INTRODUCCION
La rotura uterina (RU) constituye un accidente obstétrico con una elevada morbimortalidad maternofetal, que asciende a un 9,7% de mortalidad materna y hasta un 56% fetal1. Afortunadamente este episodio cada vez resulta menos frecuente en la obstetricia moderna debido a una mejor dirección del parto.
Entre los factores de riesgo de RU destacan: ce sárea previa, metroplastias, oxitócicos, gran multiparidad, desproporción pelvifetal, analgesia epidural, instrumentaciones altas, versión interna y gran extracción2.
El diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente en un intenso dolor suprapúbico acompañado por hemorragia genital y compromiso brusco del bienestar fetal, así como pérdida de la presentación en el tacto vaginal. Una vez establecido el diagnóstico la situación se convierte en una auténtica urgencia obstétrica donde el tiempo es el mejor aliado del tocólogo para salvaguardar la integridad maternofetal, que debe practicar una cesárea urgente. Dependiendo del tipo de rotura y de paridad de la paciente se podrá optar por cirugía conservadora o histerectomía.
CASO CLINICO
Paciente de 36 años de edad, gestante de 41 + 3 semanas con dos partos eutócicos anteriores. El embarazo controlado en nuestro servicio transcurre con normalidad. Ingresa para finalizar la gestación por embarazo cronológicamente prolongado y aplicamos el protocolo de actuación en estos casos, comenzando con 0,5 mg de dinoprostona en gel para maduración cervical. Administramos analgesia regional obstétrica según nuestra pauta (20 mg de ropivacaína al 0,2% y 50 µg de fentanilo como bolo inicial, continuando con una perfusión de ropivacaína al 0,1% y 2 µg de fentanilo a 15 ml/h). El parto evoluciona dentro de la normalidad con una fase de dilatación de 3 h. La segunda fase del parto se prolonga 30 min con la presentación cefálica en primer plano y dilatación completa, aconteciendo menoscabo del bienestar fetal (bradicardia súbita mantenida a 60 lat/min) y hemorragia genital moderada, lo que nos obliga a practicar cesárea urgente ante la sospecha de RU, al no palpar la presentación. Tras laparotomía se comprueba hemoperitoneo abundante y feto en la cavidad abdominal, extrayéndolo desde el hipocondrio derecho. Se verifica RU limpia en el segmento y borde lateral izquierdo uterinos. Procedemos a histerectomía subtotal. El recién nacido, de 4 kg, no requiere reanimación especial, alcanzando un test de Apgar de 6, 9 y 10. La paciente es dada de alta a los 4 días, y el postoperatorio evoluciona favorablemente.
DISCUSION
La RU se ha visto favorecida por varias situaciones, como una gran multiparidad (no era este nuestro caso), o un parto obstruido por desproporción cefalopélvica; en nuestro caso, aunque el recién nacido pesó 4 kg, sus dos hijos anteriores habían alcanzado pesos similares al nacer (3.800 y 3.950 g). El tiempo de evolución del parto se situó incluso por debajo de lo normal en una inducción (3 h). Por otro lado, es conocido el riesgo de RU con la utilización de oxitócicos3,4; nosotros no empleamos este agente, pero sí administramos una dosis intracervical de dinoprostona, lo que desencadenó el parto, originándose la RU a las 3 h del franco trabajo de parto, que se sospecha, como reseñamos anteriormente, por hemorragia vaginal, bradicardia grave mantenida (60 lat/min) y pérdida de la presentación. La analgesia peridural se ha involucrado también como factor de riesgo de la RU5-7, al abolir el reflejo álgico premonitorio de ésta, aunque autores como Gentili y Rowbotton3,8 demuestran que el dolor no se enmascara si los fármacos utilizados en la epidural se administran a dosis bajas. Nosotros, con ropivacaína y fentanilo, mitigamos completamente el dolor y sí se ocultó este signo.
Se ha señalado que las prostaglandinas E2 vaginales o intracervicales podrían ser las causantes de RU durante el trabajo de parto, sobre todo cuando se usaban dosis altas y repetidas9-12 o la afección coincide con antecedentes de cicatriz uterina anterior13,14; en nuestro caso sólo aplicamos 0,5 mg de dinoprostona sobre un útero indemne.
CONCLUSIONES
La dinoprostona, tan eficaz en la maduración-inducción de los partos, no está exenta de ciertos riesgos y, al igual que los oxitócicos, cuando se combina con analgesia epidural, al soslayar ésta la clínica de dolor en muchas ocasiones, debemos monitorizar en todo momento a la gestante y el feto, y tener presente esta complicación que pone en un grave peligro a la madre y al recién nacido si no actuamos con rapidez.
