INTRODUCCIÓN
En 1985, la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) cambió el sistema de estadificación para el carcinoma de cérvix uterino existente hasta entonces. Posteriormente fue modificado por el Comité de Oncología de la FIGO en Montreal en 1994. El estadio IA fue descrito como un cáncer preclínico, diagnosticado por microscopia y subdividido a su vez en estadios IA1 (profundidad de invasión en la estroma menor de 3 mm y extensión superficial menor de 7 mm) y IA2 (infiltración de la estroma entre 3 y 5 mm y superficial menor de 7 mm).
El excelente pronóstico, con baja tasa de recidivas y elevada supervivencia de este tipo de lesiones precoces, permite realizar un tratamiento conservador en los casos de carcinoma de cérvix en estadio IA1, bien conización, bien histerectomía total simple, según la paciente haya completado o no sus expectativas reproductivas.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el período de tiempo comprendido entre enero de 1980 y mayo de 1999, ambos inclusive, se diagnosticaron y trataron en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, un total de 1.100 pacientes con carcinoma de cérvix uterino. De ellos, 348 eran tumores infiltrantes y el resto intraepiteliales. Entre los primeros, 40 correspondían a un estadio IA (11,5%) (fig. 1).
En el estudio, de tipo retrospectivo, se analizó la información presente en la historia clínica. La estadificación y la indicación quirúrgica se llevaron a cabo mediante la realización de una batería de exploraciones y pruebas diagnósticas en nuestras consultas: citología cervicovaginal, colposcopia, biopsia de cérvix, legrado endocervical, ecografía ginecológica.
El estudio de extensión preoperatorio fue negativo (con la práctica de tomografía axial computarizada [TAC]/resonancia magnética nuclear [RMN] abdominopélvica).
Los protocolos quirúrgicos aplicados fueron: conización, histerectomía total simple e histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs con linfadenectomía pélvica.
El análisis de las piezas quirúrgicas corrió a cargo del Departamento de Anatomía Patológica de nuestro hospital, determinando el nivel de extensión en superficie y de invasión en profundidad, así como el grado histológico, y la infiltración del espacio linfovascular.
Las pacientes se revisaron posteriormente en nuestras consultas de ginecología.
RESULTADOS
La edad media de las pacientes en el momento del diagnóstico y tratamiento fue de 50 años para el cáncer infiltrante, de 37 años en el CIN-III y del 43,7% en el carcinoma microinfiltrante (MIC) (rango: 26-69).
Descubrimos antecedentes personales de HIV en 2 casos (4,8%), neoplasia de otra localización en uno (2,4%), trasplante en uno (2,4%); el resto, sin interés (90,4%).
Las pacientes se encontraban asintomáticas en el momento del diagnóstico en la mayoría de las ocasiones (95%), excepto una paciente que presentó metrorragia y otra leucorrea.
En la figura 2 se presenta el primer método de diagnóstico y en la figura 3 el diagnóstico inicial.
La citología cervicovaginal de cribado descubrió atipia celular en una elevada proporción de pacientes; no obstante, tuvo un 2,5% de falsos negativos. En el 10% de las pacientes permitió el hallazgo de un carcinoma microinvasivo (o invasivo) (tabla I).
El nivel de extensión era valorable únicamente en el 15% de los informes de anatomía patológica y la profundidad de infiltración en el 37,5% de las piezas histológicas; por ello, la subclasificación en estadio IA1 y IA2 fue poco fiable.
En las figuras 4 y 5 aparecen reflejadas las opciones terapéuticas establecidas inicialmente y el tratamiento diferido o definitivo, este último determinado por el estado de los márgenes de resección (en conizaciones) y los criterios terapéuticos aplicados en un importante número de casos con anterioridad a la estadificación actual.
Realizada la autoevaluación de los datos obtenidos tras el diagnóstico, de la indicación terapéutica y de los informes de anatomía patológica, encontramos un 27,5% de casos valorables como estadio IA1; de ellos el 2,5% fue sometido a conización y el 25% fue sobretratado.
El seguimiento de las pacientes fue superior a 5 años en el 51,3% de las ocasiones; de 3-5 años en el 25% y menor de 3 años en el 23,7%. La mayoría de ellas sigue viva sin evidencia de enfermedad (tabla II).
En la figura 6 presentamos el estado de las pacientes en su última revisión en nuestras consultas.
DISCUSIÓN
Desde la introducción de la citología cervicovaginal como método de cribado en el diagnóstico del carcinoma de cérvix uterino, se han incrementado el número de casos de carcinoma in situ y de carcinoma microinvasivo; además, ha descendido la edad media de las pacientes con esta afección. Así en nuestra casuística, las pacientes con carcinoma invasivo de cérvix tenían una edad media al diagnóstico de 50 años, que descendió a 43,7, al considerar el carcinoma microinvasivo algo superior a la encontrada en la mayoría de la bibliografía consultada. Así Buckley et al1, en su revisión carcinoma de cérvix en estadio IA2, refiere una edad media de 38,6 años; Schorge2, en estadio IA1, de 38 años; Östör3 en 1997, de 39 años. No obstante, encontramos edades algo mayores y comparables a nuestros datos; encontramos en otras revisiones: 45 años (Roman et al4), y 40,1 años (Ueki5).
No figuran en los trabajos revisados referencias a los antecedentes personales de las pacientes con carcinoma microinvasivo de cérvix. En nuestra casuística hubo dos casos de HIV positivo, uno de neoplasia de otra localización y una paciente sometida con anterioridad a un trasplante.
En la mayoría de las ocasiones, el cáncer microinfiltrante de cérvix cursó de forma asintomática, salvo en 2 casos (metrorragia y leucorrea), y fue la citología cervicovaginal de cribado la que permitió el diagnóstico en una elevada proporción de pacientes (en un 10% con hallazgo de carcinoma microinvasivo o invasivo).
La bibliografía consultada va en la misma línea. Así Schorge2, en su casuística de 21 pacientes con carcinoma en estadio IA1, únicamente tres comenzaron con metrorragia, y en las 18 restantes fue el hallazgo citológico anormal el que permitió el diagnóstico.
En el estudio de Östör3, el primer diagnóstico fue el citológico en el 66% de los casos; similares hallazgos encontramos en otros trabajos de Roman et al4 y Tseng et al6.
Nuestras citologías tuvieron un 2,5% de falsos positivos; en un 10% de éstas se obtuvo el diagnóstico de microinvasión (o invasión) (tabla I). Roman et al4 encontraron citologías normales en un 1,2% con inflamación inespecífica en un 6% y sospechosas de carcinoma microinvasivo en un 32,5%.
Tras la combinación de citología, colposcopia y biopsia de cérvix, el diagnóstico de carcinoma microinfiltrante y/o infiltrante se obtuvo en un 22,8% de las pacientes (fig. 3).
Los informes de anatomía patológica permitieron valorar el nivel de extensión superficial únicamente en el 15% y la profundidad de infiltración en el 37,5% de las piezas quirúrgicas; por ello, la subclasificación en estadios IA1 y IA2 fue poco fiable. En la bibliografía revisada no figuran datos que permitan la comparación, no existen estudios aleatorizados. El hecho de que algunas de nuestras pacientes fueran diagnosticadas en la década de los ochenta, y un número importante de las mismas antes de la modificación del sistema de estadificación de la FIGO en 1994, hace que en el análisis de las piezas quirúrgicas no se tuvieran en consideración los límites de 3 y 5 mm, al establecer los niveles de profundidad, ni los 7 mm en la extensión, criterios que fueron adoptados posteriormente (para establecer los estadios IA1 y IA2) y que siguen vigentes en la actualidad.
La profundidad de invasión en la estroma determina el riesgo de afectación linfática, de recurrencia, enfermedad metastásica y muerte. Con una invasión menor de 3 mm, el riesgo de metástasis ganglionar es del 1,9% y la mortalidad inferior a un 1%. Si es mayor de 3 mm la afectación ganglionar asciende a un 7,8%7.
Otro importante factor pronóstico es la ausencia/presencia de células tumorales en los espacios capilares (invasión del espacio linfático-vascular). A medida que el tumor invade la estroma, la incidencia de invasión linfovascular se incrementa, de un 4,4% en lesiones con profundidad inferior a 1 mm, al 20% si es de 3-5 mm, y con ello también el número de recurrencias7.
Deben considerarse, pues, ambas variables, profundidad de invasión y afectación del espacio linfovascular; incluso en pacientes con invasión menor de 3 mm el riesgo de metástasis ganglionar es considerablemente superior si existe invasión linfovascular.
Es necesario evaluar otros parámetros como la extensión superficial de la lesión y el volumen tumoral. Factores adicionales como el grado de diferenciación no son tan decisivos.
Todo lo mencionado anteriormente condiciona el tratamiento conservador o radical. Pacientes con un nivel de profundidad menor de 3 mm y sin invasión linfovascular pueden ser subsidiarias de un tratamiento conservador. Si es mayor de 3 mm (estadio IA2) y/o existe invasión linfovascular el tratamiento debe ser radical (con linfadenectomía pélvica).
Kolstad8, tras un análisis retrospectivo, concluye que ninguna de las pacientes con carcinoma de cérvix uterino en estadio IA1 tuvo recurrencias pélvicas o murió a consecuencia del tumor, a pesar de que la mayoría de ellas fue sometida a un tratamiento conservador.
La morbilidad se incrementa en las pacientes sobretratadas.
La preservación de la fertilidad constituye otra cuestión primordial a tener en cuenta, puesto que el diagnóstico de este tumor se produce en muchas ocasiones en mujeres relativamente jóvenes que no han completado sus expectativas reproductivas. Si el grado de invasión es menor de 3 mm y no existe invasión linfovascular (estadio IA1), la conización con márgenes libres constituye una óptima opción terapéutica y permite mantener la fertilidad. Si la invasión está entre 3 y 5 mm sin invasión linfovascular, el riesgo de afectación ganglionar es del 7-8%, y si la paciente desea tener hijos, puede realizarse una conización más linfadenectomía pélvica.
Si no interesa la fertilidad, el tratamiento adecuado consiste en: histerectomía total simple (estadio IA1) e histerectomía radical (estadio IA2 y/o invasión linfovascular).
En cualquier caso, es preciso considerar las condiciones médicas de cada paciente e individualizar el tratamiento.
El riesgo de afectación parametrial en estas lesiones incipientes es bajo.
Si tras la linfadenectomía los ganglios pélvicos son positivos, se asocia radioterapia coadyuvante.
En nuestro departamento, el tratamiento inicial fue conservador: conización (55%) o histerectomía total simple (32,5%) de las pacientes (fig. 4). Finalmente, la actitud terapéutica después del análisis de las piezas quirúrgicas fue más agresivo, y en un 20% del total de las pacientes se aplicó una histerectomía radical, tipo Wertheim-Meigs, con linfadenectomía pélvica (fig. 5).
Únicamente en una conización no se consideró oportuno reintervenir; en el resto se practicó una histerectomía simple o radical.
Realizamos una autoevaluación de nuestros resultados, tras la conducta terapéutica y los datos obtenidos en el estudio histológico de las piezas quirúrgicas. El 25% de los casos valorables y clasificados como estadio IA1 fueron sobretratados.
La mayoría de los autores consultados consideran el estado de los márgenes obtenidos en la conización como factor pronóstico y determinante del tratamiento definitivo, y si éstos están libres no someten a la paciente a una segunda intervención3,4,6,9. Otros2 tienden a realizar un tratamiento diferido más agresivo que el inicial, independientemente de que existiera o no lesión residual tras la cirugía.
Si interesa preservar la fertilidad, la práctica de una «traquelectomía radical vaginal» (descrita por Dargen en 1986)10 seguida de linfadenectomía pélvica vía laparoscópica, constituye una alternativa terapéutica válida (en estadio IA2), con posibilidades de conseguir gestaciones y que éstas lleguen a término11,12.
