DEFINICIÓN
Los abusos sexuales a menores aparecen como un fenómeno común, en gran parte desconocido, negado por las víctimas y, en consecuencia, insuficientemente tratado1.
Los abusos sexuales en la infancia se definen como cualquier contacto o interacción entre un niño y otra persona en el 98% de los casos, un adulto varón, que explote sexualmente al niño en su propio provecho2. La Academia Americana de Pediatría3 los define como el acto de «comprometer a un niño a actividades sexuales que no comprende, para las que el niño no está mentalmente desarrollado y no ha dado su consentimiento y que violan los tabúes sociales y legales de la sociedad». Los abusos sexuales abarcan un amplio espectro de actividades e incluyen caricias y tocamientos, exhibicionismo, pornografía, y penetración vaginal, oral o anal4.
Los abusos sexuales a menores constituyen una auténtica preocupación universal. Es un persistente y grave problema que, dependiendo de la población estudiada y de la definición usada, afecta a un 2-62% de las mujeres y a un 3-10% de los varones. El dolor y las lesiones a consecuencia de los abusos pueden sanar completamente, pero las consecuencias psicológicas y médicas pueden persistir en la edad adulta.
Hay dificultades particulares para definir el abuso sexual cuando se valora a adolescentes, debido a que la edad legal para la actividad sexual consensual varía de un lugar a otro. Incluso la actividad sexual consensual entre una menor y un adulto se considera abuso sexual, debido a la suposición de que las adolescentes son incapaces, por su grado de desarrollo, de dar un consentimiento informado y, por lo tanto, son objeto de coerción. En definitiva, siempre que haya coerción o asimetría de edad las conductas sexuales se deben considerar abusivas5.
Cualesquiera que sean las definiciones legales, la intervención y el tratamiento médico siempre han de procurar lo mejor en beneficio de la víctima.
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
El 23% de las niñas y el 15% de los niños sufren abusos sexuales en España antes de los 17 años, según el estudio Abuso Sexual Infantil, realizado por la Fundación Cooperación y Educación (Funcoe) y presentado en Valencia en junio de 19986. Las cifras son similares a las del resto de los países europeos, Estados Unidos y Canadá. Los abusos se producen en todas las capas sociales, aunque son más frecuentes en las ciudades y en hogares hacinados. El informe expone que las niñas sufren de una y media a 3 veces más abusos que los niños. El abuso sexual incluye desde conductas sexuales sin contacto físico, como el exhibicionismo, hasta conductas violentas como el coito anal o vaginal.
Estudios diversos7,8 refieren que el 40% de los abusadores son miembros de la familia, otro 40% son familiares de segundo o tercer grado o amigos de la familia, y sólo un 20% de los perpetradores de abusos sexuales son desconocidos para la niña víctima de los mismos. Cada vez más los abusos son cometidos por jóvenes y adolescentes, debido a factores como el abuso de alcohol.
En cuanto a la reacción de las víctimas, se observan comportamientos diferentes. Mientras que en un 35,71% de los casos los niños se resisten continuamente, hay un 4,17% que ofrece poca resistencia al principio, un 15,77% que reacciona con pasividad, un 33% que inicialmente no reacciona y luego se resiste, o incluso un 10,12% que colabora desde el principio6.
Dicho informe6 indica también que un 30% de las víctimas de abusos opta por no contárselo a nadie «porque teme la reacción de los demás, por sentimientos de culpabilidad o de vergüenza». La mitad de los menores que han sufrido abusos eligen a un amigo como confidente y un 20% prefiere a su madre.
Dado que solamente un 7% de los abusos sexuales infantiles salen a la luz pública, generalmente a través de denuncias, es evidente que muchos de los casos pasan desapercibidos por las consultas y urgencias de cualquier hospital.
VALORACIÓN MÉDICA: INDICACIONES
Los profesionales de la salud han de estar capacitados para entrevistar y examinar de manera apropiada a las niñas y adolescentes que sean probables víctimas de tales abusos; deben, pues, conocer las manifestaciones y consecuencias de los abusos sexuales, y estar familiarizados con la anatomía, normal y anormal, genital y anal de la menor9; además, deben conocer los requerimientos e implicaciones legales. Las indicaciones más comunes para este tipo de valoración son:
Que la víctima declare que sufrió abuso sexual.
Síntomas clínicos que puedan deberse al abuso sexual, como irritación y sangrado rectales o genitales.
Signos (físicos o de laboratorio) de alguna enfermedad de transmisión sexual (ETS).
Cambios conductuales que indiquen la probabilidad de abuso sexual.
CLASIFICACIÓN
No todos los abusos sexuales se atienden de manera aguda. Así, según el tiempo transcurrido desde el abuso hasta la consulta, se clasifican en2:
1. Agudos:
Evaluados inmediatamente tras el abuso sexual. Éste ha ocurrido hace menos de 24 h.
Es necesario recoger pruebas forenses.
Con frecuencia se evidencia sangrado vaginal y laceraciones genitales.
2. Subagudos:
Evaluados al menos 72 h tras el abuso. Éste ha ocurrido entre 3 y 7 días antes.
Se puede evidenciar disuria y laceraciones genitales menores.
3. No agudos:
Evaluados pasados al menos 7 días.
La víctima se encuentra ahora en situación segura.
No se evidencian daños o síntomas físicos.
Es obligada la interconsulta ginecológica y descartar ETS.
Todas las lesiones agudas, es decir, las que han sucedido en las últimas 72 h, deben ser atendidas en el hospital. Sin embargo, cuando el abuso ha sucedido hace más de 72 h y las lesiones físicas, si hay, son de poca gravedad, se podrá atender en el centro de salud10.
HISTORIA CLÍNICA
Ante la sospecha de abusos sexuales, como norma general, debe abrirse una historia general (si no la tiene) y una historia especial de agresión sexual, en la que deben incluirse las respuestas a una serie de preguntas concretas:
A. Conductas anómalas:
Temores, ansiedad, preocupación...
Quejas somáticas (cefaleas, abdominalgias...).
Trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia).
Muy pobre rendimiento escolar, dificultad en la concentración.
Retraimiento social. Irritabilidad, malhumor, baja autoestima, depresión, ideas suicidas.
B. Síntomas físicos11:
Sangrado, dolor, inflamación o flujo vaginal o rectal.
Enuresis y/o encopresis.
Síntomas del tracto urinario: infecciones.
Ante la presencia de lesiones genitales (bien por abusos, bien de forma accidental), sin duda alguna la historia clínica es el factor más importante para determinar la etiología de dichas lesiones, más que cualquier hallazgo encontrado en el examen físico. Cada vez más se encuentran unos exámenes físicos normales en las víctimas de abusos sexuales, por lo que la historia clínica adquiere una importancia capital12.
Desde el punto de vista de la menor, lo más importante es saber si hay o no daño permanente, que sanará físicamente y que la agresión no fue por su culpa. Es de vital importancia evitar reacciones y juicios y hacer preguntas no inductivas, anotando las respuestas de la niña con gran cuidado, tratando de reproducir sus palabras siempre que sea posible.
La historia clínica debe comprender:
Lugar de vivienda (rural, ciudad, suburbio), con quién convive, número de hermanos, historia familiar de agresión sexual.
Antecedentes personales: historia menstrual pormenorizada, relaciones sexuales y desde cuándo, último coito, anticoncepción, nivel cultural, consultas ginecológicas previas.
Anamnesis: descripción detallada de los hechos.
Exploración: general y ginecológica.
Examen de laboratorio.
Tratamiento: indicando si se hizo profilaxis de ETS y de embarazo.
EXAMEN MÉDICO
Consideraciones previas:
Antes de realizar la exploración, avisar al juzgado de guardia para que venga el médico forense y realice la exploración al mismo tiempo. Debido a que un 96% de las chicas exploradas por sospecha de abusos sexuales presentan un examen genital y anal normal13, adquiere capital importancia la presencia de un profesional forense en la exploración y entrevista.
El médico debe limitarse a señalar la presencia de lesiones. Corresponde al juez la tipificación del delito y el mecanismo de producción.
Toda la historia y la exploración deben hacerse en presencia de un adulto (familiar o acompañante) que la niña seleccione, aunque también se le debe dar la opción de que sólo haya personal médico.
Explicación detallada de las exploraciones que se van a realizar y su finalidad para que colabore.
Es más importante el bienestar de la paciente y el tratamiento que la recogida de datos y pruebas. Tanto el médico como el resto del personal sanitario darán un trato comprensivo, dando sensación de apoyo y seguridad; el examen de la menor y adolescente víctimas de un abuso sexual debe, pues, realizarse de tal manera que se minimicen el dolor y el trauma: «el examen físico no debe convertirse en otro asalto».
El objetivo principal del examen médico es valorar y tratar los problemas ocasionados por el supuesto abuso, amén de asegurar a la víctima que no ha habido daño permanente.
Exploración general
Aspecto físico general.
Semblante de la paciente, así como su comportamiento.
Toma de constantes vitales, peso y estadio puberal (Tanner).
Presencia o ausencia de marcas en los vestidos.
Buscar en todo el cuerpo marcas de violencia.
Determinar si las áreas que han sido asaltadas presentan dolorimiento o algún tipo de sensibilidad.
Preguntar a la víctima de la manera más explícita en qué sitio hubo contacto genital.
Exploración ginecológica
1. Exploración mamaria.
2. Exploración genital. Ésta debe se debe realizar por médicos experimentados, usando, si es posible, colposcopio y documentando los hallazgos con imágenes fotográficas. La exploración se realizará en mesa ginecológica en niñas mayores y, en el caso de niñas pequeñas, en supino y en posición de «piernas de rana» o en posición «prono de rodillas», apoyándose en los codos. Se observará:
Aspecto del himen y estructuras perihimenales, así como también los labios menores, labios mayores, fosa navicular y horquilla posterior. En niñas y adolescentes, por lo regular, las lesiones por abuso sexual se localizan en el área posterior del periné, fosa navicular y en la zona comprendida en posiciones de las 3 y las 9 en el himen.
Las características himenales son determinantes, por lo que es fundamental observarlo con claridad; el borde del himen se puede levantar con una torunda pequeña (que también sirve para obtener una muestra vaginal para cultivo) para observarlo con claridad. Las lesiones del himen posterior sin daño a las estructuras circundantes14 y el desgarro completo de esta membrana entre las 3 y las 915 son signos de un traumatismo penetrante, tal como el que ocurre cuando se intenta el coito vaginal. Además, a menudo se considera que el engrosamiento de los bordes himenales y el adelgazamiento de esta membrana a < 1 mm son signos de cicatrización de una lesión penetrante.
El liquen escleroso debe ser tenido en cuenta en el estudio de niñas premenárquicas con vulvovaginitis y con sospecha de abusos sexuales. Erosiones, púrpura y ampollas hemorrágicas, lesiones típicas del liquen escleroso, pueden dar la impresión de que la niña ha sido sometida a un traumatismo genital e inducir a un error de diagnóstico de traumatismo genital por abuso sexual16. Ayuda al diagnóstico preciso la meticulosa valoración del himen (el himen no se afecta por el liquen escleroso).
3. Examen de la zona anal. Siempre debe formar parte de la valoración para detectar abuso sexual. Una valoración completa incluye la descripción del tono anal, pliegues rectales, cicatrices perianales e información referente al tiempo que dura la extensión de la dilatación del esfínter interno, con o sin materia fecal en la cavidad rectal. La presencia de edema en la región anal, así como las fisuras estrelladas anales son lesiones específicas de abuso sexual.
A continuación, se resumen los conceptos actuales acerca de los signos anogenitales y sus relaciones con el abuso sexual15,17:
A. Signos contundentes:
Presencia de esperma.
Gonorrea o sífilis no neonatal.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no connatal.
Embarazo (contra la voluntad).
Lesiones anogenitales agudas no explicadas.
Traumatismo himenal aislado.
Transecciones himenales («himen roto») no explicadas, cicatrizadas y agudas.
B. Signos casi evidentes:
Clamidias, tricomonas, condilomas... no adquiridos en el período neonatal.
Herpes anogenital no transmitido en el período neonatal.
Desgarramiento del himen.
Cicatrices o marcas anales fuera de la línea media.
Dilatación anal > 15 mm en 30 s (sin materia fecal en el recto).
C. Signos de posibilidad:
Vaginitis inespecífica.
Asimetría del himen.
Lesiones no explicadas de la horquilla posterior.
Menor grosor de los pliegues anales.
Adherencias labiales.
Actualmente, hay que reconocer que hallazgos que fueron informados como anormales en estudios tempranos (diámetro himenal ampliado, estrechamiento del borde himenal, fisuras en el borde posterior del himen, eritema, etc.), ahora se consideran como no específicos. Hay que reconocer que muchas de las víctimas de abusos sexuales presentan una exploración normal, y el énfasis en recuperar evidencias físicas en casos de abusos sexuales a menores ha disminuido12. Los investigadores continúan aportando que la historia procedente de la chica reporta más información. En casos de penetración genital, el examen ginecológico puede aportar datos evidentes, pero también puede ser normal o no específico; hay que enfatizar, pues, que un examen genital normal nunca descarta la posibilidad de un abuso sexual18,19.
Toma de muestras: frescos, citología, cultivos, test de embarazo, serologías, etc. No obstante, si está presente el médico forense, él puede decidir qué muestras se toman y dónde enviarlas.
Enfermedades de transmisión sexual
En caso de abuso sexual, hay situaciones que presentan alto riesgo para la adquisición de una ETS y son indicativas de una exploración clínica20:
Que el agresor sospechoso tenga una ETS o sea de alto riesgo para tenerla.
Que la menor presente síntomas o signos de ETS o una infección que pueda ser adquirida sexualmente.
Que la prevalencia de ETS en la comunidad sea alta.
Siempre que se atienda a una menor que presente una ETS, se le debe preguntar si sufrió abuso sexual. Es opinión general que es necesario practicar estudios para detectar ETS a todas las menores que supuestamente fueron víctimas de abuso sexual:
Exploración física para detectar condilomas acuminados o lesiones ulcerativas.
Tomar muestras de recto, boca, vagina y uretra para cultivos.
Estudios serológicos (sífilis, hepatitis B, VIH).
El tratamiento de las enfermedades venéreas en menores valoradas por abuso sexual difiere de la terapéutica para adultos:
Las prepúberes no reciben tratamiento profiláctico, pues éstas presentan un riesgo muy bajo de tener una infección ascendente, sino por resultados de cultivos específicos.
En las adolescentes, es más común emplear tratamiento profiláctico, debido a las posibles complicaciones por infecciones ascendentes. Las recomendaciones actuales17 para el tratamiento de estas adolescentes son 125 mg de ceftriaxona intramuscular, más 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces/día durante 7 días, y 2 g de metronidazol por vía oral en una sola dosis.
Cuando se diagnostique una ETS en una menor, deberá buscarse la persona infectante, sobre todo entre cuidadores y familiares; asimismo, deberá efectuarse siempre un control y seguimiento de curación, que protegerá a la menor de posteriores abusos sexuales21.
Por otro lado, el hecho de no encontrar ninguna ETS no implica que se descarte la existencia de un abuso sexual. Según la American Academy of Pediatrics (AAP)3, dependiendo de la infección que se encuentre se podrá determinar la probabilidad de que se haya producido un abuso sexual. Así:
Es altamente probable que haya ocurrido cuando se esté ante una menor con condilomas acuminados, herpes genital tipo I y tricomoniasis.
Es posible si la menor presenta un herpes genital tipo II, dudoso si tiene vaginosis bacteriana, bastante improbable si la paciente presenta una infección por Candida albicans y cierto si hay sífilis o gonococia.
Prevención de embarazo
Las niñas premenárquicas obviamente no requieren tratamiento de prevención de embarazo, así como las adolescentes mayores que usan un método de anticoncepción confiable. A otras víctimas que se encuentran en riesgo de concebir, se debe ofrecer anticoncepción poscoital mediante la administración de levonorgestrel (Norlevo®, Postinor®), 1,5 mg en dosis única o fraccionado en 2 dosis, de 0,75 mg cada una, con un intervalo de 12 h.
Parte de lesiones
Su cumplimentación es obligatoria en todos los casos, y debe incluir la siguiente información:
Lugar, fecha y hora de la asistencia. Datos de filiación de la víctima.
Resumen de la historia clínica: descripción de las lesiones observadas, presencia de lesiones con diferentes datas, así como del estado emocional y la relación de pruebas complementarias realizadas y/o solicitadas.
Valoración y avance de un posible pronóstico.
Relato y transcripción de los hechos.
Tratamientos aplicados.
Otros datos y antecedentes recabados que se consideren de interés.
Facultativo que lo emite (nombre y número de colegiado) y firma.
Es importante recordar que el fin último de todo informe médico-pericial en esta materia es colaborar con los jueces y tribunales encargados de la instrucción y posterior enjuiciamiento de los hechos.
ASPECTOS LEGALES
Como señalan Castellà et al22, el estudio de la legislación permite al médico conocer los aspectos biológicos de interés para el legista y así orientar la labor pericial en la resolución de las cuestiones concretas de interés médico y repercusión jurídico-penal.
Los delitos contra la libertad sexual se encuentran tipificados en el Título VIII del Código Penal vigente en sus artículos 181,182 y 18323.
En relación con los abusos sexuales, el artículo 181 dispone:
1. El que, sin violencia o intimidación y sin que medie consentimiento, realizare actos que atenten contra la libertad sexual de otra persona, será castigado como culpable de abuso sexual con la pena de multa de 12 a 24 meses.
2. En todo caso, se consideran abusos sexuales no consentidos los que se ejecuten:
1.o. Sobre menores de 12 años.
2.o. Sobre personas que se hallen privadas de sentido o abusando de su trastorno mental.
En estos casos, se impondrá la pena de prisión de 6 meses a 2 años
3.o. Cuando el consentimiento se obtenga prevaliéndose el culpable de una situación de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la víctima, se impondrá la pena de multa de 6 a 12 meses.
Según el artículo 182:
Cuando el abuso sexual consista en acceso carnal, introducción de objetos o penetración bucal o anal, la pena será de prisión de 4 a 10 años en los casos de falta de consentimiento, y de 1 a 6 años en los de abuso de superioridad.
Las penas señaladas en el párrafo anterior se impondrán en su mitad superior en cualquiera de los casos siguientes:
1.o. Cuando el delito se cometa prevaliéndose de su relación de parentesco, por ascendente, descendiente o hermano, por naturaleza o adopción, de la víctima.
2.o. Cuando la víctima sea persona especialmente vulnerable por razón de su edad, enfermedad o situación.
Por último, el artículo 183 dispone:
El que interviniendo engaño, cometiere abuso sexual con persona mayor de 12 años y menor de 16, será castigado con la pena de multa de 12 a 24 meses.
Cuando el abuso consista en acceso carnal, introducción de objetos o penetración bucal o anal, la pena será de prisión de 6 meses a 3 años.
Conocida es la jurisprudencia que, en orden a este tipo de delitos, tiene declarado que es suficiente la declaración creíble de sólo una persona para formar convicción que pueda destruir la presunción de inocencia, enumerando 3 requisitos o condiciones para la eficacia probatoria del testimonio de la victima:
Ausencia de incredibilidad subjetiva, derivada de unas previas relaciones inamistosas o que puedan generar resentimiento, de modo que la verdad de lo declarado pueda estar cuestionada por esa enemistad.
Que existan otros datos, preferentemente objetivos, que corroboren lo declarado por la víctima. El testimonio debe estar rodeado de otras corroboraciones periféricas de carácter objetivo que lo doten de aptitud probatoria, de manera que el propio hecho de la existencia del delito esté apoyado en algún dato añadido a la pura manifestación subjetiva, cuestión por la que en prácticamente la generalidad de los casos ha de contarse con el informe de los/as psicólogos/as forenses esclarecedor en estos supuestos, ya que en la mayoría pueden no concurrir otros datos objetivos o huellas de la comisión del delito que por su propia naturaleza no dejan.
Reiteración y persistencia en la declaración, que la haga firme, sin ambigüedades ni contradicciones.
Asimismo, es reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo que admite la aplicación del delito continuado (lo que influye en última instancia en la pena que haya de imponerse al autor de los hechos) en supuestos de reiteración de abusos entre los mismos sujetos, activo y pasivo, prevaliéndose el primero de una misma relación o situación sobre el segundo, ya que los sucesivos abusos corresponden a un único propósito dirigido al mantenimiento en el tiempo de una situación que se proyecta en la continuidad y repetición de actos de similar naturaleza. Por tanto, si del relato fáctico surgen una homogeneidad de actos que responden a un único plan del autor, difícilmente aislables unos de otros, cuyo fin se trata de conseguir a través de esa progresión de actos, se está construyendo la unidad subjetiva y objetiva que jurídicamente se realiza a través de la continuidad delictiva.
(Sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril de 2000 y 11 de febrero de 2003, entre otras).
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
En el campo de la psiquiatría, se tiene sólida evidencia de la conexión real que hay entre el abuso sexual de la niñez y ciertos trastornos emocionales graves en la edad adulta. Estas dolencias incluyen17:
Signos de depresión, ansiedad.
Comportamientos autodestructivos.
Trastornos alimentarios.
Alcoholismo.
Adicción a las drogas.
Disfunción sexual.
Conductas disociativas.
El médico ginecoobstetra debe considerar posibles antecedentes de abuso sexual infantil cuando hace la valoración de pacientes adultas que presentan uno o más de estos síntomas.
PRINCIPALES INDICADORES DE ABUSOS SEXUALES EN MENORES
Son los siguientes24:
1. Indicadores de presunción:
Informe directo de la víctima.
Enfermedad de transmisión sexual.
Embarazo.
Traumatismo genital o anal.
2. Indicadores de posibilidad:
Interés sexual inapropiado y excesivo.
Actividad masturbatoria inapropiada.
Inflamación, flujo, sangrado o dolor genital o anal.
Negativa angustiosa a la exploración clínica de la región genital.
3. Conductas o síntomas clínicos inespecíficos:
a) En preescolares:
Balanceo excesivo que no ocurría antes.
Alteraciones graves del sueño.
Encopresis o enuresis secundarias.
Dolor abdominal o cefaleas.
Cambios conductuales repentinos.
b) En edad escolar:
Disminución brusca del rendimiento académico.
Empieza a hacer «piras» de clase, que antes no hacía.
Histeria de conversión o histeria disociativa.
Ansiedad, depresión o síntomas obsesivos.
Anorexia o bulimia.
Alteraciones graves del sueño.
c) En la adolescencia:
Conducta antisocial repentina.
«Piras» y/o «fugas» de casa que no se producían previamente.
Depresión y baja autoestima de aparición repentina.
Consumo de drogas que no se producía antes.
Intentos de suicidio.
Conducta sexual promiscua.
Anorexia o bulimia.
Preocupación por un posible embarazo.
Cambio repentino de «personalidad».
Dado que la mayoría se producen dentro de las mismas familias, cabría añadir los factores de riesgo sociofamiliar relacionados con la incidencia de abusos sexuales. Entre ellos está la marginación, el alcoholismo y las toxicomanías, la existencia de cualquier tipo de maltrato infantil en el paciente o en sus hermanos y, sobre todo, el antecedente parental de haber sido víctima de abusos sexuales en su propia infancia25,26.
CONSIDERACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ACERCA DE LA AGRESIÓN SEXUAL, EN GENERAL27
La agresión sexual se da en cualquier edad, sexo, raza, estado civil, económico o social.
Entre el 30 y el 50% de los casos se produce en los domicilios y, con frecuencia, por familiares o conocidos.
Un 50-70% es premeditado.
Entre el 30 y el 40% se produce bajo efectos de alcohol.
Sólo se denuncia del 10 al 25% de los casos, por miedo, vergüenza, deseo de protegerse o evitar el escándalo a la familia.
Corresponde al médico forense la obtención de pruebas medicolegales, la confección de una ficha legal y la protección de pruebas para la policía judicial.
El especialista en ginecología puede ser inestimable para el médico forense, en cuanto le precise el examen y tratamiento inmediato de posibles lesiones físicas, la valoración de embarazo, ETS y toma de muestras del aparato genital.
El informe ginecológico se limitará a consignar «sospecha de agresión sexualrafías para el forense y juez, nombres de testigos en historia, exploración y entrega de muestras. oacute;logo debe informar por escrito con copia archivada.
El informe ginecológico contendrá: declaraciones de la paciente, observaciones del médico, procedimientos efectuados, conformidad escrita para entregar a las autoridades los resultados de muestras e historia clínica, persona a quien se entregan muestras, ropas o fotog
