Nuevas poblaciones con riesgo cardiovascular aumentado: enfermedad cardiovascular en las enfermedades dermatológicas

Resumen

La implicación de un mayor riesgo cardiovascular en algunas enfermedades dermatológicas ha sido evidenciada en las últimas décadas. Enfermedades como la psoriasis y el lupus eritematoso sistémico se encuentran actualmente incluidas en las guías de prevención de la enfermedad cardiovascular. Otras enfermedades como la alopecia androgénica, el síndrome del ovario poliquístico, la hidrosadenitis supurativa o el liquen plano disponen de numerosos estudios que apuntan a un mayor riesgo en estos pacientes, aunque todavía no han sido incluidas en estas guías. En el presente artículo se realiza una revisión de las evidencias que avalan esta asociación, con el objeto de advertir al clínico sobre la necesidad de un mayor control de los factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes.

Abstract

The increased cardiovascular risk in some dermatological diseases has been demonstrated in recent decades. Diseases such as psoriasis and systemic lupus erythematosus are currently included in the guidelines for prevention of cardiovascular disease. Other diseases such as androgenic alopecia, polycystic ovary syndrome, hidradenitis suppurativa or lichen planus have numerous studies that point to an increased risk, however, they have not been included in these guidelines. In this article we review the evidence supporting this association, in order to alert the clinician to the need for greater control in cardiovascular risk factors in these patients.

Introducción

En los últimos años la implicación de diversas enfermedades dermatológicas en la presencia de un mayor riesgo cardiovascular (RCV) y su asociación con el síndrome metabólico (SM) (tabla 1) han centrado el interés de numerosos estudios. La posible relación de enfermedades como la psoriasis, el lupus eritematoso sistémico (LES), la alopecia androgénica (AA), el síndrome del ovario poliquístico (SOP), la hidrosadenitis supurativa (HS), el liquen plano (LP), la dermatitis atópica (DA) o la urticaria crónica (UC) ha sido ampliamente estudiada (tabla 2). La psoriasis y el LES ya se encuentran incluidos como factores de riesgo independientes en la última revisión de la Guía Europea para la prevención de la enfermedad cardiovascular propuesta por la European Society of Cardiology y la European Atherosclerosis Society¹. Por otro lado, la utilización de fármacos sistémicos que modifican los parámetros implicados en el SM hace necesario un control cardiovascular más estricto en estos pacientes.

Tabla 1.

Criterios diagnósticos del síndrome metabólico¹³²

Parámetros	♂	♀
Perímetro de cintura	≥ 102 cm	≥ 88 cm
TG	≥150 mg/dl
HDL	≤40 mg/dl	≤ 50 mg/dl
HTA	≥ 130 mmHg sistólica o ≥ 85 mmHg diastólica
Glucemia	≥ 110 mg/dl

HDL: lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; TG: triglicéridos.

Tabla 2.

Enfermedades dermatológicas con riesgo cardiovascular

	Grado de recomendación	Alteraciones
Incluidas en guías RCV
Psoriasis	A	SM, DM, HTA, IAM
Lupus eritematoso sistémico	A	SM, ateromatosis carotídea, ECV, mortalidad CV, resistencia a la insulina, HTA, ↑TG y VLDL, disfunción endotelial, ↑marcadores proinflamatorios
No incluidas en guías RCV
Alopecia androgénica	A	SM, enfermedad coronaria, ateromatosis carotídea, hiperinsulinemia, ↑resistencia insulina, ↑rigidez vascular, ↑CT, ↑TG, ↑PAS y PAD
Síndrome del ovario poliquístico	A	SM, DM, HTA, AE subclínica, hiperinsulinemia, ↑resistencia insulina, dislipidemia, ↑marcadores proinflamatorios
Hidrosadenitis supurativa	B	SM, obesidad, intolerancia glucosa, ↑TG
Liquen plano	B (dislipidemia)	↑TG, ↑CT, ↑LDL, ↓HDL, ↑PCR, ↑VSG, ↑fibrinógeno y homocisteína
Dermatitis atópica	D	DM, ↑CT, ↑LDL
Urticaria crónica	C	SM

AE: arteriosclerosis; CT: colesterol total; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; ECV: episodios cardiovasculares; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; LDL: lipoproteínas de baja densidad; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR: proteína C reactiva; RCV: riesgo cardiovascular; TG: triglicéridos; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Clasificación según los grados de recomendación basados en niveles de evidencia de Sackett¹³³. Alteraciones descritas en las distintas patologías.

Enfermedades dermatológicas y riesgo cardiovascular

Existen numerosas alteraciones cutáneas asociadas a la obesidad o la diabetes mellitus (DM) que se consideran secundarias a estas patologías. La xerosis cutánea, los fibromas péndulos y acrocordones, las estrías de distensión, la pseudoacantosis nigricans o el intertrigo son claros ejemplos de ello. Mención aparte merecen ciertas enfermedades dermatológicas a las que se ha atribuido un RCV inherente a la propia enfermedad.

Psoriasis

La creciente evidencia epidemiológica de que la psoriasis moderada-grave constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad y muerte cardiovascular, especialmente en pacientes jóvenes², ha motivado su inclusión en recientes guías de prevención cardiovascular¹.

La psoriasis (fig. 1) se asocia con diversos estados proinflamatorios crónicos como el SM, la DM, la hipertensión arterial (HTA) o el infarto de miocardio³. Además, otros factores de RCV independientes, como el tabaquismo o el consumo elevado de alcohol, son también más frecuentes en estos pacientes^4,5.

Figura 1.

Psoriasis. Paciente con psoriasis en placas, obesidad centroabdominal, diabetes e hipertensión.

Los pacientes con psoriasis presentan niveles elevados en sangre y piel de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y citoquinas T-helper (Th)-1 y Th-17. Estas citoquinas a su vez favorecen la resistencia a la insulina y son mediadores en la angiogénesis, adipogénesis y metabolismo lipídico. Las hormonas y las citoquinas producidas en condiciones de obesidad, diabetes o arteriosclerosis proporcionan también un ambiente proinflamatorio que favorece el desarrollo y la gravedad de la psoriasis⁵.

Se ha evidenciado que el adecuado control y tratamiento de la psoriasis moderada-grave puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular². El empleo de metotrexato y fármacos anti-TNF-α ha mostrado una disminución en el número de episodios cardiovasculares⁶. Otros tratamientos, como el acitretino o la ciclosporina, pueden empeorar el perfil lipídico, la HTA o la resistencia a la insulina^6,7, aunque no se hayan asociado a un mayor RCV global.

Lupus y síndrome antifosfolípido

El LES y el síndrome antifosfolípido son patologías dermatológicas con una relación claramente establecida con un mayor RCV y presentes en las guías de prevención de enfermedad cardiovascular¹. Dado que han sido tratadas en publicaciones recientes de esta revista, no nos extenderemos mucho en este punto, pero es importante recordar su asociación con un riesgo de enfermedad cardiovascular entre 7,5-17 veces superior al de la población general (incluso ajustándolo por los factores de riesgo Framingham)⁸.

El LES se caracteriza por una elevación de los marcadores inflamatorios sistémicos, mayor riesgo de rigidez arterial y disfunción endotelial, arteriosclerosis carotídea, SM, HTA^9-20 y el llamado patrón lipídico del lupus, que se caracteriza por elevados niveles de VLDL y triglicéridos con niveles normales o bajos de HDL y LDL²¹. El RCV se ha mostrado mayor cuando se presenta la asociación de lupus eritematoso con síndrome antifosfolípido²².

Alopecia androgénica

La AA se considera un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria (OR = 1,22; IC 95%: 1,07-1,39), ateromatosis carotídea (OR = 5,5; IC 95%: 1,4-21,9), hiperinsulinemia (OR = 1,97; IC 95%: 1,20-3,21), resistencia a la insulina (OR = 4,88; IC 95%: 2,05-11,64) y SM (OR = 4,49; IC 95%: 2,36-8,53)^23,24. Además, los individuos con AA tienen mayor rigidez vascular (medida mediante el cardio-ankle vascular index [CAVI])²⁵, niveles más elevados de colesterol sérico (OR = 1,60; IC 95%: 1,17-2,21), triglicéridos (OR = 2,07; IC 95%: 1,32-3,25), presiones sistólicas (OR = 1,73; IC 95%: 1,29-2,33) y diastólicas (OR = 1,59; IC 95%: 1,16-2,18)^23,24,26-30. Los altos niveles de aldosterona^27,31 podrían también justificar alteraciones en la presión arterial en estos pacientes.

Aunque mayoritariamente los estudios son en varones^{24,26,30,32-35}, recientemente numerosas publicaciones reflejan alteraciones similares del perfil lipídico^28,33, resistencia a la insulina³⁴, HTA e hiperaldosteronismo^27,31, factores proinflamatorios²⁷ y SM²⁷ en mujeres con AA, asociando mayor riesgo de enfermedad coronaria^36,37. El riesgo parece además mayor en pacientes con una mayor gravedad clínica^23,29,32 e inicio precoz de la AA^27,29.

El mecanismo etiopatogénico común aún no ha sido esclarecido. Algunos autores apuntan a la alopecia como un signo de envejecimiento prematuro²³. Dada la elevada tasa de AA en varones jóvenes y la presencia de un mayor riesgo en aquellos con inicio precoz, parece poco probable que esta sea la única causa. Otros autores apuntan a la alteración de factores (perfil lipídico, perímetro de cintura, HTA, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina) que conllevarían la formación de la placa de ateroma²⁸ y vasoconstricción, generando a su vez un déficit nutricional y miniaturización del folículo piloso³⁸. Además, el aumento de la sensibilidad vascular periférica a los andrógenos de la AA³⁹ podría afectar a los vasos coronarios, estimulando la producción de músculo liso en la pared vascular⁴⁰ y favoreciendo la ateromatosis y la HTA.

Actualmente la AA no se encuentra incluida en las guías de prevención de RCV, aunque la mayor parte de los estudios y metaanálisis recomiendan el cribado y tratamiento precoz de factores de riesgo en aquellos pacientes con AA con un grado iii o superior en la escala de gravedad de Ebling para varones o de ii-iii en la escala de Ludwig⁴¹ para mujeres.

Síndrome del ovario poliquístico

El SOP es una enfermedad muy frecuente, estimándose una prevalencia de 6-20% en la mujer en edad reproductiva^42,43. Se caracteriza por la presencia de hiperandrogenismo y anovulación crónica, que se manifiesta clínicamente como acné, hirsutismo, irregularidades menstruales e infertilidad (fig. 2). Numerosos estudios avalan su asociación con obesidad, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y mayor riesgo de SM, DM tipo 2 (DM2), arteriosclerosis subclínica, dislipidemia, HTA y elevación de marcadores inflamatorios^43-51. Los criterios diagnósticos propuestos en el Consenso de Rotterdam⁵² incluyen al menos 2 de los siguientes: a) hiperandrogenismo clínico o analítico; b) oligomenorrea o anovulación, y c) imágenes de ovario poliquístico ecográfico. Parece claro que, entre los distintos fenotipos, las pacientes con predominio del hiperandrogenismo presentan un mayor riesgo de alteraciones metabólicas^53,54.

Figura 2.

Síndrome del ovario poliquístico. Paciente con SOP que asocia acné con patrón de distribución androgénica, vello facial que depilaba con frecuencia, quistes ováricos e irregularidades menstruales.

En el SOP la hiperinsulinemia parece desempeñar un papel fundamental en el daño vascular. La disminución de la producción y liberación de óxido nítrico en las células endoteliales, sumada a la producción de agentes vasoconstrictores, aumenta la rigidez vascular y disminuye la capacidad vasodilatadora⁵⁵. Además, el efecto de la hiperinsulinemia como hipertrofiante del endotelio y del músculo liso vascular condiciona una disfunción vasculoendotelial significativa en estas pacientes⁵⁶.

Recientes consensos de la Androgen Excess y Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society estipulan un control regular mediante test de tolerancia oral a glucosa en pacientes con SOP > 40 años con antecedente de diabetes gestacional o antecedente familiar de DM2, sin estar indicado realizar controles de insulina sérica^57,58. En estas pacientes el tratamiento activo con metformina ha mostrado mejorar la sensibilidad hepática y de tejidos periféricos a la insulina, efectos directos sobre la esteroidogénesis ovárica y mejoría de los marcadores aterogénicos^59,60, aunque no es un tratamiento efectivo sobre la clínica cutánea⁴². Parece fundamental la prevención primaria encaminada a modificar los hábitos y el estilo de vida^61,62, siendo un objetivo prioritario en estas pacientes para reducir el RCV, especialmente si hay un uso concomitante de anticonceptivos orales.

Hidrosadenitis supurativa

La HS, o acné inversa, es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por lesiones abscesiformes, cicatrices y trayectos fistulosos de predominio en zonas intertriginosas (fig. 3). Tanto el tabaco como la obesidad son factores de riesgo para su desarrollo y empeoramiento^63-65. Recientes estudios evidencian su asociación con un mayor riesgo de SM^66,67 (OR = 2,37; IC 95%: 1,62-3,47), hipertrigliceridemia (OR = 2,4; IC 95%: 1,6-3,6)^66,67, obesidad (OR = 3,6; IC 95%: 2,2-5,6)^66-68 e intolerancia a la glucosa (OR = 2,0; IC 95%: 1,3-2,9)^66,67, con valores ajustados por sexo y edad. La asociación con bajos niveles de HDL o HTA ha mostrado resultados variables según los estudios^66-68.

Figura 3.

Hidrosadenitis supurativa. Paciente con afectación axilar y mamaria.

A diferencia de lo que sucede con la psoriasis, el riesgo de padecer SM no se encuentra claramente asociado con la gravedad ni con la duración de la enfermedad^66,67. La prevalencia de SM parece ser también superior a la hallada en psoriasis, afectando además con frecuencia a poblaciones más jóvenes⁶⁶.

La etiopatogenia de esta relación no solo se basa en el estado proinflamatorio, sino que parece haber alteraciones inmunes específicas comunes. La HS se caracteriza por una expresión anómala de péptidos antimicrobianos, deficiencia de IL-20 e IL-22 y niveles elevados de IL-10^69-71. Al igual que en la psoriasis, se ha demostrado la presencia de altos niveles de IL-12 e IL-23 debido a una inflamación mediada por células Th-1 y Th-17⁷². La respuesta de la enfermedad a tratamientos como los anti-TNF-α y anti-IL-12/23 confirmaría dicha asociación^73-76. Estas anomalías inmunológicas han sido implicadas además en la alteración del metabolismo lipídico, la resistencia a la insulina y la adipogénesis⁷⁷; de hecho, el uso de la metformina ha mostrado utilidad en el tratamiento de la HS⁷⁸. En una publicación reciente se muestra una disminución significativa de las células progenitoras endoteliales circulantes⁷⁹ en pacientes con HS, reduciendo la capacidad de reparación endotelial y contribuyendo así a la disfunción del endotelio vascular. Queda por dilucidar en nuevos estudios si la HS es la causa o la propia consecuencia del SM, aunque parece clara la necesidad de control de factores de riesgo en estos pacientes.

Liquen plano

El LP es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que puede afectar a la piel, el folículo piloso, la uña y la mucosa oral o genital (fig. 4). Existen numerosas variantes clínicas, entre ellas la erosiva, las reacciones liquenoides a fármacos y la reacción liquenoide injerto contra huésped.

Figura 4.

Liquen plano. Pápulas poligonales localizadas en el tobillo derecho de coloración marrón parda con estrías en superficie correspondientes a un liquen plano hipertrófico.

Recientes estudios de casos y controles, incluyendo uno con 4.333 pacientes⁸⁰, muestran la presencia de un mayor riesgo de siendo entre 1,21-3,03 veces superior según los estudios^80-82. Las alteraciones asociadas con más frecuencia son hipertrigliceridemia, colesterol total y colesterol LDL elevados, con bajos niveles de colesterol HDL⁸¹. Estos hallazgos son similares a los objetivados en el LP oral^83,84. Es frecuente también la elevación de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), la velocidad de sedimentación globular (VSG), el fibrinógeno y la homocisteína^82,85. Aunque estudios previos mostraron una posible asociación del LP y LP oral con diabetes^86,87, publicaciones más recientes no encuentran una relación estadísticamente significativa⁸². Su asociación con el SM es también controvertida, variando los resultados según los estudios^82,85. No se ha establecido relación significativa con la HTA, la obesidad centroabdominal y los episodios cardiovasculares⁸².

Es importante tener en cuenta en la lectura crítica de estos estudios la distinción entre LP y erupción liquenoide. Las erupciones liquenoides pueden producirse por algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la, la HTA y la hiperuricemia (p. ej., alopurinol, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, diuréticos, betabloqueantes, estatinas…). También algunos fármacos utilizados en el tratamiento del LP (p. ej., corticosteroides, metotrexato, ácido retinoico) pueden producir alteraciones metabólicas. Son pocos los estudios que excluyen o analizan de forma separada a estos pacientes^81-84.

La etiopatogenia de las alteraciones metabólicas no se encuentra aún establecida, lo cual es lógico teniendo en cuenta que la propia etiopatogenia del liquen es aún parcialmente desconocida. Algunas de las alteraciones subyacentes en esta enfermedad, como son el predominio de linfocitos Th-1, la elevación del TNF-α, y las IL-6, IL-10 e IL-4, podrían explicar parcialmente este proceso^80-82,88.

Dermatitis atópica

La DA es la enfermedad inflamatoria crónica más común en la infancia, afectando en torno al 15-20% de la población pediátrica⁸⁹. La prevalencia en la población adulta es significativamente menor (3%), aunque estos pacientes suelen presentar fenotipos más graves y resistentes a tratamientos. Se considera la manifestación más precoz de la llamada atopia o «marcha atópica», constituida por la DA, la rinitis alérgica, la alergia alimentaria y el asma alérgica. La disfunción de la barrera epidérmica y las alteraciones inmunes desempeñan un papel fundamental en esta enfermedad, donde la xerosis cutánea, el prurito y la sobreinfección de las lesiones forman la clínica cardinal.

Existe un predominio inflamatorio de eosinófilos y linfocitos Th-2 con sobreexpresión de IL-4, IL-13 y receptores de IgE⁸⁹. Además, la asociación con mutaciones en el gen de la filagrina (FLG), localizado en el cromosoma 1q21⁹⁰, ha sido ampliamente descrita, lo que explicaría la elevada frecuencia de antecedentes familiares de atopia o DA.

La DA se ha asociado con numerosas enfermedades sistémicas, como la gastroenteritis eosinofílica y enfermedades inflamatorias intestinales^91,92, la tiroiditis autoinmune⁹³ y el síndrome nefrótico idiopático⁹⁴. En un estudio en pacientes escolares la atopia se asoció a niveles séricos elevados de colesterol total y LDL⁹⁵. Otras investigaciones han relacionado la obesidad con una mayor gravedad y peor control de pacientes asmáticos⁹⁶. Se han detectado además niveles elevados de IgE en pacientes con enfermedad coronaria⁹⁷, así como tras la realización de un bypass⁹⁸ o la colocación de un stent coronario⁹⁹, sugiriendo que se trata de una reacción específica al daño coronario o miocárdico. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes atópicos no parece deberse a enfermedades cardiovasculares o metabólicas^100,101.

Más recientemente, un estudio danés ha evidenciado la asociación entre DM2 y mutaciones en FLG, indicando que dichas mutaciones serían un factor de riesgo para el desarrollo de DM2 en pacientes con bajo índice de masa corporal¹⁰². La descripción reciente en pacientes con DM2 de polimorfismos en el cromosoma 1q21-25¹⁰³ (en el mismo locus que FLG) podría explicar una alteración genética común en ambas enfermedades¹⁰⁴. Actualmente no existen estudios en humanos que asocien la DM2 con la DA, aunque la posible alteración común en FLG abre un nuevo campo de estudio.

Por el momento no queda establecida una clara asociación de alteraciones metabólicas en los pacientes con DA, si bien el uso frecuente y continuado de corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores sistémicos en estos pacientes los convierte en una población de riesgo.

Urticaria crónica

La relación de la UC con el SM ha sido recientemente planteada¹⁰⁵. Los autores hallan una prevalencia del SM en pacientes con UC del 29,8%, frente al 17,8% en el grupo control (p = 0,001), siendo mayor en aquellos pacientes con mayor gravedad y falta de control de la UC. Más estudios son necesarios en este campo para establecer una asociación, aunque el tratamiento con antihistamínicos no cardiotóxicos¹⁰⁶ debe ser considerado en estos pacientes.

Por otro lado, el síndrome de Kounis es una rara patología definida por la presencia de una reacción alérgica a fármacos o factores ambientales junto a un síndrome coronario que puede progresar a un infarto agudo de miocardio¹⁰⁷. Las reacciones alérgicas descritas son variables: urticaria, asma, alergias alimentarias o mastocitosis¹⁰¹. La etiopatogenia parece estar relacionada con el vasoespasmo o la rotura de placas de ateroma coronarias debidas a la liberación de mediadores alérgicos inflamatorios por parte de los mastocitos. La presencia de clínica coronaria en pacientes con lesiones urticariformes hace obligatorio descartar esta entidad.

Tratamientos dermatológicos y riesgo cardiovascular

Corticosteroides

La administración tópica, intralesional o sistémica es ampliamente utilizada en dermatología. La prescripción tópica, ajustando correctamente su potencia, vehículo, área de aplicación y duración de tratamiento, no suele conllevar efectos secundarios, pero en otras circunstancias puede producirse absorción sistémica. La administración mantenida de prednisona oral a dosis ≥ 7,5 mg/día se asocia con mayor tasa de mortalidad general, infarto de miocardio, ictus y fallo cardíaco¹⁰⁸. El desarrollo de síndrome de Cushing parece ser un marcador de RCV frente a pacientes tratados con dosis similares pero que no presentan esta iatrogenia (RR = 15,1; IC 95%: 11,8-18,4 vs RR = 6,4; IC 95%: 5,5-7,7)¹⁰⁹. Se han asociado además con mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular y flutter¹¹⁰. Su efecto sobre el metabolismo lipídico no está claro. Los glucocorticoides producen hiperglucemias y exacerbaciones de DM preexistentes por un mecanismo multifactorial, pero es raro que produzcan una DM de novo en pacientes con tolerancia normal a la glucosa. Sí puede presentarse, de forma transitoria o permanente, en los pacientes con antecedentes familiares de DM, DM gestacional, edad avanzada y obesidad, especialmente cuando la dosis de prednisona diaria supera los 30 mg/día¹¹¹.

Antihistamínicos

La terfenadina y la mizolastina son fármacos con mayor potencial arritmogénico. Se recomienda su uso con precaución en los pacientes con alargamiento del intervalo QT, enfermedades cardiovasculares, hipocaliemia, ancianos y en asociación con fármacos inhibidores de la isoenzima CYP3A4 (macrólidos, ketoconazol e itraconazol). La cetirizina, la desloratadina y la bilastina no presentan riesgo de interacción, siendo los de perfil cardiovascular más seguro¹⁰⁶.

Retinoides sistémicos

El acitretino ha demostrado reducir significativamente los niveles de resistina tras 3 meses de tratamiento en un estudio con 10 pacientes⁷. El aumento de los niveles séricos de triglicéridos y del colesterol depende de la dosis, pudiendo revertirse con hipolipemiantes y medidas dietéticas. Pese a ello, no se ha observado un mayor RCV tras su uso continuado en más de 1.000 pacientes con psoriasis¹¹².

La isotretinoína no ha mostrado una asociación estadísticamente significativa con un mayor riesgo de episodios cardiovasculares, cerebrovasculares o tromboembólicos en un trabajo retrospectivo de 30.496 casos¹¹³.

Metotrexato

En un estudio retrospectivo que incluía 7.615 pacientes con psoriasis y 6.707 pacientes con artritis reumatoide se demostró que su uso se asociaba a un descenso estadísticamente significativo del riesgo de episodios cardiovasculares mayores (MACE) y de arteriosclerosis (RR = 0,7; IC 95%: 0,55-0,98)¹¹⁴. Además, en una cohorte de 6.902 pacientes con psoriasis con distintas modalidades terapéuticas fue el tratamiento antiinflamatorio sistémico con menor tasa de episodios cardiovasculares tras 5 años¹¹⁵. En pacientes con artritis psoriásica el efecto protector parece ser menor¹¹⁶.

Ciclosporina

Inhibe la angiogénesis y promueve la muerte celular miocárdica⁶. Es bien conocido que su uso continuado produce un aumento de la presión arterial dependiente de la dosis. En pacientes psoriásicos, tras 2 semanas de tratamiento se observa un incremento mantenido de triglicéridos y de colesterol total⁶.

Fototerapia

Algunos estudios prospectivos con bajo tamaño muestral apoyan que la fototerapia, principalmente la terapia PUVA, puede disminuir marcadores serológicos como la PCR, IL-6, IL-17, IL-22, IL-23, TNF-α o resistina y mejorar los niveles de adiponectina^6,117,118, aunque existen trabajos con UVB-BE que muestran una ausencia de efecto en estos parámetros¹¹⁹. La irradiación UVA durante 20 min en 24 voluntarios sanos demostró un descenso de la presión arterial media por un efecto vasodilatador periférico². Aun así, los resultados son preliminares y contradictorios, por lo que se necesitan más estudios al respecto.

Anti-TNF-α

Son los fármacos que más claramente reducen el riesgo de infarto agudo de miocardio, y tras ellos, el metotrexato¹²⁰. Los anti-TNF-α han demostrado reducir significativamente los niveles séricos de PCR, VSG, VEGF y favorecen el aumento de marcadores protectores como la adiponectina¹²⁰. No existen estudios que evalúen su efecto en el riesgo de ictus, pero se ha observado una mejoría en el grosor íntima-media carotídea y braquial tras 6 meses de tratamiento en monoterapia¹¹⁸. Según un estudio retrospectivo de 121.280 pacientes con psoriasis y artritis reumatoide, el desarrollo de DM2 de nuevo inicio fue significativamente menor en los pacientes tratados con anti-TNF-α que en los tratados con metotrexato¹²¹. También parece demostrado su efecto beneficioso sobre la función de las células beta y la resistencia a la insulina. Respecto a sus efectos sobre la glucemia, los resultados son contradictorios. Se han descrito casos de hiper e hipoglucemia con estos fármacos, por lo que deben extremarse las precauciones e informarse en pacientes con DM.

Anti IL-12/IL-23 (ustekinumab)

Su papel cardioprotector (resultados disponibles a 4 años de seguimiento), a diferencia de los anti-TNF-α, está más discutido. Aunque en un metaanálisis se señalaba un aumento del riesgo de MACE en comparación con placebo (OR = 4,23; IC 95%: 1,07-16,75)¹²², la mayor parte de los estudios coinciden en que parecen no influir en el desarrollo de MACE^123-126. Serán necesarios estudios posteriores para dilucidar este punto.

Anti IL-17A (secukinumab)

En un análisis agrupado de seguridad que incluía 2.700 pacientes tratados con secukinumab se objetivó una tasa de incidencia de MACE comparable a las del placebo y etanercept a las 52 semanas de tratamiento. Del mismo modo, el metaanálisis de MACE a través de los estudios fase ii y iii no mostró diferencia en el riesgo^127,128.

Otros fármacos de reciente introducción en dermatología

La pioglitazona ha sido estudiada en pacientes con psoriasis. Su uso diario (30 mg) durante 10 semanas apreció una mejoría clínica no significativa de la psoriasis frente a placebo, con mejoría del SM¹²⁹. Administrada durante periodos más largos podría tener un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico y los niveles de insulina.

La metformina es un coadyuvante en varones con psoriasis con alto índice de masa corporal y SM que reciben tratamiento con metotrexato¹³⁰. Presenta un efecto antiinflamatorio añadido y reduce la hepatotoxicidad relacionada con el metotrexato.

La simvastatina, a dosis de 40 mg/día como coadyuvante al tratamiento estándar de úlceras venosas, consigue una mayor y más rápida tasa de curaciones comparada con placebo. Esto podría explicarse por su efecto favorable sobre la epitelización, unido a una inhibición de los linfocitos Th-1¹³¹.

Conclusiones

Existen numerosas enfermedades dermatológicas que se asocian a un aumento del RCV. La psoriasis y el lupus sistémico se consideran actualmente factores de riesgo independientes y se encuentran incluidos en las guías. Otras enfermedades, como la AA, el SOP y la HS, han mostrado evidencia suficiente como para plantear su futura inclusión. El control del perfil lipídico en pacientes con LP parece justificado, aunque tanto para esta patología como para otras, como la DA y la UC, son necesarios más estudios para establecer claras directrices.

Debemos tener en cuenta que el tratamiento sistémico de estas enfermedades incluye fármacos con repercusión en los factores de riesgo. La ciclosporina, los retinoides orales, los antihistamínicos y los corticosteroides empeoran distintos parámetros de RCV. Los fármacos anti-TNF-α y el metotrexato parecen tener un efecto cardioprotector, mientras que en los anti-IL12/23 y anti-IL17 no parece demostrado. Recientes fármacos de uso habitual en el SM, como la metformina, la pioglitazona o la simvastatina, se han mostrado de utilidad en el tratamiento de enfermedades dermatológicas.

El conocimiento por parte del clínico de estas asociaciones es fundamental para realizar una correcta detección y un tratamiento precoz de los pacientes de riesgo.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran la ausencia de potenciales conflictos de intereses.