Las mujeres que actualmente se encuentran en edad reproductiva constituyen las primeras generaciones supervivientes al tratamiento quirúrgico correctivo de la transposición de los grandes vasos, y por lo tanto se ven los primeros casos de asociación durante el embarazo.
La transposición de los grandes vasos es la malformación cardiaca cianógena congénita más frecuente. El objetivo principal es presentar un caso de embarazo posterior a la operación de Mustard para la corrección de transposición de grandes vasos. Se trata de paciente del sexo femenino de 27 años, atendida en el Centro de Esterilidad y Ginecología Integral, con antecedente de reparación quirúrgica en la infancia por cardiopatía congénita tipo transposición de grandes vasos, su relación al embarazo con evolución satisfactoria.
Women who are currently of reproductive age are the first generation to survive corrective surgery for transposition of the great vessels and are consequently the first to show the association of these defects with pregnancy.
Transposition of the great vessels is the most common cyanotic congenital heart lesion. We present a case of pregnancy after the Mustard procedure to correct transposition of the great vessels in a 27-year-old woman treated in the Center for Sterility and Comprehensive Gynecology. The patient had a prior history of corrective surgery for congenital heart disease due to transposition of the great vessels in childhood. We discuss the association with pregnancy, which had a satisfactory outcome.
Debido a los grandes avances en la técnica de cirugía cardiovascular, ocurridos en los últimos 15 años, un gran número de pacientes han sobrevivido largos periodos a las técnicas correctoras alcanzando la edad adulta. Las mujeres que actualmente se encuentran en edad reproductiva constituyen la primera generación de pacientes adultas supervivientes con transposición de grandes vasos, que fueron sometidas a corrección quirúrgica para reestablecer las relaciones fisiológicas del corazón.
La transposición de los grandes vasos se catalogo como una cardiopatía congénita con aumento del flujo pulmonar. Esta lesión cardiaca se caracteriza por el hecho de que la aorta se origina en el ventrículo derecho, a la derecha y delante de la arteria pulmonar, que se origina en el ventrículo izquierdo. Lo anterior provoca la existencia de 2 circulaciones separadas y paralelas, por lo que es obligatorio que exista una comunicación entre ambas para que sea posible la supervivencia.
Más de un 90% de los pacientes tienen comunicación interauricular, aproximadamente 75% un conducto arterioso permeable, y aproximadamente un 33% tienen una comunicación interventricular.
La transposición de los grandes vasos es más frecuente en varones y representa el 10% de las cardiopatías cianóticas y la malformación cardiaca cianógena más frecuente1,2.
En la actualidad se señala una mortalidad menor al 3% posterior a la intervención quirúrgica correctiva3.
Se presenta el caso de paciente del sexo femenino que cursó con embarazo a término, la cual contaba con el antecedente de haber presentado transposición de los grandes vasos corregida quirúrgicamente en la infancia.
Reporte del casoPaciente del sexo femenino de 27 años, originaria y residente del Distrito Federal, que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: heredo-familiares, padre con diabetes mellitus en control, APNP sin importancia para el padecimiento actual. Antecedentes personales-patológicos: Transposición de grandes vasos. Antecedentes anestésicos-quirúrgicos: operación de Mustard a los 2 años de edad para corregir cardiopatía congénita cianógena tipo transposición de grandes vasos. No hubo repercusión en la infancia ni en la vida adulta.
Antecedentes gineco-obstétricos Menarquia a los 14 años, pubarquia y telarquia a los 13 años, tipo menstrual 20−30×5, dismenorreica, inicia vida sexual activa a los 22 años, un compañero sexual no circuncidado, como métodos de planificación familiar ha utilizado anovulatorios orales por 2 meses, dispositivo intrauterino por 14 meses. Gesta I, partos 0, aborto 0, cesárea 0. Acudió por vez primera a la consulta con embarazo de 36 semanas de gestación, se efectuó control prenatal en 3 ocasiones, evolución normal hasta la semanas 39 de gestación: se interrumpe por vía abdominal mediante cesárea tipo Kerr y se practica oclusión tubaria bilateral tipo Pomeroy modificada. Se obtuvo producto único del sexo masculino, con peso de 3.200g, calificación de Apgar de 8/8 y Capurro de 40,3. Puerperio sin complicaciones. Durante el transoperatorio requirió vigilancia por Cardiología sin presentar complicaciones transoperatorias con monitoreo intenso, y manejo durante su puerperio quirúrgico en la terapia intermedia.
DiscusiónLa mortalidad en pacientes con antecedente de transposición de grandes vasos era de alrededor del 95%. En la actualidad dichas cifras se han disminuido en forma notable hasta alcanzar rangos menores al 3%.
Existen diversas técnicas y procedimientos quirúrgicos correctivos para esta cardiopatía congénita, utilizados con gran éxito desde principios de los años sesenta2.
La corrección de esta malformación va desde la creación o ampliación de una comunicación interauricular mediante la rotura de la válvula del agujero oval con un balón durante el cateterismo cardiaco (procedimiento de Rashkind) o bien llevando a cabo corrección intracardiaca en la que se reordena el retorno venoso, de tal forma que el flujo venoso pulmonar pasa, a través de la válvula tricúspide, el ventrículo derecho y aorta (operación de Mustard o Senning). En pacientes con una comunicación interventricular en los que se necesita corregir una obstrucción grave en la vía de salida del ventrículo izquierdo, la técnica consiste en un regulador intracardiaco del flujo y un conducto protésico extracardiaco para sustituir la arteria pulmonar (procedimiento de Rastelli). En la actualidad muchos cirujanos prefieren corregir esta malformación en los lactantes, llevando las 2 coronarias a la arteria posterior y seccionando, intercambiando y anastomosando la aorta y arterias pulmonares (operación de Jatene o de intercambio arterial). Con todas las técnicas anteriores las expectativas de vida han mejorado y por ende de las mujeres e incluso sea posible el encontrar pacientes que logren un embarazo3.
Whittemore et al reportan en una amplia seria de 42 embarazos en 22 mujeres con cardiopatía ciagnógena, solamente el 55% de los embarazos resultaron en embarazos de término, 21 de los 23 recién nacidos presentaron peso bajo para edad gestacional, y 8 de ellos fueron prematuros, 32% de estos embarazos resultaron en abortos espontáneos, en aquellas pacientes que presentaban una cardiopatía congénita cianógeno con reparación quirúrgica tuvieron un mejor pronóstico12.
Las principales complicaciones postoperatorias consisten en alteraciones en el ritmo cardiaco, taquicardia supraventricular, pérdida del ritmo sinusal y bloqueo cardiaco, así mismo dichas complicaciones son las más frecuentes cuando se asocian a un embarazo como lo reportan en sus publicaciones, Megerian, Nuekermans y Shime4,5,8–10.
Existen raros reportes de pacientes portadoras de transposición de grandes vasos, sin corrección quirúrgica que tengan la posibilidad de cursar con un embarazo. Los cambios que se observan en el ventrículo sistémico (derecho), son ingurgitación tricúspide y disfunción ventricular sistémica (derecha), este ventrículo puede sufrir dilatación y sobrecarga con el exceso de volumen del embarazo, y esta sobrecarga determinará si ese ventrículo es capaz de retornar a sus dimensiones normales y funcionara en el posparto1. Nielsen y Shime reportan 4 abortos, uno terapéutico y 2 partos pretérmino en a serie más grande recopilada de la literatura4,5.
El reporte de series en los que se presenta el embarazo posterior a la operación de Mustard da las siguientes cifras: de 1964–83 se operaron 113 pacientes para corrección de transposición de grandes vasos, de los cuales 23 eran mujeres, 9 pacientes lograron 15 embarazos, los principales hallazgos demostrados concluyen que ninguna de las 9 pacientes en sus 15 embarazos presentaron datos de insuficiencia cardiaca ni durante el embarazo, parto o puerperio, 2 pacientes presentaron hipertensión arterial sistémica transitoria y una evolución a preeclampsia, así también dos abortos espontáneos del primer trimestre y una muerte in útero a la semana 23 de gestación6.
La evolución inicial recomendada mediante examen físico, ecocardiograma materno, electrocardiograma, monitoreo Holter, debe basarse en el conocimiento del estado hemodinámico inicial, la función ventricular derecha, el ritmo cardiaco y sino existe evidencia de falla ventricular derecha, hipertensión pulmonar arrítmica y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, el pronóstico del embarazo es muy favorable y la mortalidad materna menor del 1%7–9.
La sobrevida de estas pacientes dentro de los treinta primeros días posterior a la reparación es del orden del 90% en sus próximos 10 años, y del 87% a 20 años11.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
