La endometriosis es un síndrome caracterizado por la presencia de tejido endometrial ectópico. El endometrioma es su forma más común de presentación, especialmente en estadios moderados y severos de la enfermedad.
El objetivo de este trabajo ha sido realizar una revisión sobre el tratamiento quirúrgico del endometrioma mediante una búsqueda bibliográfica actualizada, en la que se incluyen 56 artículos.
En mujeres con endometrioma, la reserva ovárica está disminuida y las técnicas quirúrgicas causan una reducción adicional. La quistectomía ovárica es la técnica de elección para el tratamiento del endometrioma. La escleroterapia debe ser considerada ante endometriomas de repetición donde la preservación ovárica sea relevante. Otras técnicas como la vaporización con láser CO2 o la ablación con plasma muestran resultados prometedores en términos de recurrencia y preservación de tejido ovárico. No obstante, el manejo de los endometriomas sigue siendo un desafío en la medicina reproductiva, donde resulta fundamental un abordaje individualizado.
Endometriosis is a syndrome characterized by the presence of ectopic endometrial tissue. Endometrioma is its most common form of presentation, especially in moderate and severe stages of the disease.
The objective of this work was to conduct a review of the surgical treatment of endometrioma through an updated literature search, which included 56 articles.
In women with endometrioma, the ovarian reserve decreases and surgical techniques cause further reduction. Ovarian cystectomy is the technique of choice for the treatment of endometrioma. Sclerotherapy should be considered in recurrent endometriomas where ovarian preservation is relevant. Other techniques, such as CO2 laser vaporization or plasma ablation, show promising results in terms of recurrence and preservation of ovarian tissue. However, the management of endometrioma remains a challenge in reproductive medicine, where an individualized approach is essential.
La endometriosis ha sido definida como un síndrome complejo caracterizado por un proceso inflamatorio crónico relacionado con la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina1,2. Es una enfermedad hormonodependiente, lo que condiciona una prevalencia estimada del 5 al 10%, con un pico de incidencia entre los 25 y los 35 años3,4.
Tradicionalmente se ha considerado la detección quirúrgica de la enfermedad como parte fundamental de la definición clásica de la misma; sin embargo, las investigaciones actuales han avanzado para considerar un diagnóstico centrado en la sintomatología de la paciente y considerando la compleja historia natural de la enfermedad.
A pesar de ello existe un importante retraso diagnóstico, probablemente condicionado por un número no insignificante de mujeres asintomáticas y la inespecificidad de los síntomas una vez que aparecen5. Los síntomas clásicos descritos han sido la dismenorrea, el dolor pélvico crónico, dispareunia y sintomatología digestiva y urinaria5,6. En una revisión sobre 51 publicaciones, los autores hallaron que el dolor pélvico crónico y el dolor intermenstrual u ovulatorio eran los más frecuentes entre las pacientes afectadas6. Un grupo especial de mujeres que podrían beneficiarse de un diagnóstico precoz basado en la sintomatología son las adolescentes, dada las consecuencias en la calidad de vida y las posibilidades reproductivas7. La exploración pélvica debe formar parte del examen clínico cuando se establezca la sospecha, dada su capacidad diagnóstica demostrada, especialmente ante el hallazgo de úteros fijos, fondo de saco de Douglas ocupados, el hallazgo de nódulos en el fórnix posterior o un tabique rectovaginal fibrótico y doloroso7.
Con relación a las pruebas de imágenes, los ultrasonidos y la resonancia magnética son el método de elección cuando se sospecha una endometriosis ovárica quística4. Para el diagnóstico de endometriosis profunda el rendimiento de las pruebas de imágenes podría verse reducido dado la baja prevalencia de la entidad8. Durante muchos años se ha considerado la laparoscopia como el mejor método para establecer el diagnóstico de la enfermedad y, al mismo tiempo, poder desarrollar una actividad terapéutica9. Sin embargo, las evidencias actuales avanzan a favor de no realizar una laparoscopia únicamente con fines diagnósticos de una posible endometriosis7.
Con respecto a la etiopatogenia de la enfermedad quedan muchos aspectos por aclarar. A lo largo de los años se han ido desarrollando diversas hipótesis para explicar cuál es la etiología y a la vez mejorar la comprensión de muchos aspectos de la endometriosis.
La primera hipótesis se desarrolló en el siglo xix10. Fue la teoría de Sampson de 1925 la que permanece más vigente en nuestros días. Según esta, un flujo retrógrado durante la menstruación es responsable de la formación de tejido endometrial ectópico9. Los investigadores han observado una serie de hechos a favor de esta teoría. Así pues, se ha documentado un flujo retrógrado con trompas de Falopio permeables en el 76-90% de las mujeres11. Especial interés cobra la clara asimetría de la topografía de las lesiones, como la prevalencia en las áreas más caudales, posteriores y en el lateral izquierdo de la pelvis10. En 1997, Donnez desarrolló la teoría de la metaplasia celómica, basada en la capacidad de los tejidos de origen celómico de transformarse en un tejido de tipo endometrial11. La teoría de la diseminación vascular y linfática justifica la presencia de implantes extapélvicos con la migración de células endometriales a través de vasos linfáticos y sanguíneos11. Otras, como la teoría de las células madre o la de restos müllerianos, han sido desarrolladas para explicar las peculiaridades de esta enfermedad11.
Material y métodosDurante el mes de octubre del 2022 se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura más relevante y actual publicada sobre el tema a través de las bases de datos PubMed, MedLine, Embase, BioMed Central y SciELO; seleccionando artículos publicados en inglés o español sobre endometriosis, fertilidad y tratamiento quirúrgico del endometrioma. Se seleccionaron 48 artículos publicados desde enero del 2015 hasta octubre del 2022, con la finalidad de recoger la última evidencia sobre el tema. Aun así, se introducen referencias más antiguas con un total de 56 artículos, para poner en contexto la evolución que ha presentado el manejo diagnóstico y terapéutico de la endometriosis. Se han excluido los artículos con resultados incompletos, deficientes o de escasa relevancia. Se ha recogido toda la información relacionada con la búsqueda bibliográfica en el siguiente diagrama de flujo (fig. 1).
Resultados
A continuación, se presentan los resultados hallados en la revisión bibliográfica, estructurados en 3apartados: endometriosis y fertilidad, endometrioma ovárico y cirugía del endometrioma en la paciente con esterilidad.
DiscusiónEndometriosis y esterilidadExiste una clara y compleja asociación entre endometriosis y fertilidad, aunque los mecanismos etiopatogénicos no sean del todo conocidos2. Se ha postulado que la distorsión anatómica de la pelvis por adherencias e inflamación, así como posibles alteraciones endometriales y una reserva ovárica disminuida, son factores etiológicos probables de esta asociación2,7. Se estima que hasta el 50% de las mujeres con endometriosis presentan esterilidad7. Además, la endometriosis es una enfermedad progresiva en la que parece existir una correlación entre el estadio de la enfermedad y el pronóstico reproductivo de la paciente. Las recomendaciones actuales abogan a favor de informar a las pacientes de que la endometriosis puede reducir la probabilidad de gestación, ya sea de manera espontánea como tras un tratamiento de reproducción asistida7,12.
A lo largo de los años se han estudiado diferentes marcadores que representen de forma fiable la reserva ovárica de las pacientes con fertilidad reducida. Se han propuesto marcadores ecográficos, bioquímicos e histológicos13. La hormona antimülleriana (AMH), producida por las células de la granulosa, es considerada uno de los mejores marcadores de reserva ovárica. La ventaja de esta hormona viene dada por la escasa fluctuación cíclica13; sin embargo, esto ha sido cuestionado por algunos autores que reportan que los niveles séricos de AMH pueden fluctuar en mujeres jóvenes14. Se ha evidenciado una disminución de la AMH en pacientes con esterilidad secundaria a endometriosis, especialmente en caso de endometriomas bilaterales7,15. En 2010, Chang et al. compararon los niveles de AMH antes de la cirugía y 3meses tras la intervención. Los autores observaron una reducción mayor de los niveles de AMH en las pacientes con lesiones bilaterales15. Sin embargo, recientemente, Pacchiarotti et al. han evaluado si el nivel sérico de AMH está asociado con peor resultado reproductivo en pacientes jóvenes con endometriosis severa. Los resultados del estudio muestran una producción de ovocitos disminuidas, pero que no afecta a los resultados en término de embarazos, lo que sugiere que los niveles de AMH no deberían ser criterio de mal pronóstico para pacientes con endometriosis tratadas mediante fecundación in vitro (FIV)16. En el año 2020, Kitajima et al. evaluaron el papel de la AMH en los fluidos peritoneales de mujeres con y sin endometriosis. Los autores observaron niveles inferiores de AMH en líquido peritoneal en mujeres con endometriosis avanzada17.
Otros marcadores propuestos son el recuento de folículos antrales. El principal inconveniente de este marcador ecográfico es que es observador dependiente y que la presencia de quistes endometriósicos puede dificultar el recuento exacto13.
Endometrioma ováricoLa endometriosis ovárica se caracteriza por la presencia de seudoquistes de tejido endometrial ectópico delimitados por una cápsula fibrótica y que reciben la denominación de endometriomas7. Suelen estar presentes en los casos de endometriosis de moderada a grave, pudiendo afectar al 40% de estas mujeres7,18.
Aunque la hipótesis etiológica del endometrioma resulte aún desconocida, se ha observado que los quistes tienden a desarrollarse en contigüidad con la corteza ovárica, sobre la que sucede una marcada reacción inflamatoria. Estos hechos podrían ser responsables de los efectos perjudiciales sobre la reserva ovárica y la reducción en la fertilidad13. Sin embargo, en la actualidad se considera que los mecanismos por los que el endometrioma interfiere en la esterilidad no están completamente aclarados. Nieweglowska et al. publicaron en 2015 los resultados de un estudio prospectivo sobre 384 mujeres, 78 mujeres con endometriomas bilaterales, 157 con endometriomas unilaterales y 149 controles sanos. Los autores concluyeron que la pérdida de la reserva ovárica es mayor en pacientes más jóvenes y ante la presencia de endometriomas bilaterales19. Resultados similares hallaron Coccia et al. al analizar los niveles de AMH en pacientes con endometriomas uni y bilaterales previos a la intervención quirúrgica20.
Además, la presencia de endometriomas parece relacionarse también con menor calidad ovocitaria y peores resultados en técnicas de reproducción asistida7. En 2015, Barnhart et al. publicaron un metaanálisis en el que reportaron menor número de ovocitos y mayor frecuencia de cancelación en los ciclos de FIV de las mujeres con endometriomas21.
Tratamiento quirúrgico del endometrioma en la paciente con esterilidad.El tratamiento del endometrioma sigue siendo objeto de debate22,23. Es prioritario que el manejo sea individualizado, considerando siempre la edad de la paciente, la clínica, la extensión de la enfermedad, el deseo reproductivo y las complicaciones derivadas de los tratamientos22. Tal y como sugiere la sociedad americana de reproducción (ASRM), la endometriosis es una enfermedad crónica en la que debe evitarse las cirugías de repetición debido a las adherencias y a la reducción de la reserva ovárica24.
Con relación al tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis, en los últimos años el papel de la FIV se ha ido potenciado. Este hecho probablemente sea secundario a las mejoras en la eficacia y seguridad de la técnica y a los riesgos inherentes a la cirugía, especialmente, por el daño en la reserva ovárica promovido por el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, no siempre es una opción efectiva y válida para estas pacientes25.
Las recomendaciones tradicionales a favor de la cirugía laparoscópica como tratamiento de elección del endometrioma están basadas en las evidencias sobre los efectos beneficiosos en el control del dolor26. Sin embargo, Bafort et al. han publicado recientemente una actualización de estos datos poniendo en duda este efecto beneficioso27.
La cirugía tiene como objetivo destruir o extirpar las lesiones endometriósicas visibles y restaurar en la medida de lo posible la anatomía normal27. El abordaje laparoscópico es el de elección por las ventajas inherentes a esta técnica como la reducción del tiempo quirúrgico, menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor coste económico28.
No obstante, diferentes artículos publicados en la literatura han evidenciado los efectos perjudiciales de la cirugía del endometrioma. Con respecto al aumento en la pérdida de la reserva ovárica, Somigliana et al. notificaron una reducción estadísticamente significativa de los niveles de AMH en el postoperatorio, además, observaron una reducción en la respuesta a gonadotropinas de los ovarios tratados mediante cirugía, independientemente del tamaño del quiste25. Recientemente, Muzii et al. han publicado los datos de un metaanálisis sobre 17 publicaciones y un total de 968 pacientes con endometriomas y 1.874 sin endometriomas. Los autores informan de niveles de AMH significativamente inferiores en pacientes con endometriomas no operados en comparación con pacientes sin endometriomas.29. Estudios previos de este autor reflejan también un recuento de folículos antrales disminuidos en pacientes con endometriomas intervenidos30.
Por otro lado, Nickkho-Amiry et al. evaluaron en una revisión sistemática y metaanálisis el impacto del tratamiento quirúrgico del endometrioma en el resultado de la reproducción asistida. El hallazgo principal fue la ausencia de diferencias significativas en la tasa de embarazo y la tasa de nacidos vivos entre las mujeres que se sometieron a cirugía por endometrioma y las que no lo hacían31. Hallazgos similares a los de Tsoumpou et al. al no encontrar diferencias significativas en la respuesta a la estimulación con gonadotropinas o en las tasas de embarazo, al analizar 5estudios que compararon la resección quirúrgica del endometrioma con la ausencia de tratamiento32.
Sigue existiendo mucha controversia con respecto al manejo quirúrgico del endometrioma sobre el resultado de la reproducción asistida. Existen 2metaanálisis principales acerca del efecto de la cirugía sobre el rendimiento de la FIV. En ambos, no se hallaron efectos sobre la tasa de embarazo ni de recién nacido vivo31,33. Por ello, algunas guías no recomiendan realizar cirugía del endometrioma antes de la FIV, al no mejorar los resultados y dado el riesgo de disminución de reserva ovárica7.
Por otro lado, sobre la influencia de la cirugía en la tasa de gestación espontánea, una revisión reciente de la Cochrane concluyó que la cirugía laparoscópica aumenta las tasas de embarazo intrauterino viable en comparación con el diagnóstico laparoscópico27. Al igual que Hodgson et al., al observar mayor tasa de embarazo tras la laparoscopia quirúrgica en comparación con el placebo34.
Como limitación de la literatura revisada, se observa que la mayoría de los estudios son retrospectivos y con datos escasos sobre la tasa de nacidos vivos. Otra limitación es que la técnica quirúrgica utilizada varía según el estudio y que no consideran las diferencias existentes entre las diferentes clínicas de reproducción asistida31.
La tendencia actual recomendada por las principales guías de reproducción es fomentar el manejo conservador de los endometriomas ováricos, especialmente antes de un tratamiento de reproducción humana asistida7,24. Existen diversas situaciones en las que el tratamiento quirúrgico del endometrioma podría resultar beneficioso. Estas fueron propuestas en el año 2009 por Garcia-Velasco y Somigliana, y actualmente siguen vigentes. Estas situaciones pueden resumirse en la imposibilidad de acceder a los folículos en la punción ovárica; lo cual puede suceder con endometriomas que superan los 4 o 5cm, fracaso del tratamiento médico en el control de los síntomas, características sospechosas de malignidad y potencial de rotura en el embarazo31,35.
Técnicas quirúrgicas para el manejo conservador de los endometriomasLa cirugía laparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la endometriosis en general y del endometrioma en particular7. Se han propuestos diferentes opciones de tratamiento mínimamente invasivas como la decapsulación del quiste endometriósico, el drenaje y coagulación bipolar, vaporización con láser CO2 o energía de plasma (plasmajet) de la cápsula, y el drenaje y la esclerosis del quiste con diversos agentes7,24.
La quistectomía ovárica laparoscópica es la técnica quirúrgica de elección, especialmente cuando el objetivo es controlar la sintomatología, prevenir la recidiva y conseguir la gestación7,36. Esta técnica se estableció como «gold standard» tras la publicación de Hart et al.37. En esta revisión de la Cochrane, los autores concluyeron que la quistectomía laparoscópica del endometrioma fue superior al drenaje y la ablación con electrocoagulación en términos de menor recurrencia de dismenorrea, dispareunia, recurrencias de quistes y la necesidad de reintervención24,37. Posteriormente, en el año 2013, Dan et al. publicaron un metaanálisis que incluye 7 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 258 pacientes. Los autores compararon los resultados en lo referido a la recidiva del dolor, recurrencia del endometrioma, necesidad de reintervención y tasa de gestación espontánea después de la quistectomía laparoscópica en comparación con coagulación, vaporización con láser y técnica de 3 pasos (drenaje laparoscópico + análogos de GnRH 3meses + vaporización de la seudocápsula posteriormente por laparoscopia). Los resultados extraídos por los autores mostraron que la recurrencia del dolor a los 2años y la recurrencia del endometrioma fue significativamente menor en pacientes con quistectomía laparoscópica que con coagulación. También la tasa de embarazos fue significativamente superior tras quistectomía durante los 2primeros años en comparación con coagulación, pero no en las tratadas mediante vaporización con láser38.
Por otro lado, autores como Deckers et al. han evaluado la repercusión en la reserva ovárica debida al uso de electrocoagulación bipolar en comparación con sutura o polímero hemostático. Los autores han observado que en pacientes con deseo genésico actual o futuro, debe evitarse el empleo de electrocoagulación por su asociación con una mayor reducción de la reserva ovárica39.
No obstante, la quistectomía del endometrioma no es una técnica exenta de limitaciones. Con base en la literatura revisada, distintos autores han observado la disminución de la reserva ovárica que ocasiona esta cirugía en comparación con otras técnicas. Así lo reflejan Mircea et al., en su revisión. Los autores observaron que la quistectomía conlleva con frecuencia a la extirpación de tejido ovárico sano, especialmente cuanto mayor es el tamaño del quiste y a mayor edad de la paciente40. Sin embargo, en el estudio llevado a cabo por Muzii et al. no encontraron relación entre la disminución postoperatoria de AMH y la cantidad de tejido ovárico extirpado inadvertidamente con la pared del endometrioma41. El efecto deletéreo de la quistectomía sobre los niveles de AMH es mayor en los endometriomas bilaterales y en los endometriomas mayores de 5-7cm42-44. Además, otra de las limitaciones es la habilidad quirúrgica requerida para lograr una cirugía completa que minimice el daño ovárico44.
Por ello se han ido desarrollando técnicas alternativas para el manejo quirúrgico conservador del endometrioma. Entre ellas, la vaporización con láser CO2ha surgido como una alternativa simple y reproducible a la quistectomía45. El procedimiento consiste inicialmente en drenar el quiste, lavar la superficie y tomar una muestra. Posteriormente, tras la eversión del quiste se realiza se realiza la vaporización de la superficie interna utilizando un láser de fibra de CO245. Los resultados son favorables en cuanto al número de recuento de folículos antrales y de los niveles séricos de AMH al compararlo con la quistectomía45,46. Además, las tasas de embarazo conseguidas son iguales a las observadas después de la cistectomía con resultados más favorables a favor de la FIV45,47. Otra técnica que a día de hoy presenta resultados prometedores es la ablación mediante la energía de plasma (plasmajet). Su efecto beneficioso parece secundario a la baja penetración de la ablación sobre el tejido, lo que se traduce en una disminución del daño ovárico que se reflejado en los marcadores de reserva ovárica48. Lockyer et al. han observado una baja tasa de recurrencia del endometrioma con tasas de embarazo comparables a la quistectomía. Este mismo año, Puscasiu et al. han publicado los resultados sobre un estudio comparativo de mujeres tratadas mediante quistectomía del endometrioma, ablación con energía de plasma o drenaje simple. Los resultados obtenidos informan una tasa de embarazo comparable entre la ablación con energía de plasma y la quistectomía49. Sin embargo, es necesario que estos resultados sean demostrados en ensayos clínicos aleatorizados48,50,51.
Las técnicas combinadas de quistectomía más vaporización con láser C02 también han mostrado resultados prometedores. El objetivo es prevenir el sangrado excesivo y la extirpación del tejido del hilio ovárico, en particular para los endometriomas más grandes52. De manera similar, para endometriomas de gran tamaño, se describe la técnica de 3pasos. Esta técnica consiste en el drenaje del quiste laparoscópico, seguida de un tratamiento con GnRH durante 3meses antes de repetir la ablación laparoscópica con láser de la pared del quiste. La principal ventaja de esta técnica es que, aunque la mujer tiene que someterse a procedimientos invasivos, puede reducirse las tasas de recurrencia y limitar la disminución de la reserva ovárica51.
En 2016, Gonçalves et al. publicaron los resultados de una revisión sistemática acerca de la eficacia y seguridad de la punción-aspiración del quiste con y sin escleroterapia. Los autores concluyeron que la adición de un agente esclerosante no parece reducir significativamente la probabilidad de recurrencia del endometrioma52. Sin embargo, investigaciones posteriores se han ido desarrollando para esclarecer si la técnica de drenaje y escleroterapia es una alternativa a la quistectomía, especialmente en pacientes con intervenciones de repetición o endometriomas bilaterales, donde la preservación del tejido ovárico funcional es relevante7. Además, esta técnica ofrece la ventaja de ser menos invasiva pues puede realizarse vía transvaginal guiada por ecografía. El procedimiento consiste en inyectar un agente esclerosante en la cavidad del quiste, que puede ser extraído («lavado») o retenido dentro del quiste (retención in situ). Se han probado distintos agentes esclerosantes, siendo el etanol el más utilizado53,54. En 2017, Cohen et al. publicaron los datos de un metaanálisis que incluía 18 estudios. Los autores observaron tasas generales de recurrencia del 0 al 62,5%, siendo significativamente mayor en las mujeres que fueron tratadas mediante lavado con etanol que mediante retención con etanol. El número de ovocitos recuperados fue mayor después de la escleroterapia del endometrioma en comparación con la cistectomía laparoscópica, pero las tasas de embarazo clínico fueron similares54. En 2020, Miquel et al. examinaron el impacto de la escleroterapia con etanol en términos de tasas acumuladas de nacidos vivos de fertilización in vitro en mujeres con endometriosis moderada a grave. Los autores concluyeron que la escleroterapia con etanol debe considerarse en mujeres con endometriomas asociados a esterilidad, ya que puede mejorar las tasas de éxito de FIV en mujeres con endometriosis moderada-grave55. Otros estudios que hablan a favor de la escleroterapia son el de Garcia-Tejedor et al. Los autores compararon la rentabilidad de la aspiración guiada por ultrasonido y la escleroterapia con etanol versus la cirugía laparoscópica para el endometrioma ovárico. Los resultados hablan a favor de que la escleroterapia con etanol parece ser rentable para el endometrioma y también parece reducir las complicaciones. Además, no se observaron tasas mayores de recurrencia que con la cirugía convencional56.
ConclusionesLa endometriosis es una enfermedad crónica que se asocia con esterilidad. Tener una perspectiva amplia de la enfermedad, desde los mecanismos moleculares hasta su impacto en la calidad de vida, es fundamental para optimizar el manejo que beneficiará a las pacientes. El tratamiento del endometrioma continúa siendo un desafío para la medicina reproductiva. A pesar de la heterogeneidad de los estudios, lo prioritario para estas pacientes es ofrecer un manejo individualizado y un tratamiento conservador con el objetivo de evitar el daño ovárico y las posibles consecuencias asociadas en la reserva ovárica y el pronóstico reproductivo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran que el artículo no cuenta con ninguna fuente de financiación
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
