéutica adecuada.
* Autor para correspondencia.Correo electrónico: hernandez_jul@gva.es (J. Hernández-Jaras)